爱华网9月24日早上8点不到，绍兴市人民医院院长郭航远早早来到医院。与以往不同，这一天，他特地从家里带来两张轻音乐唱片，并吩咐工作人员在门诊大厅播放这两张唱片，“都是我专门买来的碟，高山流水，比较舒缓。” 自从两周前，绍兴市在全市推行市级公立医院改革以来，郭航远便开始注意起这些细枝末节来。“医院诊查费用提高了，服务水平和档次也应该相应提高，这样患者才会有好的就医感受，才不会有怨言。” 今年9月12日，绍兴将全市所有市级公立医院纳入综合改革试点。其中所有药品（中药饮片除外）按实际进价“零差率”销售，服务收费调整结构成为本次绍兴医改的两大核心内容。 “‘以药养医’的模式下，一些医院都快成了药店，医生也成了药品销售员了！”在郭航远看来，医改后的收费调整，才能够部分体现医务人员的劳动价值。 在积极推进各项医改措施的同时，绍兴市的公立医院，也在承受药品“零差率”带来的阵痛。然而，在医院收入骤减的同时，部分患者却并没有感受到医改带来的实惠，甚至发现医改反而把看病“改”贵了。 但是在绍兴医改相关人员看来，理顺医院的收费结构，规范医生的行医路径，具有更大的实际意义。 “医改全覆盖”领先全国 在绍兴市人民医院的门诊大厅里，张贴着今年9月刚刚更新过的医疗收费价目表。表上的不少项目的价格，都较以往有了一定程度的提高，“特别是高端手术的价格，上调幅度最高达到45%。”医院的医护人员告诉时代周报记者。这份价目表，部分体现了此次绍兴医改的一个大方向—医疗服务费用提高。 按照绍兴市级公立医院改革方案，医改后，将增收诊查费。 这笔费用包括原来的挂号费，以及新增的药事服务费。根据方案，普通门诊诊查费调整为三甲综合性医院14元/次，三甲专科医院12元/次，三乙、二级医院10元/次。专家门诊诊查费调整为副高（副主任医师）16元/次、正高（主任医师）20元/次、省级名老中医30元/次、国家级名老中医70元/次。住院诊查费调整为三甲医院15元/日，三乙、二级医院14元/日。 另一方面，由于绍兴市级公立医院全面推行药品“零差率”，在绍兴市级医院就诊的患者发现，很多常用药的价格，比以往便宜了不少。如用于治疗高血压、心绞痛的“施慧达”从原来的每盒42.8元下降至每盒35.15元，另一种高血压治疗药物“安博维”也从原来的每盒37.4元下降至每盒32.05元。 记者从绍兴市人民医院了解到，此前该院的药品平均加成为13.2%。实行医改后，这部分加成将全部免除，全部以医院进价进行销售。 事实上，从去年12月起，绍兴市便已经启动县级公立医院综合改革试点。目前，绍兴市各级公立医院，都已经被纳入医改范畴，成为全国第一个实现医改全覆盖的城市。 患者支出总体减少 “一增一减，基本能做到不增加百姓的看病负担。”绍兴市卫生局工作人员告诉时代周报记者。 由于实行药物“零差率”，对于医院来说，便意味着收入将大幅减少。郭航远告诉记者，2011年，绍兴市人民医院的药品加成收入在6000万元左右，在实行医改后，这笔收入将不复存在。绍兴第二医院是绍兴县级公立医院，此次一并实行医改。以往，该院药品加成收入占到全年收入的47%左右，实行“零差率”后，每年收入将减少3000万元。 绍兴市卫生局相关人员估计，实行医改后，医院的实际收入将减少10%左右，“这也就意味着患者获得了10%的优惠，医改从总体而言，还是能让患者享受到实惠的。”上述人员一再向记者强调，在表述本次医改时，不要使用“减轻就诊者负担”等表述。 事实上，按照绍兴医改的逻辑，短期内减少患者的看病支出，本就不是最终目的。并不是每一个患者，都能很快感受到医改带来的实惠。有绍兴市民便在当地论坛上发帖称，在医改前，给孩子拔乳牙，挂号费和诊疗费全算上只需要5元。但是医改之后，所有费用加起来，竟然需要59元。在这个帖子的评论中，还有不少绍兴市市民认为，所谓的诊查费，其实就是对挂号费的变相涨价。 对此，郭航远表示，医改并不能保证每个人每次就医的费用，都比之前要便宜，“特别像牙科这类强调医疗服务而不是药品的科室。”郭强调，诊查费的提高，才能真正体现医生的劳动价值。在他看来，只有正常的收费结构，才能引导正常的临床路径。 “‘以药养医’的情况下，医生总是给病人开高价药，这就是不正常的临床路径。”郭航远说，下一步，医院需要做的，正是理顺临床路径，也就是医生的行医规范，“患者来到医院，医生的每一个操作，都要按照严格的路径来，要控制医生的随意性。” 财政补助有待更宽松 根据时代周报记者获得的绍兴市综合医改方案显示，综合医改实施后，绍兴市将新设立每年不少于2000万元的鼓励性补助资金。为了调动各医院的积极性，这部分资金并不采用直接补助的方法，而是根据各个公立医院的改革成绩来分层次补助。 影响补助金额的指标主要有人均业务量、群众满意度，以及抗生素消耗比等。 “大盘子只有2000万，具体到每个医院能获得的补贴并不高。”绍兴某市级医院的管理人员坦言。有的医院管理人员则向时代周报记者直言，医院最终能从补助资金中获得的补贴，“可能刚够发半个月的工资。” 尽管政府在医疗设备采购、公共卫生领域等方面，还有政策性补助及专项补助等政策，但是不少医院都表示，希望政府财政能够给予更宽松的财政补助政策。 “对医院来说，当务之急，依旧是对内部进行精细化管理，控制成本。”郭航远说，“医院的运行成本非常高，大医院在保障公益性的同时，还要继续维持医务人员的工作积极性，今后，医院内部的压力会非常大。” 事实上，郭航远所说的公益性，并不仅仅是指将医疗费用维持在较低水平。对医院而言，更困难的在于减少收入的同时，还要维持甚至提高医疗服务水平。 “患者觉得药品零加成是应该的，医院本来就不该靠卖药赚钱，但是诊查费看不到摸不着，患者反而比较难接受。”绍兴市卫生局相关人员告诉记者。 “过去医院几元钱的挂号费，医生诊断时间也就那么几分钟，现在诊查费涨到十几元，医生诊断时间还是那么几分钟，患者肯定不干。”郭航远说。为此，绍兴市人民医院专门要求医生对每个患者的诊断时间，必须控制在10-15分钟之间。这也意味着，每名医生每天能接诊的人数十分有限。对于目前患者“大病小病都往大医院跑”的就医习惯，郭航远也承认，大医院医疗资源不足，依旧是短期内难以解决的问题。 医改仍需继续破冰 近日，国家发改委会同卫生部、人力资源社会保障部也发出《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》（下称《通知》），规定取消300余个试点县级公立医院的药品加成政策，试点医院的药品价格要降低15%左右，为此减少的合理收入，通过增加政府投入、调整医疗服务价格等途径予以补偿。 医疗综合改革取消医院的药品加成，被认为是阻断医院“以药养医”、减轻患者看病负担的有力手段。 但是，即使是已经身处医改大潮中的郭航远也觉得，医改尚未来到真正的破冰时刻，“如果说医改还有什么短期内很难克服的难题，那么药品流通中间环节的改革，一定算一个。”
“一种药出厂价可能只要10元，但是通过中间环节后，价格可能飙升到30元，医院就算按照15%的加成卖，也只赚了4.5元。”郭航远说，只有打破流通环节的利益链条，才能真正让药品价格实现大幅下降。 另一位不愿透露姓名的公立医院院长则告诉记者，医改进行到目前阶段，还只是对台面上的不合理情况，进行规范和改正。“零加成”虽然能在很大程度上阻断医院的“以药养医”逻辑，但是对于个别医院及医务人员“拿回扣”、“开药返利”等台面下的行为，并不能起到有效遏制的作用。这些正是医改需要凿穿的坚冰。
