药品降价问题的思考 药品降价,到底触动了谁?



导言:

引6月23日《南方周末》新闻:本以为板上钉钉的药品降价方案至今仍未出台,一反一复的背后究竟发生了什么?发改委的降价方案是否打中了“看病难、看病贵”的七寸?

正文:

 药品降价,到底触动了谁?
一、一个庞大的“药品资产阶级”

这是第17次药品降价,遭遇前所未有的阻碍。其实很正常,一个庞大的“药品”利益集团因前16次降价的“惨痛遭遇”而空前团结,每一次的降价带来的阵痛渗透到整个产业链中,于是上下一致,“同仇敌忾”。当年平价药房的诞生,不也如凤凰涅磐一般壮烈――因触犯了药品行业利润规则而被砸被封被断货,虽沐浴着社会一片赞誉,却讨着非人的生活。这次降价受阻,在本质上与平价药房的遭遇如出一辙。坦言之,药品的利益之巨,犹如阎王的锁链,锁住了多少本应忏悔的灵魂――这是一个顽固的“药品资产阶级”,简单的降价举措势单力薄,非革命不足以动根本!但可笑的是,这竟然也成为他们反对降价的理由!

不过细想之,却也有道理。在这个庞大的“药品阵营”里,也有贵族和平民之分,贵族的叫嚷在于“无暴利可谋”,平民的叫嚷在于“无果腹之食”。国家的降价政策初衷,原本直击那些“贵族”,不曾想“贵族”又将压力转嫁于“平民”,故而哀鸿遍野,忿忿之声不绝于耳。

话到此处,不掰出个“甲乙丙丁”,实在对不起看官。贵族阶层,众医院当仁不让;朝官,非医药代理公司莫属;而平民,就只有医药厂家了,别说是国内名牌,就算是驰名世界的强某、施某还是默某,也只当是一介布衣。市场的规律,中国的国情,就决定了这样的排序规则。其实药品降价,只是在价格表象上达到了初衷,并未深入肌理,降价的“降幅”源自于整体产业链的利润压缩,而非有针对性的降低药品流通领域的虚高价格,尤其是对利润丰厚的产业链上游环节的触动微乎其微。这种方式平抑药价犹如癌症之“放疗”,坏细胞、好细胞一概通杀,倒也落得个痛快,就是靶向性不强。

政府的降价政策一经出台,处于药品“上层建筑”的医院必然向医药代理公司压价,以维持自身的利润,而医药代理公司自然向医药厂家压价,层层盘剥。前几次的降价,通过产业链的传递效应,2004年华北制药利润下降了77%,山东新华制药亏损5561万元……行内人事称,这次降价可能导致整个制药行业亏损60亿元。

二、医院的收益结构暗藏玄机

6月28日审计署审计长李金华提交的审计报告中提到药价虚高的4大原因中有3个与医院系统直接有关:①一些医药生产企业虚报成本;②医院流通环节层层加价;③医院采购回扣严重;④有些医院违规收费。国家规定医院的药品收益不得高于15%,从账面上看全部合格,因为没有哪家医院傻到连做假账都不会!行内都知道,医院的药品收益通常在30%~50%,单看数字有些离谱,恐怕也会把国家主管部门吓一跳!我们算一笔账,国家规定的15%利润(还有的医院会明目张胆地违规收费),医药流通公司给医院的暗扣10%~15%,这还不包括给医生的开方回扣,一般一个主任医师的“开方费”在2%~3%。除此之外,还有名目繁多的“新药费”(这和超市的“进场费”差不多)、赞助、贺礼等等,且都不用入账。这一干“油水”加起来,何止30%!很显然,国家的降价政策触动了医院的“经济命脉”――当然,医院叫嚷归叫嚷,最终还是听政府话的,配合降价就是!只是苦了产业链下游的那些厂商了。

说到这里,不知为何思绪突然右拐,想到一个不相干的例子。一个国内厂家购买了一台进口设备,一天设备出现故障,于是求救国外的生产商。生产商派工程师连夜飞抵,反复检修,发现一颗螺丝松脱,遂更换螺丝,设备恢复正常。工程师开价3000美元,国内厂家愕然,一颗螺丝值那么多钱?!工程师说:非也,螺丝是免费送的,3000美元是的技术服务费。

这个例子看似和医院没关系,转而一想,却异曲同工之妙。医院到底应该靠什么赚钱?是卖东西还是卖技术?(为便于表达,措词粗俗了点,勿介意)其实,我国医院的收入结构缺乏合理性,并且随着计划经济向市场经济的转变,这种矛盾越来越显性化,药品收入虚高实为不得已而为之,一些医院药品收益占总体收益的70%~80%,远远超过国家医药分离后规定的45%。因此解决药品价格问题,需要从一个系统的、全局的、互动的角度入手,首先解决医院收益结构问题,让医院靠技术吃饭,真正体现医院的社会价值,而非商业价值。这次国家准备取消医院药品15%的指导利润,意在降低药品收益的比重,让利于民,但光有这点是不够的,没有系统的配套政策,直接从医院的“饭碗”里“减口粮”怎么能行得通?

同样是刚才的例子,我们还可以得到另一个启示:现在的医生收入水平普遍偏低,与其“社会地位”和“教育成本”不相称,于是产生了“地内损失地外补”的行业潜规则,无形中为“药品”腐败提供了滋长的温床,也增加了药品流通过程中的“灰色成本”。我国对公务员的“高薪养廉”政策取得了较好的效果,对医生群体为什么不能试行呢?这也难怪许多年轻医生纷纷转行,而且多数做起了“医药代表”的营生。

三、解决信息不对称问题,还患者“消费选择权”

医药领域中,医患信息不对称是显而易见的,而且无法从根本上解决,患者不论诊断还是用药,永远处于被动的地位,其核心问题是患者没有“消费选择权”。事实上,患者求诊,是把“医疗信息”的代理权授予了医生,医生为病人服务,是履行“授权”的一种行为。这种情况在社会上很多见,比如律师,不了解法律的原告被告聘请律师的过程,实际上就是对律师的一种“信息代理”授权,律师替当事人行使法律行为就是履行“信息代理机制”的过程。

理想中的医药分离政策是医生只管看病,药剂师负责处方,将“医疗信息代理”拆分成“诊断权”和“处方权”两个部分,但中国的国情不允许这样运作。因为这样一来,医生在诊治的过程中就无法给病人指导用药,而作为拥有处方权的药剂师又不一定深谙巧妙用药之道,反而贻误了病人,尤其是一些联合用药的技巧。于是医药分离在执行过程中多半成了“口号”,纸上谈兵。这一点从医药代表们的行踪上就可以看出来,因为他们永远跟着有处方权的“角色”转。

患者用药过程有三个环节:①医生根据病情提出处方建议(诊断权);②药剂师根据医生建议为病人推荐药品(处方权);③病人根据药剂师的推荐和自身经济能力选择药品的品牌(消费选择权)。在以往的诊治流程中,患者基本没有“选择权”,而且医生往往“诊断权”和“处方权”二者合一,医生的权力没有受到制约,市场混乱是必然的结果。因此,“三权分离”才是解决“医患信息不对称”、“合理用药”、“降低患者成本”等一系列问题的关键。

我们不妨改换一下流程,举个例子:①医生诊断病人感冒,提出处方建议“对乙酰胺基酚类药一次50mg每日三次2个疗程”;②药剂师根据医生建议向病人介绍“康泰克13.5元、克感敏0.9元但肠胃反应较大、泰诺15元”;③最终病人选择了购买康泰克。我们可以看到,在这个过程中病人的“消费选择权”得到了尊重,同时医生的诊断权和药剂师的处方权得到了合理的分置利用。

四、盘活社会保障基金,保证合理的药品收支

社会保障基金一方面降低患者的医疗成本,另一方面也负有市场监督的职责,对药品“乱开价”、“乱处方”问题更是责无旁贷。现行的机制是:国家相关部门负责基金的统筹和分配,一旦怀疑医院有不合理用药的现象,便扣押部分甚至全部医保款项。这虽然对“药乱”有一定的制约作用,但也影响了医院的正常经营,并且在这过程中存在很多分歧无法解决,公说公有理、婆说婆有理,使得基金的使用效率不高,不能进一步发挥其应有的价值。

社会保障基金应该通过招标的方式,由第三方进行管理,以提高基金效率和基金分配透明度。而政府负责监督基金的使用情况,并且出台相应的《仲裁原则》和《法律法规》,使医院和基金之间的矛盾分歧在法律的层面上予以解决,简单明了。

五、规范医风,弘扬医德

曾经在博士伦公司的一份调研报告上看到一组数据:某地区病人对医生推荐的信任度为零。惊诧之余,突感医患之间的信任危机正在蔓延。事实上,许多病人在医院看病拿到处方后,便自行到社会药店购买药品以求降低诊治成本,这种看似“正常”的现状恰恰是“信任危机”的一种体现。

在这充满利诱的医药世界里,光凭几次过场般的宣誓是远远不够的,对医德培养和医风规范,应贯穿于医生职业生涯的始终,汤汤五千年所积淀下来的孔孟之道对医者而言仍然意义深远。同时,政府也应建立公开的“医生职业信用档案”,在如今讲究信用的社会里,也应与时俱进了。  

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