爱华网6月14日，国务院办公厅已经印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（以下简称《意见》），其中，破除“以药养医”是这次县级公立医院综合改革的关键环节，而这也被认为是公立医院改革中一块“难啃”的硬骨头。之后卫生部发出通知，确定18个省（市）的311个县（市）作为县级公立医院改革试点县。 据了解，目前我国县级医院服务的人口有9亿多，覆盖面非常大。《意见》要求，此次县级公立医院改革，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。 事实上，2010年起，陕西、浙江、江苏、黑龙江等部分省份已先行开展县级公立医院改革试点。2010年，陕西省选择了5个县（区）开展县级公立医院改革试点，取消药品加成，建立新的财政补偿机制，2011年试点扩大到37个县；去年底，浙江县级医院改革试点启动，其核心是破除以药养医机制，实行药品零差率销售，并建立五环联动机制。 据了解，截至目前，已有19个省（区、市）的600多所县级医院启动探索破除“以药补医”的改革，而这一轮改革所选取的311个试点县的公立医院，全部来自于此前的试点医院。 改革之难 浙江省卫生厅新闻办的工作人员近日向记者表示，浙江的县级医院最近很“忙”，来自全国各地几十家媒体纷纷前往，都是报道浙江县级公立医院改革的。 2011年，浙江在全省29个县(市、区)启动了改革试点工作。截至2011年底，该省乐清、桐乡、绍兴、嵊泗、遂昌、龙游等6个县（市）全面实施县级公立医院综合改革。 桐乡作为浙江首批县级公立医院改革的试点县2011年12月21日率先在桐乡市第一人民医院推行，改革的一项措施就是取消药品加成，调整医疗服务价格。 “在实施医改之前，医院的主要问题是医疗价格扭曲造成了医务人员的劳务价值得不到体现，这也是我们国家医改中最需要解决的问题。”7月10日，桐乡市第一人民医院院长袁树人接受《中国经营报》记者采访时表示，医院人满为患，医务人员都在超强度工作。而这个问题也几乎是县级医院的“通病”。 袁树人告诉记者，2011年，医院业务收入3.4亿元，其中药品收入占全部收入的53%，药品加成利润为2700万元。医改试点之后，15%的药品加成被彻底取消，除中药饮片外，该院所有药品均以进价销售。那么这2700多万元的缺口怎么补充？桐乡的做法是调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等五项医疗服务收费价格，同时增加财政投入。调整幅度参考2010年药品差价的87%，而浙江省规定调价范围在60%~90%。“剩余的由财政补充，”袁院长告诉记者，“过去离退休人员的工资收入约有400多万元是由医院负担的，现在全部由财政负担。”
“改革中，浙江是把药品加成拿掉，然后把技术服务的收入加大，但是技术服务收入只给医院补到90%，其余10%要通过医院内部消化。”浙江省卫生厅副厅长马伟杭说。 据介绍，改革试点半年来，桐乡市第一人民医院的药品收入占总收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，与去年同阶段相比，医院门诊人次增长了11.15%，住院人次增长了18.04%，平均门诊人次费用下降1.94%，平均住院费用下降4.25%。 记者日前从浙江省卫生厅获悉，目前，浙江29个县（市）及2个区共132家县级公立医院启动了综合改革，占全省县级公立医院的51.6%。据记者了解，浙江省的方案是交给每个县去做，30多个县的价格各不一样。 和桐乡市不同，遂昌县是浙江省比较小的县，人口只有23万左右。“在浙江，像遂昌这样的经济欠发达县还有二三十个。”遂昌县人民医院院长周亚新表示。 遂昌公立医院综合改革重点之一是调整医疗服务价格，原则是进行总量结构调整。“我们做试点方案的时候，也想过消除以药养医机制之后，财政是否能够补？当时遂昌县非常明确地说，财政是补不来的，遂昌在财政上是个穷县。”周亚新说。 以2010年全年药品差价为基数，医疗服务价格的调整只能弥补药品差价的90%。2011年，遂昌县人民医院的药品差价是1304万，医疗服务价格的上升能补足将近1200万元。这让周亚新有点担心缺口能否补上。 据了解，该院针对一般诊疗费三合一，变成10元钱，其中5元是纳入医保基金的。“浙江的医疗服务价格调整还是非常有限，还不能真正回归到医疗服务价格的本来价值。” 周亚新说。 “浙江模式” 政府增加财政投入，是取消药品加成后保证医院正常运行的一个重要支撑。如果这个“拐棍”不给力，药品零差价销售就没有了底气。对县级医院院长来说，最担心的还是财政补助的力度。 《意见》要求，增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。但由于各地财政状况千差万别，在经济欠发达地区，财政补助困难较大。 湖南省永州市祁阳县人民医院是此次新确定的县级公立医院改革试点医院。据院长奉毅介绍，祁阳县人民医院是偏僻的县级医院，属差额拨款事业单位，目前没有财政补助。近几年，药品收入占医院全部收入的约36%。因为6月底实行改革试点，预计今年全年的业务收入为2亿元，其中药品收入约7000万元，加成利润在1000万元左右。目前，财政补助的具体额度还没有确定，奉院长说他了解到的情况是一年补助几百万元。“祁阳县是个经济困难县，县财政补助有困难。”他担忧地说。 奉院长认为，财政补助应该根据地区经济发展情况，有所差异，对经济发达地区，财政可以少补助一些，对经济困难地区，财政可以多倾斜，多补助些，否则改革的难度将会很大。 虽然已经试点了半年多，但在袁树人看来，县级医院的价格机制仍然没有理顺。医疗服务价格的上调，远远不能体现医务人员的劳务价值，药剂人员、行政后勤人员的劳务价值需转移至医、护、技的身上。医院、医务人员需要超负荷运转才能维持生存的局面仍未有效解决，过度检查、过度医疗的局面仍不能改变，双向转诊难实现，医疗资源浪费，没有有效服务时间，服务、质量难改善。 “医生是改革的主体，医生队伍的分配机制还需要进一步探索和完善。”袁树人认为，应进一步理顺价格机制，来提高医务人员（包括管理、后勤、药剂等人员）的劳务价值，同时进一步加大政府投入和健全医疗保障体系。 而周亚新认为，他所在医院的改革是“穷人的医改”，因为财政的刚性投入不足。“政府承诺对大型建设、公共卫生、学科建设、离退休人员费用等六项投入到底投入多少，都没有太明确的落实。”
