爱华网现实告诉我们，抛开实际花费不谈，国内许多人确实主观感觉看病贵，这个心理现象是真实存在的。至于社会在医疗卫生上的总花费，也是存在上涨的（学术一点可以参考《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》 和国家每年的卫生统计年鉴）。这些现象是有真实成因的。如果我们抱有充分的同情心的话，就应该知道，不能拿自己的心理体验去代替别人的心理体验。哪怕大部分人都觉得看病不贵，个别人依然叫苦不迭，我们也应该倾听少数人的声音，看看能不能试着帮他们做什么，虽然可能也做不了什么。
不过一些收入较高、健康习惯较好、居住于大城市、医保覆盖水平高、会合理就医、从来不碰莆田系的人，在报销比例有所提高的情况下，不会发现就诊的成本有太明显的升高，这当然再好不过。
我们什么情况下评价一个东西贵，参照物是什么？而且全国各地上的人都能看到本文，各地的医疗系统和经济政治状况差异又很大，所以不同层面可以想的解释实在是太多了。如果简单随便有重复有遗漏地举一些可能性的话，有以下一些解释角度。
1.我们对这个产品或服务的估价（或者效用的估计）远低于这个东西的售价。
2.虽然这个东西很好用，但是它的售价远大于我们的财富总量。社会财富分配不公，穷人买不起。
3.特殊的消费情境：计划外的额外支出、花钱买罪受、修理东西止损，心理层面很容易觉得贵。
4.医疗费用的分摊和卫生系统筹资中存在问题，保险覆盖率低，报销比例低。
5.不恰当的消费习惯乃至生活习惯造成大量的浪费和疾病风险，占用了本来用于正规医疗的经费。
6.需求增加，供给跟不上，存在涨价的机制，服务也确实涨价了，和消费者以前的观念发生冲突。
0.国外看病贵吗？
国内外的医疗价格是很难直接比较的。从居民消费的情况来看，也许他们看病贵，但他们房子便宜，预防保健条件好，环境优美食品安全，人们文化程度高，对医疗期望没那么高，医患关系和谐，总的生活体验可能很好。即便看病贵，可能对他们并不是个那么严重的问题。
1.我们低估了目前医疗服务的真实价值
觉得东西贵，常见的一种可能是我们本身信息不足，并不识货。
现代医疗机构是工业化、信息化社会产物，医院的服务能力，不只取决于医疗人员的人力资本，还取决于医院用到的药物、器械和其他相关技术产品。现代化的生活方式和医疗技术共同提高了医疗水平和人们的健康状况，没有它们，很多疾病就很难得到有效诊断和治疗。然而这些技术产品生产成本是极其高昂的。我们面向大众推广的医疗技术产品，很多都是全世界最顶级的科技成果，凝聚着多个行业成千上万优秀人才的智慧。比如使用各种新式的检查仪器，可能是许多普通人一辈子里最接近世界科技前沿的机会了。一台一间屋子即可容纳的核磁机，价钱可以比得上北京任何黄金地段的住宅。一种新药，研发检验审核上市过程中的投入，都是以十亿美元为单位计算的。这并不是专利壁垒和厂家黑心的结果，而是技术进步的必要成本。医疗卫生服务是相对容易容易跟随国际前沿的，政治因素影响小。国外有的东西，国内只要审批通过，就能用到，比如达芬奇机器人。中国如果想直接买一艘美国航母，是不可能的。但是想买全球最新的HPV疫苗（这是目前全人类医学的顶级成果），药企通常是不会拦着不卖给你的。因此，即便是国内外医疗水平仍有一定差距，有些前沿技术无法使用，但国内顶级医院的水平最起码和全球顶级医院在同一数量级。没有技术投入，人们的健康就没法提高，而且投入的边际产出递减，精准医学很花钱，医学在技术进步的同时，可能牺牲一部分费用控制。
我们在医院中用到的很多产品，并不是医院土产的小玩意，而是经过社会分工协作大量流通环节最终运到医院来的，产业链的任何一个环节的价格波动，都会影响医院提供服务的最终价格。石油价格、粮食价格……诸如此类，都会影响医疗产品的价格。一旦再加上管理上的疏漏和滞后，价格就更高了。
除此之外，当然不能避而不谈的是人力成本。中国曾经是一个劳动力大国，有大量的中等文化程度的劳动力。像过去一样雇一个赤脚医生自然花不了太多钱，但是现在医生中高学历人群越来越多（虽然中国医生中有本科以上学历的仍然只有三分之一，而且多数集中在大城市），培养周期越来越长。人力成本按理说也该涨价了。此外，现在老龄化时代到来了，劳动力数量并不一定有以前多，而原来的劳动者们年龄大了，也到了养老的时候，医疗相关的护理方面的人力成本上涨了。
然而，我国提供医疗服务的标杆：公立医院，尤其是大型三甲公立医院，它提供的各类服务价格是受到管制的。除此之外，院内的收入分配也是有问题的。青年医生继规培之后又来了个专培，这得培养到猴年马月。培训期间收入不高，租房吃饭之后所剩无几。而医生们要成家立业买房子，真实的花销又很大，收支存在一个缺口。高职称医生们同样有麻烦的情况要面对，多年来人力操作费用增长是低于物价上涨水平的。专家号除了特需号之外，普通号的价格比一顿外卖或者一次理发还低，包括手术操作的价格也远低于器械药品的总和，这本身是算不上贵的。
我们很多时候是用过去对物价的观念考察新的服务价格，觉得它很贵罢了。我们的物价、我们的收入、我们的GDP都是在增长的，医疗服务存在一定的票面价格上涨非常正常，问题在于增长幅度是不是符合我们预期。从理论上讲，一个正常合理的医疗市场中，许多高端医疗服务的正常价格应该比现在还高才对。一个发达国家的医生收入应该比工程师高，一个护士的收入应该比教师高，这是西方国家的普遍情况。
对医疗技术，人们也有许多不理解之处。比如医院开出的辅助检查，人们常常觉得这些东西纯属浪费钱。但是对三甲医院，这个问题可能没那么严重，因为看病的人太多，该做检查的人都可能排不上队，医院的机器都在饱和运转，其实是没必要让不必检查的人过度检查的。这对医院的收入并无帮助。医院越大，患者越多，水平越高，过度检查的激励越小。
而对于大型医院，由于疑难杂症见得多了，小症状大病的情况并不罕见，所以医生倾向于不放过任何可能存在危险的患者，都会积极检查，这是符合医疗规范的。典型例子就是，胸痛绝大部分都要查胸片心电图，因为说不准就是心梗，哪怕是年轻人。胃不舒服总是不好都要查胃镜，因为弄不好就是个早期胃癌。医生在不借助检查的情况下，可能凭病史查体猜出许多常见病，但是万一漏了一个没看出来怎么办？司法风险怎么办？医疗事故怎么办？这不只损害医生的利益，这也直接危害患者的生命安全。所以按理说，小医院对不严重的患者可以不开检查凭临床经验诊断一些疾病，但是作为医疗系统最后防线的大医院是不能这样运作的，需要进一步鉴别诊断和找证据确认诊断避免误诊。人们对此往往不理解。
至于药品，虽然患者常常不按疗程服药，医生开的药也常常剩下。但是对于许多病种，医生不能不按疗程开足药，除了医学诊疗常规原因之外，医生还无法预知患者的依从性如何，而开药一旦开少了，患者可能要反复跑医院，这也会增加就医成本，对患者自己也不利。医学是个有不确定性的学科，只要是符合诊疗规定，开药剩下一点没吃完也很正常。而患者往往期望医生开的药不多不少，这可很难实现。比如儿童发热的退烧药，是有最大限量的，但是低于限量之下，给药次数是医生和家长酌情处理的，本来就没有一刀切的剂量，这怎么可能不多不少开到正好呢？
2.多数居民收入增长缓慢
经济增长模式方面。众所周知，中国是个发展中国家，贫困人口绝对数量和相对比例依然很多。比如这些近期的资料：
【中国究竟有多少贫穷人口？官方并没有公开完整的统计数据。民政部公开的数据显示，截止2011年9月，中国城市低保对象2282.4万人，农村低保对象5237.2万人，农村五保对象553.2万人，国家优抚对象623.3万人。这四类国家保障对象将近9000万人，加之1000多万的城镇失业者，低收入群体已接近上亿人，占全国人口近8%，这是民政部官方的统计数据。】
【根据统计局数字显示，中国还有7017万贫困人口，距离2020年全面建成小康社会只有不到六年的时间，意味着需要用不到六年的时间解决7000多万贫困人口的问题】
【李克强：中国有近2亿贫困人口 是发展中国家】
不论标准高低，中国的贫困人口数量总是极为庞大的。在大城市居住的人，最低工资高，但是在生活环境里的购买力并不强，其实也不是富裕人口。如果是要买进口医疗设备，即便是中等收入者的钱，换算成美元也没多少了。
此外，在经济增长模式问题上，虽然中国之前GDP高速增长，但是主要的模式是投资拉动增长，消费拉动增长的比例不高，居民收入增长速度赶不上经济增长速度。相当于政府替人民把钱花了。这个方法用于搞基础设施建设修铁路盖大楼是非常好的，不过确实会牺牲一部分居民可支配收入。即便如此，在投资领域，政府财政在医疗方面投入依然可谓不足。除了用于提高医疗保险覆盖率（给新农合投了很多钱）、给基层医院大量拨款之外，对大型医院的直接投资是极少的。大型三甲医院里医生收入里，固定工资比例依然极低，主要靠医院自己的绩效工资。效益不好的小医院的医生们才靠财政发工资谋生。
分配结构方面，中国近年来基尼系数一直在增长，贫富差距在加大。财产的基尼系数已经到了0.7，要不是社会彼此分割，小圈子里没那么大的收入差距，早就不稳定得离谱了。
【《中国民生发展报告2015》显示，中国目前的收入和财产不平等状况正在日趋严重。近30年来，中国居民收入基尼系数从80年代初的0.3左右上升到现在的0.45以上。而据CFPS2012资料估算，2012年，全国居民收入基尼系数约为0.49，大大超出0.4的警戒线。财产不平等的程度更加严重。估算结果显示，中国家庭财产基尼系数从1995年的0.45扩大到2012年的0.73。顶端1%的家庭占有全国约三分之一的财产，底端25%的家庭拥有的财产总量仅在1%左右。】
因为看病并不是每天都要做的事，很多时候我们就是拿存款储蓄看病，所以用财产基尼系数比收入基尼系数更直观。虽然工资差距没那么大，但是万一生大病，富人可以卖一套房子看病，穷人没得卖，这时财产的基尼系数表现就很明显了。有人说，其他发达国家财产基尼系数也很高，然而我们一旦比较下各国的医保的覆盖水平和报销比例，就发现中国和发达国家的距离了。
我们说，阶层固化、阶层上升渠道减少，是目前国内真实存在的问题（当然按皮凯蒂的说法，这可能是全球普遍存在的问题）。中国有一批用正义或不正义手段先富起来的人，但是多数人还是没多少财产的。低收入者希望自己成为中产，然而我们看到，中国的中产都不一定很有钱。像天津港爆炸那样，许多所谓中产只不过有一套大房子而已，只要自己的房子被炸掉，就又变得几乎一贫如洗了。大部分人的财产并算不多，而现代高技术的医疗服务本身又很贵，还得考虑汇率和关税问题，看病贵的问题就更严重了。
更悲剧的是，穷人更容易生病，这是社会医学的铁律。因为生活条件不好，健康保护不到位，文化程度也往往不高，越穷越生病。由于延误检查能拖就拖、居住地医疗资源不丰富、医疗服务水平不够高，可能还会把小病变成大病。因病致贫，因病返贫，恶性循环，这个漩涡吞噬了许多人。不用说一个专家特需号几百块钱，他们十几块钱的号都付不起，因为他们可能一年都挣不到10000元，更不用说上哪拿钱复查了。
医疗卫生本身是调节社会财富再分配的一种手段。比较合理的模式是富人多交钱，穷人少交钱，调节贫富差距。有富人表示不服，但是我们有两个辩护：第一是政治不正确的价值问题的辩护。富人的健康，交换价值比穷人大，绑架一个富人可以索要很多赎金，绑架穷人则不能。第二是目的层面的辩护。不从富人那里多收钱，我们上哪拿钱给穷人垫付医疗费？穷人看不起病会不会造反？
一旦贫富差距大，而且富人有高级保险多报销，穷人用低级保险少报销，穷人本身又多病，这样贫富差距就会越来越大，吃枣药丸。比如目前新农合就比城镇职工医疗保险和公费医疗报销比例低，但是农村人口本身健康水平是明显低于城市居民的，不论是预期寿命、还是孕产妇和新生儿的健康程度，数据都很明显（当然他们期望也不高，自己有病硬扛着，可能短期内未必需求很大）。此外还有一部分人，享有高干病房，和超高报销比例的医保，占用的大量的经费。这种局面越来越呈现出不合理之处，所以目前国内才要搞三保合一，统一三种保险。
至于其他方法，包括让穷人脱贫致富，或者逼急了还要打土豪分田地，是解决这个问题的一些可能方法，涉及到学术理论和意识形态的冲突。经济增长、脱贫致富、经济转型、产业升级，由发展中国家变成发达国家，本来就都是经济学里的热点问题。世界上有那么多贫困人口，他们并不都是因为自己不努力才陷入贫穷的。人为什么贫穷，人如何变得富有，穷人为什么努力工作却依然很穷，为什么慈善捐款不能帮助穷人脱贫致富？这些问题本来就是很难解决的。这些问题不解决，贫困人口的看病贵又如何解决呢？
3.医疗消费行为的特殊心理
这里可能涉及许多行为经济学问题，值得研究。医疗市场的各种特殊性毋庸置疑是存在的。
医疗消费和花钱看电影吃大餐享乐不同，人不出去度假最多只会无聊，但是不去看病很可能就看不到明天的太阳了。看病是刚性需求，而且是一种修理行为，不是锦上添花的享乐消费，而是及时止损。更可怕的是，如果不及早消费，病情恶化后果更惨。不消费的话，人的财富也不会停止减少，而是会自动缩减，表现为健康的进一步损失和耽误工作。很多人面对这种灾难的考验左右为难，看病时犹豫不决，就诊后开始嫌贵。还有些人看病时花钱毫不犹豫，但是之后就会反悔。
很多疾病是突发事件，猝不及防。对这种飞来横祸和无妄之灾，人们在上面多花一分钱都会心疼。但是事实上，从统计意义上讲，人有旦夕祸福，人群里总有些倒霉的人，所以花钱买保险其实是应该的。但是，由于一些疾病是不可预测的，许多人在健康时心存侥幸，在心理上很难进行明智的跨期决策，提前做好抗风险的准备，所以并不乐意在没病的时候买额外的医疗保险。
医疗过程存在诱导需求，很多时候治疗方案的选择上，患者没有多少发言权，推荐的治疗方案可能只有一种，患者没法挑一个便宜的。不论贫富，人都是要死的，不论穷人还是富人，很多时候有效的首选治疗方法仅有一种。由于选择权被剥夺，患者自然也会觉得贵。医疗的直接控费的责任主要在医生，然而医生可能也没得选。因为医学的治疗规范主要考虑的首先是治病，有些时候治疗成本很高，但是医学规范仍然会建议治疗。比如骨髓移植，是治疗许多血液病的唯一的首选方法，其他替代方法都没有这个有效，患者不选就没办法治了。这样一来，患者就感觉自己被强迫消费了，也会觉得贵。
此外，一人生病，全家折腾，健康问题有外部性。一个人得病，全家都要紧张焦虑，在应激的心理状态下花钱，人们感觉也不好受。由于心理脆弱，感觉自己处于弱势地位，在陌生的医院环境里，把信任叫付给不熟悉的专业人士，这时会对消费金额异常敏感，甚至生怕被骗。这和平时的一般消费是不一样的。医生有时候在患者眼里的身份就变成了收人钱财替人消灾的人。稍有不慎就成了趁人之危、落井下石、趁火打劫。病人不好当，医生也难当。
费用比较的一个很大的问题在于参照点的选择，如果我们参照过去20年前的标准，或者沿用计划经济时代的观念，很容易觉得现在的医疗贵，却没有考虑到现在医疗技术的进步（上呼吸道感染依然是自限性疾病，但是我们有更多的办法筛查那些看起来很像感冒症状的其他疾病了）。
媒体渲染与人云亦云，可能让问题扩大化。很多人不存在看病贵的问题，但是人毕竟都喜欢贪便宜，巴不得看病有人赔付能倒贴钱。对看病贵观念的反复强调，除了会引起神经过敏，还会引起概念误用。我们还可以用看病贵的说法去代指很多现象，比如把医疗领域行贿受贿这些问题直接和看病挂钩。一传十十传百，影响了人们对医疗费用的预期。一些人在自己看病不贵的情况下也要跟着附议两句，希望跟着占便宜，可能会夸大问题的严重性。
医疗产业最典型的特点是各种层面的信息不对称，所以医患之间信任很重要。患者很多时候没法鉴定医生是否靠谱。这个信息不对称在其他许多产业也可以通过竞争和管制消除，但是国内目前的情况下，医疗领域纠正这个缺陷有点困难。于是，人们想的办法就是涌向大的设备先进人员学历高的大型医院（令人欣慰的是，虽然这些医院也不一定就多么可靠，总得来说还算不负众望。改革开放后经营良好成长起的一批三甲医院也有许多可圈可点之处，是现在中国医疗系统的主要支柱）。然而大型三甲医院未必觉得忙得喘不上气是件坏事，因为这些医院也是自负盈亏的，把下级医院的患者直接吸引到上级医院，说不定还能增加自己的经营额，直到医疗设备充分利用，达到饱和为止。
由于大医院的价格总是高于基层医院，而且即便是价格管制，也比下级医院涨价快，所以可能出现看病贵的问题。此外，由于大量的患者向上级医院集中，排队时间也会延长，万一再遇上医疗行业高级资源稀缺的问题，就会同时出现看病又贵又难的问题。相比之下，全科医学和基层医疗投入不足，人们很难获得全方位的全科医学初步诊治，没有健康的守门人能给人初步的指导，分级转诊制度也形同虚设，所以人们需要在大医院花费很多成本辗转于各个科室之间，自己找该去的科室，造成金钱和时间的浪费。当然，精神医学不受重视，心理疾病没有引起人们的重视，被当成躯体疾病反复检查，也会增加浪费。
4.国内医疗费用的分摊和卫生筹资问题
医疗系统运转是需要钱的。财政收入、社会保险、集体经济和个人消费都可以给医疗系统提供一些经济支持。比如有的全民免费医疗的国家，主要靠税收财政收入支持医疗系统，医生工资都是来自财政收入，而不是直接从找他看病的患者手里要的。这样医生就没兴趣过度医疗了，但是似乎也可能懒得加班了。当然，不仅是医院要钱，疾控中心、药厂、医院管理机构、医学院、检验检疫机构等等等等，也是要钱的。必须有人掏这部分钱。
自改革开放后，长期以来，国内的医疗费用主要都是患者自己掏，社保、单位、商业保险付费占比不高。伴随这一现象的，还有许多经济的变革，比如打破铁饭碗、企业办社会的附属医院关闭、三级转诊体系的瓦解、家庭联产承包责任制确立，分田单干，大家都单打独斗。城市里企业附属医院不好使了，单位不顶事，员工甚至下岗了。农村合作医疗干脆没了，农村医生看病不能顶工分，也不干了。当然，国家对医疗机构拨款也减少了，医生的工资要自己挣，国家拨款不够发工资。国家说，挂号费不能涨，可以用药品加成抽头，医院自己养活自己。这就是以药养医。
市场经济后，人们对单位和集体的依附减小，各种问题都要自己扛着。有钱看病，没钱也借不到钱，要么犯罪，要么乞讨，要么等死。这是市场竞争的残酷。这个社会转型过程有个好处是，患者有钱就可以随便挑好医院。缺点是，好医生都集中在好医院，水平低的医院没人去了，连自我提升的机会都没有了。通货膨胀，大型医院的医疗总费用也水涨船高。在农村，居民长期以来主要靠亲戚朋友互相借钱抗风险，不然就只能等死，实在不行就找巫医看病。这种现象近些年来才有所改善，国家开始重视社会保险，推广全民医保。虽然很多人的医保报销比例不算很高，无法令很多人人满意，但是好歹终于有一定的覆盖率了，聊胜于无。
至于商业保险，国人的使用率总体来看不算很高。商业保险并不是万能的。它的优点是个人选择空间大，缺点是参保人数少，保险池小，抗风险能力不够强，保费高，而且保险公司会筛选病投保人，真正生病的人常常没法买到保险，得不到保护。美国就是在这个问题上很吃亏。
5.消费习惯、生活习惯和健康观念问题
每个人对自己的健康是负有责任的，正如医疗行业自己有问题，不能把自己撇干净一样，普通人自己也没法推卸掉自己对自己健康的责任。
许多人平日花钱如流水，有钱就买手机买包包，然而却不愿有一些基本的抗风险的存款，也不愿买保险。这种人不用说突然生病，估计有个小事突然急用几千块钱都拿不出来，就不要埋怨看病贵了。储蓄率高，消费就难以拉动经济增长。但它的优点是，人们抗风险能力总比花得一分不剩要好。另外，银行贷款利率低了，借出钱来投资比较容易。这不一定是坏事。
至于生活习惯和健康观念问题，就无力吐槽了。许多人健康观念淡薄，健康知识极度缺乏，健康习惯极差，自己恶习难改，终日作死，终于不作不死。实在是让人爱莫能助。
一个典型例子是中国近几年的吸烟率，不降反升，年轻人以吸烟为时尚，这些人老了统统都可能变成COPD患者，过着生活质量不高的晚年。
抽烟喝酒肥胖，是慢性病患者的三宗罪。每次我在心血管病房看到抽烟喝酒肥胖的病人，就非常困扰，因为他们长期健康习惯不良，身体的损害已经积累到相当程度，很难逆转，只能延缓疾病进展了，可谓是折寿。而且他们的习惯常常改不了，出院后又开始沉醉于声色犬马之中，过着灯红酒绿纸醉金迷的生活。糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑血管病、高尿酸血症之类的问题，都会找上门来，增加他们的花销。也许哪一天他们幡然醒悟，就会悔不当初。
还有许多荒唐可笑的行为，比如看电视报纸广告，大价钱给自己买保健品，却不肯改善健康习惯，给自己买保险。或者选择补充和替代医学作为自己的医疗手段，相信那些骗人的巫医，延误正规治疗，这自然会造成许多医疗浪费，损害健康和财产。
由于健康具有外部性，自己生病花钱多，也会间接影响其他人的财富和生活质量。此外，个人花销和社会总开支是紧密联系的，在社保充分覆盖的情况下，全社会医疗支出增长，别人看病花钱多了，自己能报销的比例就少了。医院的接诊能力也是有限的，病人多了，排队时间自然长，非货币成本就增加了。这样人们也会觉得看病贵。
6.若干需求上涨、供给不足和价格上涨的可能因素
医疗服务的价格，乃至各类无形成本，不是个别医疗行业的人员随意制定的，而是受到全社会医疗服务市场的供求关系影响的。此外，健康习惯和预防方面的问题并不是个人的问题，政府常常没有尽到责任，或者把医疗卫生工作放在其他工作之后。因此政府管理疏漏造成的责任并不小。
前些年，中国在疾病预防方面的投入是极低的，不用说健康宣教和慢病管理，来一场瘟疫也能把人折腾得够呛。典型例子是非典给中国公卫系统造成的巨大冲击，暴露了当时预防和疾病控制方面的若干严重问题。细节已经被挖得够多了，这里不用细说。非典之后国家才开始重视CDC这样的预防机构。之前国家长期重视临床，轻视预防，在公共卫生方面投入有限，也吸引不到足够的人才。一个表现就是医学院里预防医学的分数从来就赶不上临床医学的分数线。从事预防医学相关工作的人员，作为有政府编制的公务员，待遇当然也常常赶不上临床医生。
在社会管理方面，表现为卫生监管的许多管理漏洞。莆田系医院大行其道（本文讨论的情况主要是说正规的公立医院系统，根本不涉及这类所谓的披着医疗外衣的诈骗机构），骗人的保健品广告铺天盖地，全球最顶级的HPV疫苗却长期难以进入国门。这类的管理问题，不知是管理者水平有限还是有意为之，但不能不说是一种耻辱。类似地，无痛人流的广告到处都是，我们的课本却从来没法把生理卫生问题讲清楚，有的女性怀孕几个月都不知道自己怀孕，避孕药具的广告还受到限制，这些问题给人们平添了许多健康困扰。
类似的，我们虽然劝人们健康饮食，烟酒行业却是纳税大户，从来没有受到足够的限制，垃圾食品从来没有被课以重税。这无异于是制造病人，浪费人们的金钱和生命。如果有人打定主意选择不健康，我们即便不能剥夺他们的选择权，也该试着阻拦一下，或者让他们支付必要的成本，因为健康有外部性，自己生病，别人也得遭殃。
此外，慢性应激和竞争压力是当代人健康的杀手，这是新时代的职业病，所谓感觉身体被掏空。它们可以造成大批的心脑血管病患者。然而我们的劳动保护，我们的社会氛围，我们的劳动法却常常没有肩负起保护人们的责任。人们依然在没完没了地被强制加班，过着惶惶不可终日的生活，肩负巨大的重担，这无异于是拿生命换钱，真的能给人幸福吗？更不用说传统的职业病领域，在血汗工厂和黑砖窑里，外伤和尘肺折磨了许多普通的工人，不过他们绝大部分可能每天忙于为生计而奔波，并没有机会上。中国的职业病科由于经济方面的问题，一直发展不好。因为一旦要花钱保护劳工基本权益，可能会造成经营额下降，公司纳税减少，老板们和地方政府就没钱了。
锻炼和饮食的重要性自不必说，但是现实却又许多问题。我们的体育教育并没有教给我们运动的意义，并没有充分揭示体育锻炼的价值，我们的社会文化还常常主张生命在于静止，许多人不爱运动。而热爱运动的人们也常常得不到足够的正规指导，运动损伤的问题非常常见，许多是本可避免的。饮食方面，我们的饮食习惯是高盐高糖，尤其是主食吃面菜吃得少的人。这种大量摄入碳水化合物和盐，同时摄入蔬菜不足的人，整体营养结构都是不合理的。在这种饮食文化中，糖耐量受损的人占到总人口百分之好几十，糖尿病患者有一亿，就不足为奇了。另一方面，这年头居然还有许多人信奉节食减肥，甚至把自己搞成神经性厌食、重度营养不良、多器官衰竭，这是社会审美问题制造的患者。这些问题本来都是可以避免的，却很少有正规可靠的权威机构主动站出来告诉我们去避免。
其他至于心理疾病、空气污染、性传播疾病之类的，存在的一部分可以纠正但是还没纠正的不忍直视的问题，就不展开说了。
这当然也是事出有因的。健康的生活方式涉及生活方方面面，甚至和一些产业的经济利益发生明显冲突。在国家政府机关的各个部门里，卫生部门，和教育部门一样，都属于话语权较小的部门。卫计委能让医生加班，能决定给不给医生发执照，却要不来医院建设的经费。这样的机构在人力财力问题上干预能力有限，自然赶不上财政部或者发改委。一个不够强力的机构，很难整合各个领域的力量，统筹全局，充分进行预防工作方面的改革。
此外，还有许多不可抗力会增加医疗方面的开支，这是没办法的。比如老龄化，即便中国压根不计划生育，随着人群文化程度的提升和城市化的发展，这个问题迟早也是会出现的。人老了就容易生病，而且老年的慢性病治疗效果有限，这是自然规律。疾病谱改变了，老人多了，病人多了，医保经费就不够了，报销份额就少了。而且老人的病还常常很难治。比如由于自然规律，老人容易得肿瘤，寿命越高得肿瘤几率越大。但是恶性肿瘤显然很难痊愈，许多时候治疗只能延长生命提高生活质量。治疗的边际效用是递减的。早期干预效果尚可，肿瘤晚期治疗收效明显减少。一些人过度医疗，花钱不讨好，人财两空。至于心脑血管病，随着寿命的增加，即便预防措施得当，发生率本来就会升高，也不完全是可以人为控制的。
还有一些过去不认为是疾病的东西，现在可能发现它们对健康的影响，这样治疗费用会增加。典型例子是口腔医疗。过去人们不懂要洗牙，牙医的常见工作是拔牙。但是现在注意口腔卫生预防疾病的人就多了，相关费用也不少（但是能预防其他口腔疾病，很可能可以省下以后拔牙、种牙或者治疗全身疾病的钱）。还有治疗规范的改进、治疗技术的升级，也会引起治疗费用的增加，当然疗效也变好了。比如许多骨折的治疗，在过去条件有限，是小夹板或者石膏固定，但是很多人可能治疗效果不佳，抱憾终生。现在有了各种内固定外固定方法，虽然价格高，但是恢复效果非常好。患者在医院很可能是被强制消费无法选择各类治疗方案的，所以觉得贵，殊不知若是贪便宜，损害很可能是不可逆的。比如周恩来总理的右臂就是如此，在当时有限的条件下无法得到充分医治，虽然也愈合了，但是功能出现了永久的损害。
以上是需求增大的可能原因。在供给不足方面，主要的一个原因就是医疗系统的价格管制。许多医生的正常劳动报酬被严重低估。这会引起严重的职业倦怠。一批医生感觉自己收入和付出不匹配，为了养家糊口，转行了，或者从公立医院转到私营医院。这样提供的服务量就少了，服务价格和无形成本就高了。即便存在价格管制，由于医生不够用，排队的队伍就长了，无形成本还是增加了。典型例子是儿科的危机。
当然，其中一部分情况下，医疗人员也会利用信息不对称，把自己的实际收入抬到正常市场的水平，甚至报复性涨价。这些手段存在程序不正义或者结果不正义的问题，有些不合情不合理不合法，但有些是合情合理合法的。对于许多灰色地带，人们说不清楚，却早已司空见惯，习以为常，但是稍有不慎，这种事情就会授人以柄，酿成大祸。这些也会造成医疗服务整体价格的上涨。
众所周知，公众常常对收红包嗤之以鼻。但是中国是个人情社会，法律法规不健全，很多事情没有成文的可以落实的规定。如果这时候把医生合情合理合法收礼的问题进行道德和法律审判，那么按同样标准，全中国所有的技术岗管理岗稍微有点权力的岗位都难逃道德和法律审判。医生收受患者财物有很多种形式，有的合情合理合法（熟人有私交的人在其他社交场合送礼，而且不妨碍其他排队的患者），有的合情合理不合法（在医疗场所收受财物，患者主要是自愿的），有的不合情不合理不合法（妨碍医疗公平、吃卡拿要等等），各地各医院各人情况不一，很难一概而论。医疗水平越高、诊疗越规范、患者越多、正当收入越高的医疗机构，众人所不齿的行贿受贿以权谋私吃卡拿要的问题就越罕见。收红包不是坐地起价的无本生意，抛开内部的道德约束，医生吃卡拿要或者乱开药也是要付出代价的。经济发达和政治治理水平高的地方，医生受到更多人的约束，不可能为所欲为，比如医保管理机构、医务处、药剂科、新闻媒体、公众监督，等等等等。若是真是对某些医疗领域不正之风很不满，并且自身利益受损的人，大可在现实世界里凭借真凭实据投诉试试，不必只在网上含沙射影，污人清白。投诉都没用的话，再想办法。我还听说有的地方当权者为所欲为无所顾忌，当地人自黑除了去洗手间不用送礼，其他找人办事不论干什么都得送礼。这种治理水平低下政治生态很原始的地方，片面要求医生的医德也起不到什么实际效果。况且即便是这种地方，如果不送礼，医生就损害患者生命安全的话，这也是严重违反职业道德和违反法律的，只要有办法举报他，他的职业生涯很可能也就到此为止了。患者遇到问题大可先走正规途径投诉举报试试。
值得一提的是药养医，这可能是一个不合理不道德的行为，但是抛开商业贿赂和回扣之类的行为，药品加成是国家长期以来明确允许的，每个医院都可以把院内药品器械销售价格增加一部分，留给自己用于各种用途，当然也包括医生的绩效工资。所以医院里卖药总比外面贵。在某些情况下，为了创收，一部分医生的医疗也会因此变得不规范。还有些情况下，医生的正当收入无法保证，需要医生用多开药的方法提高收入。便宜的药会退出市场，昂贵的药可以在市场流通，新的又好又贵的药会不断进入市场，这样旧的药物被市场淘汰了。
器械也是同理，并不是医生并不想用便宜器械。很多时候，可能市面上便宜器械就不再流通了（当然一大原因也是新器械更好用），因为医生要吃饭，厂家和销售人员也要吃饭。医疗服务定价一旦畸形，就会有一些人会设法让自己的劳动报酬回到正常，这样，价格管制就被一些人设法绕开了。
而那些没有绕开价格管制的人，要么受穷，靠情怀吃饭，要么转行。
在一个不良的行业生态中，一些行不义之事的人会活得更好，这会导致行业生态恶化，加重医疗系统和社会的对立。
7.我国近5-20年的医院经营模式概述
简单补充说明我了解的近年来的国内医院的经营模式，由于这段历史时期国内医疗系统政策存在许多变动，我个人见识有限，并不是医院管理和公共卫生专业人士，国内各地差异大，改革试点多，情况复杂，只谈一些粗浅的个人的感性印象（也可能是刻板印象）。
国内的大型公立医院大部分时候受政府的价格管制，医疗服务费用定价大部分是政府规定的（除了一些允许私营自行定价的不太基本的项目，比如整形美容等）。药品的医保目录是政府定的，药品采购和销售环节很大一部分责任都在于管理机构和药厂，经过大量协商和竞标，最终会产生一个相对确定的统一价格。
药厂并不是随便定价的，如果生命的价值是无限的，那么药品就可以随便开价了，现实显然不是如此，药品也是有供求曲线的，药品之间存在竞争和相互替代，定得太贵药厂反而亏本。此外，政府采购由于订单量大，有时候可能会按更低的价格销售，这样可以一定程度上压低药价。甚至在某些时候，药厂也是特别重视社会责任感的，有些时候由于社会责任的问题，药厂会刻意把价钱定低一点，或者在不同经济水平的国家采用不同的价格。为了长远利益和社会和谐，为了医疗行业服务全人类的价值追求，多数规范的大型药厂也是受到多方面的约束的，起码是有底线的。
在招标采购环节，可能存在一些政府和药厂之间程序不正义的幕后交易，这是医药领域腐败的一个可能环节。这部分对医院影响很大，但是并不归医院管。公立医院的药物使用并不是完全自己说了算，医院的用药目录是受制约的，典型例子是抗生素种类的限制，下级医院的抗生素种类限制很严格。此外，由于经营管理各个环节的问题，有时候医生想用廉价药都未必买得到，比如优甲乐时常存在断货的问题。
药品进入医院之后，同样需要销售人员向医生进行推荐。药厂也是有竞争的，便宜好用的药物不一定会输掉市场竞争，但是不注重推广的药物一定会输掉市场竞争，营销过程也是医生们了解药物挑选药物的过程，这个环节可能出现的问题是药品回扣。然而，回扣是非法的，也是可以避免的。药厂有许多合法合理的宣传营销方式，虽然提高了药品售价，但也是很有必要的。没有药代的宣讲，医生们可能会缺少许多了解药物的机会。药厂在许多方面比医生更懂药，宣讲是帮助医生正确用药的过程，本质上和印刷说明书的成本颇为相似。
对于正规药厂，营销行为是受到严格管理的。尤其是药物巨头的国际大企业，这些企业市场遍布全球，历史悠久，经营规模大，经济体量相当于一个小国家，有着严密的组织安排和管理规范，以及较高的公信度。他们即便是宣讲和打广告，也是严格按照诊疗规范去推荐药物的。每个新药都可能有自身的特色和卖点，必须有优于旧产品之处，而且是大量研究证实的，经得广大患者的考验（所以新药研发成本不低），并不是谁的营销做得到位就医生用谁的药。这种情况下不容易出现程序不正义的问题。
医生开药也并不是肆意妄为的，医生用药受到以下机制的限制：诊疗规范（课本指南）、患者经济条件、药剂科的监管、上游的医保目录和经济政策、本院本科室的医疗常规，最后，还有自身的道德感。药品在销售流通全环节的成本，最终都会转嫁到患者头上。虽然这部分看上去占药价比例可能不低，但是如前所述，它们并不是非专业人士看上去认为的那样不正义和不必要。
药品管理和药物经济学问题是一个目前在中国需要深入研究的问题。国内医药不分的方式本身容易滋生腐败，损害医生医疗行为的规范性，并不一定是不能改进的。然而，在目前的医疗制度下，没有药品和器械，医院的正常筹资、医生的正当收入，或者医疗服务正常的市场价格就无法保证。这很多时候是靠医院的合法的药品加成实现的，并非是药企的直接给医生的回扣。相比医生的劳动强度和培训时间，即便是有一些可能名不正言不顺的收入，一些医生们也不一定受到自己良心的谴责，因为一个自由定价的医疗市场里，他们的收入可能比他们在这种以药养医模式的定价还高。况且，这类灰色收入在其他行业也存在，以至于其他行业的从业者们都并不一定有医生那么问心无愧，双重标准有时候是不合理的。
此外，药企甚至还赞助了许多医疗领域的研究项目和学术会议，没有药厂的支持，就没有医学的进步，虽然这个营销成本是要患者承担的，这种经营模式也让一些人感觉别扭，但并不一定对患者不利。对于这个问题，钟南山院士曾经说过这样一些话：
【中国很多三甲医院的水平都接近国际水平，没有与国外同行相互交流提高这个重要环节是不可能的，参加这种国际学术交流靠自己不可能有足够的经费，参会与药厂资助是分不开的。”】
【“药厂的资助应看成是他们对社会的回馈，当然他们也要对自己的药物进行推广。支持国内学术会议，资助医师出外学习，从主流上应该看作是正面的，正能量的。前不久，在宁夏召开的学术会议上我说到，感谢药厂对会议的支持，虽然那个会他们资助的钱并不多。”】
【他们把药企销售的链条等同于贿赂的链条，把医药研讨会说成是药品推荐会，这么报道，无形中把药价虚高的原因推给广大的医务人员，实际上医务人员怎么可能去给药品定价呢，能够定价的是“发改委”，他们才是关键!普通的医务人员再怎么样，怎么可能定价?简直是逻辑混乱!”】
【最后，记者问钟院士还有什么话要对全国的医生说，钟院士旗帜鲜明地说：“告诉全国的医生，理直气壮地开好学术会议，我们是来学习的，只要药企是按照RDPAC的规范来资助学术活动，我们就理直气壮地接受，这是药企的社会责任，也是提高医学学术水平的重要环节。”】
这番话从学理上和现实层面都是正确的。在目前条件下，医疗人员应该理直气壮地接受正规药厂的资助，参加学术活动，这个行为从程序上和结果正义上都没有问题。
医院作为一个自负盈亏的机构，存在增加收入的激励（毋庸置疑，自负盈亏会损害患者的信任，因为患者总会多个心眼，考虑一下医生是不是在坑自己钱。这是制度必然会导致的戒备心理）。但是，医院并不是稳赚不赔的，如果吃官司，也是动用自己医院和科室的经费赔钱（如果医院是完全用政府经费运行，那么医疗纠纷的官司中，司法系统和医院都靠财政吃饭，形成利益共同体，司法机构可能也会偏向医院，这样即便医院有过错，患者也比较难讨回公道）。医院下科室财务也独立，很大程度上是自己挣自己花，医院从中抽走一部分再分配。
然而，医院也不是个纯粹追求经济利益的企业。公立医院是事业单位，但也要承担一部分社会责任，医院和医生常常不得不倒贴钱给一些患者看病，进行一些人道主义救助。此外，医保拒付患者诊疗费时，这部分钱是扣到医院和医生头上的。医院的收入并不是拿来都发工资的，很多钱要用来交水电费打印纸费、盖楼买设备做科研开会教学生等等，政府在这些工作中的拨款是不多的。
所谓公立医院，主要的“公立”的表现，是价格管制和某些特殊的授权经营，比如特别的治疗技术，只能在这些医院使用。对于辅助检查，那些检验检查的设备的购进，并不是医院完全自行安排的，需要受政府管制，以防止医院之间的军备竞赛。然而，费用可能是医院自行筹集的，这是医院经营的筹资难题。
有人说，为什么政府财政不把这些钱全包了呢？政府可能财力不足，或者没有意愿做这种虽然可能有益但不易出政绩的工作。由于中国的惯例是，各级医院很多钱由地方政府筹资，这就和地方的经济水平关系很大了。贫困地区的政府更没有兴趣也没有钱给当地医院投资。政府投资医院也要花钱并不一定是好事。税收也是取之于民的，多拨款就要多收税，或者挪用其他领域的这还可能会造成税率增加，和居民可支配收入的减少。都交了税买了医保我们还怎么自由支配自己的收入享受生活？
大部分基层医院，乃至一些县医院或者更高级的医院，常常成为改革试点，有些医院尝试取消了药品加成。然而，如果他们自负盈亏，在价格管制的情况下（而且下级医院的规定价格还不如三甲医院，同工不同酬）就很容易倒闭。所以这些医院的运作主要靠政府财政拨款。但是拨款可谓是不足，人员待遇不高，高水平的医生不乐意去这类机构工作。一旦水平下降，人们也不太信任。患者减少，经营状况变差，导致医院服务能力降低，更不利于医院发展。这样，即使人们选择这些医院，也容易因接诊能力不足被推荐上级医院就诊。到头来，人们对这些医院的服务能力越来越不信任，最后就直奔上级医院了，造成费用上涨。
这里需要再次强调的是一个价值观问题。市场化竞争并不一定损害医院的所谓公益性。医院间也是存在差异化竞争的，比如患者中的口碑、服务的价格都是存在竞争的。虽然个别患者不能根据一次的诊疗经过评价医院的水平，但是在大批患者长期的就诊经历中，差评积累较多的医院容易被淘汰。收费低廉、水平高、周转快的医院可以赢得更多患者的信赖，经营状况更好。此外，在这个竞争中，政府可以进行医院的评比，比如DRGs评比，对医院的性价比作出判断，并且向公众公开，也可以以此调整给各个医院的政策和资源。
有些人对药品营销、医生忙着挣钱的行为嗤之以鼻。但是如果医药行业没有合理的让人满意的待遇，投身于这个行业的人自然也会减少，人们的长远利益同样得不到维护，健康会受损。有人视市场化、医院逐利为洪水猛兽，而廉价的医疗，虽然吸引更多人去看病，但是会造成设备的简陋、医疗人员人员积极性的下降、排队时间的延长，并不一定改善就诊体验。便宜并不是评价医疗水平唯一的指标。对于医疗行业这种专业化的领域，让从业者们堂堂正正地获得恰如其分的报酬和尊重，制定合理的为社会全体成员尽量接受的价格，是至关重要的。一个合理的价格、成本和秩序，不但要在会计层面的分析上可行，市场运作的角度看合理，还要在情感上让尽可能多的人接受，凝聚社会共识而不是制造分裂。政府合理的选择是权衡利弊，正确引导，而不是强行压低医疗行业从业者的待遇，加重市场的扭曲。如果医生靠固定工资活着，一些没有追求的医生就可能消极怠工，压低周转速度，人们即便看病不贵，也会遇到看病难的问题。类似的原则也适用于公务员工资，如果照章办事的官员只能吃土啃老，那贪污腐败发生率就必然增加了。
公立医院经营的收入通常不用给政府机构上税，医院员工倒是要交个人所得税。
也不排除某些地区的地方政府欠债太多，强行把医院的经营额收走的情况，但这不常见。多数时候是医院向政府要钱，但政府常常不会给医院期望的那么多钱。财政不给拨款，社保医保机构拒绝付款，都是常见的事。
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政策建议：医疗体制改革还涉及意识形态的争论，很多基本问题都不清楚。至于利益分配结构的问题更是比较难治，所谓的市场化和政府主导都只是大方向的改革，设计了若干套美好蓝图，但都不足以理清复杂的医疗系统的结构问题，并不是什么灵丹妙药。比如说，破除以药养医、提高挂号费，这样的政策可以改进收费制度，理清利益关系，却很难有效充分降低患者就诊的总体医疗费用（药费都变成挂号费手术费了，总费用差不多），如果医生的沟通时间不变，患者的就诊体验可能不会明显改善。
改革措施牵一发而动全身，上有政策下有对策。历史告诉我们，良好的设想常常不敌残酷的现实。未来可能情况依然不太乐观，因为大的制度改革需要强大的权力、财力、智力和执行力支持，要处理的利益关系非常复杂，没有短平快的办法。即便人力能改变的因素都得到纠正，老龄化这个大问题依然是很难应付的。没有社会各界的共识，这个体制的效率很难进一步提高。健康产业是个关乎人类未来的重要行业，应该吸纳更多优秀的人才，共商大计。
举几个例子：破除以药养医，药厂不高兴。开放自由执业，公立医院领导不高兴。让医生们免费看病，下乡扶贫支援落后地区，只要激励不够，绝大部分医生都不乐意。提高挂号费，患者不乐意。建立分级诊疗，大医院的患者可能被抢走一部分，医院上层可能不高兴。增加卫生投资，财政部财力有限不高兴。提高报销比例，人社部财务吃紧不高兴。政府主导改革，走穴的多点执业的医生不高兴。有钱科室补贴儿科，外科系统不高兴，内科系统抓人去支援儿科，内科系统不高兴，儿科晚上停诊，患者不高兴，让儿科医生加班，儿科医生自己不高兴。不得罪人把事办了太难了。
可行的、不太得罪人的容易操作的措施包括面向大众的健康宣教、教育普及。如果全中国每个人都能比较理解中国公民健康素养66条，可能问题就好办一点了。这可能是我接触过的当前官方面向大众的科学文化知识宣教材料里质量最高的一类。
还可以开发新型的金融产品，比如面对医疗的紧急情况小额贷款（病治好慢慢还）。新的保险产品等。
诊疗技术的进步和管理手段的进步可以节省一些成本，比如医疗管理的信息化和信息互通、规范可靠的互联网医疗产业等。
对普通人的建议：预防为主，生病及时正确治疗。锻炼身体，保护自己。在健康的情况下多攒钱多挣钱省着点花钱。注意身体健康心理健康，提高自己的科学文化知识，尊重科学，改进健康观念，比如了解一下中国公民健康素养66条。生病后使用正规疗法，找正规医院，不要相信任何旁门左道邪门歪道。衣食住行要把钱花在刀刃上。了解自己社保方面的基本情况，确保自己有大病保险，有钱的话额外买高级的靠谱的商业保险。设法提高自己在社会的阶层地位，自求多福。和亲朋好友搞好关系，拓宽信息渠道，发生意外还可以互相借钱。有权力的话要努力进行一些社会改良活动，至少要尽自己的力量帮助周围的人。
补充：本篇主要的内容是谈钱伤感情。但是一定要注意，不要因为部分医疗行业从业者公之于众的某些劣迹，就以为大众日常接触的医疗人员就是一群钻钱眼里的见利忘义违法乱纪的人。最起码，其他行业的人可能也饱受困扰，未必好到哪里去。一个简单的例子是，许多驾校的教练还要收学员几支烟，这事情又有多少旁观者在乎或者想要改变，去投诉他们呢？
医疗行业是个全社会都对从业者有较高期望的行业，伦理问题牵动着许多道德敏感的神经，说话稍有不慎就可能政治不正确。虽然医疗行业的从业者深受经济问题、伦理问题、法律问题的困扰，但许多本来属于信息不对称、沟通不充分或者技术局限的问题，并不能归于道德或制度问题。而且，即便是在医疗体制积弊难返的当代中国，没有一定的道德自律，全靠外部约束，一个人也很难胜任医疗行业的工作。
要是哪个人因此文说以药养医就觉得医生开药完全是为了钱而不是根据病情，或者说药厂搞临床试验的数据都是为了卖药伪造的，觉得本文就是曝光黑幕，谴责医疗人员唯利是图，那确实是理解出了偏差。当然，即便是在文化程度高的医药行业人士，甚至是医学院的教授中，我也不是没有见过这种有受迫害妄想、戴着有色眼镜看人的人。理论上讲，能力越大，责任越大，医生对公众的健康负有责任。但是毫不讳言，那些危急关头依然对医务人员不信任、不配合的人，有自食其果的风险，这就不是医务人员能解决的问题了。
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