存在问题的思想根源 切断重复问题的根源



     在当今国内外的核电站设计、建设和运营中,经验反馈体系已得到了充分应用。其工作原理很简单,就是通过经验和教训在多个在建和运营核电站中的共享,实现最佳实践的广泛传递、避免问题的重复发生,从而有效提高了核电站的安全水平。

  这种经验反馈体系的大体流程如下:在核电站设计、建设和运营的各个环节,当出现严重不符合技术、管理等预期要求状态的事件时,当事人会被要求在经验反馈系统中提交事件报告,包括事件描述、原因分析、采取的措施和效果评估等内容。事件报告作为经验反馈被转发给上下游部门或其他项目组等相关单位,各单位在及时进行对照并做出有效回应之后,该条经验反馈才能关闭。各部门需要指定专门的工程师负责经验反馈的转发和跟踪落实,确保问题不重复发生。同时,在核电站建设的关键阶段完成后,各部门应组织专家对各类经验反馈进行总结提炼,以便更好地在其他项目中推广。

  核电站的经验反馈体系对其他“多区域、多项目、多专业”的工程项目有很好的借鉴意义。但是多区域之间交流往往成为知识传达啊的阻碍,多项目导致专家资源难以兼顾,多专业导致问题复杂性比较大。要想避免问题的重复发生可通过建立事件“发现、分析、共享、预防”四个环节的动态闭环控制机制得以实现:

  首先,就是要建立“容忍失败”和“透明”的企业文化,鼓励员工主动暴露问题,员工暴露问题非但不能惩罚,甚至要进行奖励;另一方面要收集问题的相关流程,例如当出现与流程严重的操作时,必须提交事件报告才能进行下一步的操作。

 存在问题的思想根源 切断重复问题的根源
  其次,根据事件的严重性程度的不同进行分析,对于一般的事件只进行通报,对于严重的事件进行深入的分析并采取纠正行动;

  再次,应用信息系统及时把该处理的事件传递到相关单位,包括上下游部门或其他项目组;

  最后,上游部门应根据该事件修改输出,例如土建施工中的某个问题可能是上游的设计原因,因此设计部门应根据土建部门的反馈及时修改设计图纸;下游部门应根据该事件及时落实措施以减少对自身的影响;其他项目组应自行判断是否有可能发生类似的问题,如有可能也应及时落实预防措施。

  以上四个环节中,每发现一个事件便及时分析、共享和预防。这样虽然提高了工作效率,但也出现两个问题:一个问题在于,出现的问题原因没有进行通用性方面的分析会导致质量不高;另一方面,由于其他项目组进度可能没有到达同一个阶段而无法及时采取预防措施。所以就需要建立从项目阶段总结到后续项目阶段应用的阶段控制机制。

  阶段控制机制的建立:

  每个项目阶段结束后,应进行经验与教训的提炼总结。提炼总结过程中应关注于重大的和具有普遍性的事件,对同类型事件进行综合分析才能使其对其他项目更有指导意义,同时应根据需要修改相关的流程和标准将经验教训进行固化应用。

  在每个项目的前期策划阶段,应借鉴类似项目可能发生的事件,并制定相应的预防措施。这样在项目前期就对各种可能的风险进行了控制,可尽量减少在项目实施过程中增加临时的预防措施。

  另外,建立经验反馈系统方便知识传递,经验反馈系统应至少实现以下功能:

  1、与相关业务系统集成:在其他业务系统中出现某类不符合项时,系统应自动要求在经验反馈系统中提交事件报告;

  2、支持事件报告的多级转发和过程控制:管理人员可以将事件报告转发给相关人员,并可以方便地查看事件是否已经关闭。

  3、实现事件的多维度查询和订阅:在提交事件报告时需要填写多维标签,以方便员工进行多维查询。同时,如果员工进行多维属性的订阅,相关知识可以自动推动给员工。

  总之,按照预防为主的方针,在工程项目中建立经验反馈体系,及时对事件进行管理,可有效避免问题的重复发生,减少新问题出现的概率。

  

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