爱华网导言：引6月23日《南方周末》新闻：本以为板上钉钉的药品降价方案至今仍未出台，一反一复的背后究竟发生了什么？发改委的降价方案是否打中了“看病难、看病贵”的七寸？
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一、一个庞大的“药品资产阶级”这是第17次药品降价，遭遇前所未有的阻碍。其实很正常，一个庞大的“药品”利益集团因前16次降价的“惨痛遭遇”而空前团结，每一次的降价带来的阵痛渗透到整个产业链中，于是上下一致，“同仇敌忾”。当年平价药房的诞生，不也如凤凰涅磐一般壮烈――因触犯了药品行业利润规则而被砸被封被断货，虽沐浴着社会一片赞誉，却讨着非人的生活。这次降价受阻，在本质上与平价药房的遭遇如出一辙。坦言之，药品的利益之巨，犹如阎王的锁链，锁住了多少本应忏悔的灵魂――这是一个顽固的“药品资产阶级”，简单的降价举措势单力薄，非革命不足以动根本！但可笑的是，这竟然也成为他们反对降价的理由！不过细想之，却也有道理。在这个庞大的“药品阵营”里，也有贵族和平民之分，贵族的叫嚷在于“无暴利可谋”，平民的叫嚷在于“无果腹之食”。国家的降价政策初衷，原本直击那些“贵族”，不曾想“贵族”又将压力转嫁于“平民”，故而哀鸿遍野，忿忿之声不绝于耳。话到此处，不掰出个“甲乙丙丁”，实在对不起看官。贵族阶层，众医院当仁不让；朝官，非医药代理公司莫属；而平民，就只有医药厂家了，别说是国内名牌，就算是驰名世界的强某、施某还是默某，也只当是一介布衣。市场的规律，中国的国情，就决定了这样的排序规则。其实药品降价，只是在价格表象上达到了初衷，并未深入肌理，降价的“降幅”源自于整体产业链的利润压缩，而非有针对性的降低药品流通领域的虚高价格，尤其是对利润丰厚的产业链上游环节的触动微乎其微。这种方式平抑药价犹如癌症之“放疗”，坏细胞、好细胞一概通杀，倒也落得个痛快，就是靶向性不强。政府的降价政策一经出台，处于药品“上层建筑”的医院必然向医药代理公司压价，以维持自身的利润，而医药代理公司自然向医药厂家压价，层层盘剥。前几次的降价，通过产业链的传递效应，2004年华北制药利润下降了77％，山东新华制药亏损5561万元……行内人事称，这次降价可能导致整个制药行业亏损60亿元。
二、医院的收益结构暗藏玄机
6月28日审计署审计长李金华提交的审计报告中提到药价虚高的4大原因中有3个与医院系统直接有关：①一些医药生产企业虚报成本；②医院流通环节层层加价；③医院采购回扣严重；④有些医院违规收费。国家规定医院的药品收益不得高于15％，从账面上看全部合格，因为没有哪家医院傻到连做假账都不会！行内都知道，医院的药品收益通常在30％～50％，单看数字有些离谱，恐怕也会把国家主管部门吓一跳！我们算一笔账，国家规定的15％利润（还有的医院会明目张胆地违规收费），医药流通公司给医院的暗扣10％～15％，这还不包括给医生的开方回扣，一般一个主任医师的“开方费”在2％～3％。除此之外，还有名目繁多的“新药费”（这和超市的“进场费”差不多）、赞助、贺礼等等，且都不用入账。这一干“油水”加起来，何止30％！很显然，国家的降价政策触动了医院的“经济命脉”――当然，医院叫嚷归叫嚷，最终还是听政府话的，配合降价就是！只是苦了产业链下游的那些厂商了。说到这里，不知为何思绪突然右拐，想到一个不相干的例子。一个国内厂家购买了一台进口设备，一天设备出现故障，于是求救国外的生产商。生产商派工程师连夜飞抵，反复检修，发现一颗螺丝松脱，遂更换螺丝，设备恢复正常。工程师开价3000美元，国内厂家愕然，一颗螺丝值那么多钱？！工程师说：非也，螺丝是免费送的，3000美元是的技术服务费。这个例子看似和医院没关系，转而一想，却异曲同工之妙。医院到底应该靠什么赚钱？是卖东西还是卖技术？（为便于表达，措词粗俗了点，勿介意）其实，我国医院的收入结构缺乏合理性，并且随着计划经济向市场经济的转变，这种矛盾越来越显性化，药品收入虚高实为不得已而为之，一些医院药品收益占总体收益的70％～80％，远远超过国家医药分离后规定的45％。因此解决药品价格问题，需要从一个系统的、全局的、互动的角度入手，首先解决医院收益结构问题，让医院靠技术吃饭，真正体现医院的社会价值，而非商业价值。这次国家准备取消医院药品15％的指导利润，意在降低药品收益的比重，让利于民，但光有这点是不够的，没有系统的配套政策，直接从医院的“饭碗”里“减口粮”怎么能行得通？同样是刚才的例子，我们还可以得到另一个启示：现在的医生收入水平普遍偏低，与其“社会地位”和“教育成本”不相称，于是产生了“地内损失地外补”的行业潜规则，无形中为“药品”腐败提供了滋长的温床，也增加了药品流通过程中的“灰色成本”。我国对公务员的“高薪养廉”政策取得了较好的效果，对医生群体为什么不能试行呢？这也难怪许多年轻医生纷纷转行，而且多数做起了“医药代表”的营生。三、解决信息不对称问题，还患者“消费选择权”
医药领域中，医患信息不对称是显而易见的，而且无法从根本上解决，患者不论诊断还是用药，永远处于被动的地位，其核心问题是患者没有“消费选择权”。事实上，患者求诊，是把“医疗信息”的代理权授予了医生，医生为病人服务，是履行“授权”的一种行为。这种情况在社会上很多见，比如律师，不了解法律的原告被告聘请律师的过程，实际上就是对律师的一种“信息代理”授权，律师替当事人行使法律行为就是履行“信息代理机制”的过程。理想中的医药分离政策是医生只管看病，药剂师负责处方，将“医疗信息代理”拆分成“诊断权”和“处方权”两个部分，但中国的国情不允许这样运作。因为这样一来，医生在诊治的过程中就无法给病人指导用药，而作为拥有处方权的药剂师又不一定深谙巧妙用药之道，反而贻误了病人，尤其是一些联合用药的技巧。于是医药分离在执行过程中多半成了“口号”，纸上谈兵。这一点从医药代表们的行踪上就可以看出来，因为他们永远跟着有处方权的“角色”转。患者用药过程有三个环节：①医生根据病情提出处方建议（诊断权）；②药剂师根据医生建议为病人推荐药品（处方权）；③病人根据药剂师的推荐和自身经济能力选择药品的品牌（消费选择权）。在以往的诊治流程中，患者基本没有“选择权”，而且医生往往“诊断权”和“处方权”二者合一，医生的权力没有受到制约，市场混乱是必然的结果。因此，“三权分离”才是解决“医患信息不对称”、“合理用药”、“降低患者成本”等一系列问题的关键。我们不妨改换一下流程，举个例子：①医生诊断病人感冒，提出处方建议“对乙酰胺基酚类药一次50mg每日三次2个疗程”；②药剂师根据医生建议向病人介绍“康泰克13.5元、克感敏0.9元但肠胃反应较大、泰诺15元”；③最终病人选择了购买康泰克。我们可以看到，在这个过程中病人的“消费选择权”得到了尊重，同时医生的诊断权和药剂师的处方权得到了合理的分置利用。四、盘活社会保障基金，保证合理的药品收支
社会保障基金一方面降低患者的医疗成本，另一方面也负有市场监督的职责，对药品“乱开价”、“乱处方”问题更是责无旁贷。现行的机制是：国家相关部门负责基金的统筹和分配，一旦怀疑医院有不合理用药的现象，便扣押部分甚至全部医保款项。这虽然对“药乱”有一定的制约作用，但也影响了医院的正常经营，并且在这过程中存在很多分歧无法解决，公说公有理、婆说婆有理，使得基金的使用效率不高，不能进一步发挥其应有的价值。社会保障基金应该通过招标的方式，由第三方进行管理，以提高基金效率和基金分配透明度。而政府负责监督基金的使用情况，并且出台相应的《仲裁原则》和《法律法规》，使医院和基金之间的矛盾分歧在法律的层面上予以解决，简单明了。五、规范医风，弘扬医德
曾经在博士伦公司的一份调研报告上看到一组数据：某地区病人对医生推荐的信任度为零。惊诧之余，突感医患之间的信任危机正在蔓延。事实上，许多病人在医院看病拿到处方后，便自行到社会药店购买药品以求降低诊治成本，这种看似“正常”的现状恰恰是“信任危机”的一种体现。在这充满利诱的医药世界里，光凭几次过场般的宣誓是远远不够的，对医德培养和医风规范，应贯穿于医生职业生涯的始终，汤汤五千年所积淀下来的孔孟之道对医者而言仍然意义深远。同时，政府也应建立公开的“医生职业信用档案”，在如今讲究信用的社会里，也应与时俱进了。
