爱华网一、医疗保险个人账户存在问题分析 筹资与起付线存在不公平现象。医疗保险的公平性是指所有参加基本医疗保险的居民拥有的医疗保险质量和范围不取决于收入的高低和支付能力的大小，而应取决于需求水平，即医疗保险的按需分配和按能力支付。一般认为医疗保险的公平包括水平公平和垂直公平，前者是指相同支付能力的人支付费用相同，后者是指支付能力高的人支付较多的费用。医疗个人账户属于个人所有，没有社会互助共济，不能在群体之间分散疾病风险，不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着巨大的医疗不平等，弱势人群（贫困、疾病、年老）在消除疾病风险方面处于非常不利的地位。 筹资的不公平性。国家虽然是按工资总额的2%这同一比例让参保者个人缴费, 但高收入人群按这一比例缴纳不会有负担, 而低收入人群就算缴纳较少的资金也会造成相对较大的负担。此外,用人单位缴纳工资总额的6%作为基本医疗保险费, 其中的30%划入个人账户, 这也是不公平的。不同单位的效益差别很大，导致单位划入个人账户的资金也相差很多。例如2006年，建筑业平均工资为16406元，单位划入个人账户的资金为295.3元；信息业平均工资为44763元，单位划入个人账户的资金为805.7元。两个不同的行业由于工资的差别，导致单位划入个人账户的资金相差510.4元，高效益单位是低效益单位的2.73倍。而且这种趋势有越来越大的趋势。同时, 对医疗需求较高的退休人员与在职职工相比，个人医疗账户记账比例仅高出2%-3%。因此从筹资而言，个人账户的公平性是有限的。 起付线一致的公平性分析。起付线即在统筹基金支付医疗费用之前，参保人员按规定先自付一定数额的医疗费用。个人账户主要是用来支付门诊费用、起付线以下费用以及统筹基金支付段中个人自付的医疗费用。统一的起付线对于高收入的阶层来说是毫无压力的，因为他们个人账户中资金充裕，而且自付能力强。可对于低收入人群来说，这一标准又过高，他们个人账户资金少，造成一些人即使有医保也难以享受医疗服务。而且从医疗执行情况来看，退休人员的门诊费用和住院费用比一般职工要高，因此退休人员进入统筹基金支付的起付线也应降低，以体现对他们的历史性补偿和对老年人健康权益的保障。 个人账户的效率分析。所谓的效率就是指卫生资源的合理配置和有效利用，也即达到人尽其才, 物尽其用的效果。医疗保险的效率，即包括医疗费用合理，不超过国家资源的一定比例的宏观经济效益, 所提供的服务符合成本效益并保证患者满意的微观经济效益。个人账户不仅明确了参保者的缴费责任，也明确了支付责任：承担门诊和小病的支付责任。也就是说当个人账户不够时，个人要自付现金承担责任。明确个人在医疗保障中的作用，是提高医疗保障基金使用效率的重要手段之一，它对控制医疗费用增长、减轻单位负担起了积极作用。我国医疗费用虽然有所控制，但依旧上涨很快，在有限的医疗资源下如何提高利用率是医改的一个重点。我国医疗保险现存效率问题有如下几个方面： 个人账户化解费用风险的能力弱。因为贫富差距的问题，富裕人群自付能力强，不但能解决看病的问题，还能有大量的资金积累。而贫困人群刚好相反，于是就医费用成为他们沉重的负担。基本医疗保险最根本的目的，就是通过社会互助共济方式构筑一个安全网以增强个人抵御健康风险的能力，使参保对象发生支付风险时获得必要帮助。而个人账户归个人所有，社会共济性差，导致实际医疗需要高的人基本要求得不到满足，而无实际医疗需要的人则会出现个人账户资金闲置。个人账户作医疗保险基金的一部分，要发挥基金的互济作用，就应该用于参保人员出现医疗风险个人力量难以抵御的时候。而在现实生活中，如果遇到大病，它帮不上什么忙；遇到小病，没它照样可以解决；如果没什么病，它也没什么作用。因此，个人账户因无法互济而不能有效分散医疗费用风险，造成其效率降低。 个人账户大量积累, 利用率低。根据劳动和社会保障部的统计公告, 2003-2010年个人账户的资金结余逐年增加，这种结余，一方面可能是由于部分人群的医疗消费行为受到抑制所导致的；另一方面，由于个人和单位缴费是相对固定的，个人账户的过多结余，也就意味着统筹基金的减少，会使统筹基金的支付能力下降，尽管我国现有的统筹基金也在不断的积累，但由于统筹基金需要承担代际转移支付，因此也必然降低统筹基金的使用效率。另外，个人账户的资金保值增值能力有限。目前个人账户基金的保值增值主要依靠储蓄利息收入，是一种完全自然积累式的基金增长模式。在我国目前资本市场不发达和不够完善，未来通货膨胀率不定情况下，基金的保值增值压力会更大。加上疾病发生的不确定性、医疗成本的上涨、未来老龄化后医疗保障需求增加等因素，仅依靠微薄的利息收入是难以应对未来的基金风险的。 参保者过度利用个人账户。有调查资料显示，目前医院有60%-70%的患者存在过度医疗，医院的医疗费用有20%-30%属于过度医疗获取，过度医疗行为在参保人员身上更为突出，非参保人员就诊率比参保人员低6.4%，平均门诊费用比参保人低109元，这表明参保人员可能存在过度医疗。城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群在基层医疗机构就诊的比例为26.0%，在省市医疗机构就诊的比例为55.3%；无医疗保险人群在基层医疗机构就诊的比例为44.8%，在省市医疗机构就诊的比例为32.6%。因为省市医疗机构的费用高于基层医疗机构，这也会造成参保人员的门诊平均费用高于非参保人员。但门诊费用的差额可以说明个人账户的约束力弱，参保人员就算得了一些小病也爱在大医院就诊。虽然个人账户属个人所有，但人们对个人账户的珍惜程度不如手里的现金，因为个人账户资金有近一半是由单位缴纳的，而且只能用作医疗消费。过度医疗行为这些年来不但没有得到抑制反而愈演愈烈，造成医保基金的严重浪费，大大降低了基金的利用率。 医疗保险个人账户划拨比例调整初探 从上述问题分析可以看出，医疗保险个人账户所存在的问题可以集中归结为个人账户划拨比例上的问题。从卫生筹资公平性出发，个人账户的划拨比例应根据实际情况加以调整。对于经济发达地区和部门，个人经济承受能力相对较好，应多划个人账户，让制度向个人积累制转移，并相应提高自付比例，更多体现个人自保责任；对于经济不发达地区和部门，个人经济承受能力较差，应少划个人账户，并相应降低自付比例，更多体现国家责任。 在缴费率方面，可以实行差别费率制, 即根据年龄不同, 收入不同, 实行弹性费率缴纳保费, 加强积累。弹性费率缴纳的构想可以参见表1。在实行弹性费率缴纳时, 可以根据经济发展水平和医疗费用情况，设置最低积累额，作为个人账户启用条件；最低缴费基数按现行政策规定缴纳，个人确有困难的可以申请缓交；在缴费期间，积累金额超过一定数额时，可不再缴纳或自愿积累。同时对单位缴费部分，可以建立一种逆向划转制度，即单位缴费部分应该向低收入者倾斜，收入越低，单位为其缴纳的个人账户金额越多。此外, 还可以通过制定减免税、特定利率和加强宣传等政策措施, 鼓励参保人积极进行积累。 表1 个人账户缴费率表 三、医疗保险个人账户其它相关政策建议 鼓励用当年的个人账户缴费购买社区卫生服务，促进门诊医疗卫生服务的公平性。允许人们将个人账户的一部分资金取出，采取按人头付费的方式，集体购买社区卫生服务，就可以发挥互助共济的公平作用。采用这种做法时，参保人在享受社区卫生时仍要个人支付一定比例的费用，用来购买社区卫生服务个人账户资金必须是当年的缴费，当年缴费不够人头数，则需个人用现金补足，不得动用个人过去的医疗个人账户，过去历年的积累必须用来对付大病，提高社区卫生服务的保障水平。 使用医疗个人账户时仍需个人现金共付，对于尚不具备把医疗个人账户和社区卫生服务结合起来的地区或不愿购买社区服务的单位和个人，医疗个人账户仍然用于支付各自的门诊费用，但在使用医疗个人账户时，必须由个人现金支付一定比例，通过医疗个人账户支付和个人自付的结合，防止滥用医疗个人账户，增强对个人的约束作用。 允许用医疗个人账户资金购买补充医疗保险，用医疗个人账户往年累积基金购买补充医疗保险，用来支付社会统筹起付线一下需要个人自付和统筹基金中由个人共付的费用，提高住院的保障水平。实际上，只有购买补充医疗保险，与他人互助共济，医疗个人账户才能真正起到化解将来大病的风险。另外，在购买了补充医疗保险后，往年的账户积累仍有余额，应允许用于为其家属购买大病或住院保险，把医疗个人账户转为家庭账户，实现家庭共济。 可以尝试取消退休人员的医疗个人账户，由社会统筹基金按每人一定额度的费用直接付给社区卫生服务机构，社区卫生服务机构为他们提供预防，门诊，老年护理等服务。因为退休人员年老体弱，大多数老人医疗个人账户入不敷出，个人负担过重。 医疗保险个人账户在公平和效率方方面存在很多问题，可以尝试在划拨比例和缴费率方面进行调整，还可以通过购买社区卫生服务和补充医疗保险等达到风险共济的作用。 参考文献 [1]王宗凡.基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路[J].中国卫生经济,2005,24(3) [2]陈佳贵,王延中.2007年中国社会保障发展报告:转型中的卫生服务与医疗保障[M].科学文献出版社,2007:59. [3]王积全.论医疗保险个人账户的建制效力[J].甘肃联合大学学报,2006,22(1):69-73. [4]赵文龙,郑美雁,路小亮.对我国城镇职工基本医疗保险评价指标体系的研究[J].中国医学伦理学,2005,18(2):76-78. [5]赵小仕,杜明霞.现行个人账户制度低效率的经济学思考.人口与经济,2003(1) [6]李志刚,崔佳颖.关于医疗保险制度中个人账户问题的探讨.中国劳动,2003(2) [7]张立.医疗保险制度公平:国内近年研究的若干进展[J].财经政法资讯,2006,26(4) [8]徐巍巍,刘国恩.中国城镇职工医疗保险个人账户对公平性的影响:居于镇江试点改革的研究[J].世界经济文汇,2006,49(1) [9]林枫.论医疗保险个人账户[J].中国卫生经济,2004,23(4) [10]林嘉.社会保障法的理念、实践与创新.中国人民大学出版社,2002(4) [11]胡苏云.医疗保险中的道德风险分析[J].中国卫生资源,2000,3(3) [12]杨红燕.基本医疗保险保障范围分析.中国卫生事业管理.2003,19
