爱华网在“十二五”时期，医改的重心逐步从基层转移到公立医院上，涉及到体制、机制改革的问题更多、更复杂。 在陕西省社科院社会政策研究室主任杨红娟看来，陕西已经探索出了县级公立医院分层次改革的多种模式，其中经济条件较好的地区进行长效投入应保尽保，中等发展地区医院回归公益、进行对口支援，贫困地区综合改革进行一体化管理，初步实现了“医药成本降低、医院公益性恢复、百姓从中受益”的多赢局面。 亮点频现的陕西医改并未止步，年初出台的《关于推进县级公立医院综合改革的指导意见》明确提出，使90%左右的患者在县域内就诊，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。 对于陕西医改的成果，杨红娟指出，“目前医改已经进入深水区，面临的问题将会更多。这就好比爬山，刚出发时充满了力量。爬到半山腰时，你开始面临更多的考验。越往山顶爬，你需要通盘考虑的问题更多。一旦后退，则前功尽弃。”
从基层解决看病难问题 友谊医院后面，是张家村社区医院。提起这个家门口的社区医院，家住太白社区的张女士赞不绝口。去年，张女士患了感冒，来到这个社区医院就诊，这是她参加城镇居民医保之后首次就诊，“医院的服务很好，而且当场就能报销。” 以后，张女士常到这个医院就诊，而不是像往常一样，径直跑到大医院去。“其实，省医院离我家也很近，但哪怕再小的病，每次去挂号、就诊，就要花去大半天时间。” 让张女士对社区医院进一步产生好感是不久前的一次小腹疼痛，“我在社区医院免费挂号后，检查、诊断都是在前面的友谊医院进行的，不用再掏挂号费，总体下来费用也不高，还能享受大医院的医疗技术和设备，而且能及时报销。” 事实上，张女士正是陕西医改“强基层”的受益者。为切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，陕西新医改方案提出了“保基本、强基层、建机制”的基本原则。 保基本，就是要着眼于提高全民健康水平，保障广大人民群众的基本医疗卫生需求；强基层，就是要增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络，方便基层群众就医；建机制，就是要建立起既能体现公益性，又有利于提高服务效率的医疗卫生机制。 在这原则下，三年来，全省共筹集基本建设资金24.94亿元，建设基层医疗卫生服务体系项目3198个。 “基层医院在技术、设备方面有一定的差距，而这种依托大医院，小病基层医院解决，大病可方便的通过大医院解决的方式值得肯定和推广。”杨红娟说。 坚持公益性 “县级公立医院改革必须坚持政府主导、公益性质。”陕西省卫生厅副巡视员葛云峰指出。“比如汉中的佛坪县，2011年全县财政收入1001万元，其中402万元就用于医改相关方面。” 加大财政投入，显然是使公立医院回归公益性质的一剂良药。 “所有举措的出发点，都是最大限度地把患者留在基层，这是决定县级公立医院改革成败的硬指标。”葛云峰说，现在，对药品费和检查费实行双控制后，病人的保障水平不断提高，就医需求得到巨大释放。 以取消药品加成、改革补偿机制、分配制度为重点，让公立医院重新回归公益性，陕西明确的“公益指南”将全面指导陕西县级公立医院改革。 “但需要注意的是，一个地区的财政支出有限，它涉及到社会各个层面，就公益事业来说，也不仅仅是医改一项，教育、文化等都需要支出。如果在加大对医疗投入的同时，弱化其他公共领域的投入，也是不可取的。”杨红娟如是表示。 “改革的难点在于重点推进时可以聚集多方面的力量来进行，但当全面推开时，财力的支撑问题就凸显了出来。”杨红娟认为，在公立医院回归公益性方面，政府应该在医改这样的庞大系统工程中寻找一个长期持续发展的突破口。 在杨红娟看来，试点大规模推广，对陕西，乃至对全国来说都是一个考验。“由于各地经济发展不均衡和经济基础的差异，导致很多地方不具备大规模推广的条件。更重要的是，当一项工作进入常态化，将对各方面的相关工作都提出更高的要求，不仅仅是财力方面的。” 陕西省卫生厅厅长刘少明也坦承，陕西在推进县级公立医院改革面临着一些问题。“破除‘以药补医’机制后，如何偿还药品历史欠债问题以及补助医院因取消药品加成所减少的收入问题，还有，经济欠发达地区财政补偿压力巨大，这些都是难题。” 同时，目前体制机制建设处在破而未立的状态，管全局、管根本、管长远的新的体制机制建设进程与医改任务的快速推进很不相称，“有序有效地推进体制机制改革的任务还很艰巨。”刘少明称。 他说，县级公立医院改革是一项复杂的系统工程，涉及多个部门和多方利益的调整，“建立统一的改革模式实属不易，实现改革政策的体系化、系统化和制度化，需要更大的勇气和漫长的时间。”
