爱华网宿迁改革的逻辑起点并不清晰，改革程序同样也不清晰，因此难说合理也难说合法。自然，改革的结果就变得可疑了———尽管它毋庸置疑是朝着明确的方向
早在今年8月，卫生部3名官员在江苏宿迁就当地激进医改方案进行了为期两天的调查，结果是宿迁市卫生局局长葛志健遭到卫生部一位官员的批评：“你还是不是一个卫生局长？”
然而，在卫生部内部，也有坚决支持宿迁改革方案者。两种意见不相上下，乃至卫生部领导批示说：“宿迁卫生改革有两种意见，继续调查。”
“我们哪是一卖了之？”
这场改革酝酿于1999年、开始于2000年、结束于2003年，共经历了三个阶段。眼下除了4家县级医院以外，全市共有乡镇卫生院124家、县级以上医院7家，全部完成了产权制度改革，即外界所概括的“民投、民有、民办、民营”。
应该明确的是，这次改革包括了盘活存量和扩大增量两个层面。人们对后者——放开医疗市场，鼓励民营医院——并未作出太大反应；而前者——原有公立医院、卫生院的改制——则引发了轩然大波。
第一阶段是2000年在宿迁市下辖的沭阳县以条件好、中、差各挑选一家乡镇卫生院（即沂涛、南关、青伊湖三个乡镇卫生院）进行试点。其方式是由院长持大股，内部职工平均持股。试验的结果并不算成功，据说卫生院的内部关系陡然紧张起来，“气氛不好”。
第二阶段从2001年开始。在这个阶段，全市的卫生院都进行了改制。也正是在此时，宿迁的动作逐渐吸引了外界的注意。
改制的方式分为三种：以净资产转让，无形资产竞拍；股份合作制；兼并托管。以沭阳县为例，全县48个乡镇卫生院中，拍卖23家，协议转让13家，兼并托管2家。可见，拍卖成为改制的首选方式。
但问题恰恰发生在拍卖上面。葛志健也承认，个别卫生院的拍卖出现了违背价值规律的现象，比如资产评估200万元的医院卖了600万元，溢价竟达3倍之高。
类似的例子还不少。“今后我们要鼓励协议转让。”葛志健说。
第三阶段被称为“靠大靠外靠强”阶段，典型例子就是宿迁市人民医院在今年7月10日以7013万元向金陵药业股份有限公司（000919）转让70％股权。在我国，这也是上市公司收购公立医院的第一例。
葛志健说，当时参与竞争的有十几家买家，有的甚至出到了两亿多元，但最后胜出的还是金陵药业，因为其身份恰恰符合“大、外、强”的要求。
据他透露，按照这样的标准，泗阳县人民医院与徐州市、泗洪县人民医院以及江苏省人民医院的合作洽谈也正在进行之中，合作方式为对方技术入股。
葛志健据此反驳外界的批评：“我们哪是一卖了之？”
医卫分离：农村公共卫生体系遭破坏？
在反对的声音里，除了“变公为私”的指责之外，另一种更深远、也更击中要害的质疑是，将所有的公立医疗机构一股脑地改换门庭，此举是否会给农村公共卫生体系带来毁灭性的破坏。
北京大学中国经济研究中心卫生政策与管理研究中心研究员王健认为：“理论上讲，公立医院的事情是市场做不来的，因为它主要为老年人、为经济状况差的人服务，承担着公共卫生、疾病预防和检测功能。”
但从记者掌握的情况来看，宿迁市对此并非不作任何交代。在2003年8月上呈卫生部的一份《宿迁市人民政府关于卫生事业改革的情况汇报》（以下简称《情况汇报》）中写道：“2000年，按照‘医防分设、保防保、放医疗’的原则，我市首先在沭阳县进行防保体制改革试点，2001年在总结试点经验的基础上全面推开。”
根据《情况汇报》的描述，防保体制改革的具体做法是将乡镇防保职能从卫生院中分离出来，在全市111个乡镇设立防保所，在1400多个村配备专兼职防保员，明确防保人员经费按每人每年不低于6000元标准补助，并列入县级财政预算，由卫生行政管理部门考核发放。
这正是宿迁市卫生部门上上下下所说的“医卫分离”。也就是说，防保所原来只是乡镇卫生院下属的一个部门，改革后独立出来与卫生院并列。原卫生院统一名称为乡医院，成为农村医疗市场的主体；而乡镇卫生院的名号由独立以后的原防保所继承，以“农村公立卫生机构”的身份承担农村公共卫生工作。
具体说来，以往乡镇卫生院的职能包括看病治疗、疾病控制与预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导与残疾军人康复指导等6项。进行防保体制改革后，看病治疗这一项归于乡镇医院，其余职能则由原防保所行使。
据了解，宿迁市对防保所人员数目制定的标准是按人口的1／10000配备，约2／3的人员是原来乡镇卫生院防保所的老职工，1／3是新招聘的。以此计算，宿迁市总人口515万，则共有防保员500多人。沭阳县在村一级还按每个村1名的比例设置了兼职村防保员，工资为每月100元。
在首先进行改革试点的沂涛乡，“沂涛乡卫生防疫保健所”的牌子已经挂了3年。两层小楼是用25万元改制资金建起来的，占用的土地是乡政府划拨的。在二楼，记者看到的一块牌子表明，防保所属于“全民事业单位”性质。在小院墙上挂着一张表，上面注明了儿童计划免疫、妇幼保健保偿与乙肝疫苗、甲肝疫苗、狂犬疫苗、风疹疫苗、腮苗等注射项目的收费标准，可见卫生防疫保健所的日常工作范围。
可以肯定的是，对照去年12月18日卫生部、国家计委、财政部、人事部与国家中医药管理局联合下发的《关于农村卫生机构改革与管理的意见》（下称《意见》）中有关改革的规定，不难看出至少在条文上宿迁市的做法并未出格。
但是，《意见》对县级卫生机构的描述依然是“政府举办”，由此处看来，宿迁的步子迈得未免有点大。
“有市场的地方为什么还要政府来办”
宿迁市之所以敢于“以身涉险”，其中既有无奈现实的逼迫，也有尝试改革的冲动。而细究起来，对医疗市场的独特理解正是其改革的逻辑原点。
宿迁市地处苏北，经济比较落后，2001年全市人均国民生产总值和人均财政收入比西部十省区的平均水平还各低了665元和85元。地方财政的困顿直接导致了乡镇卫生院景况愈加窘迫，截至2000年，全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元，负债总额为8316.7万元，资产负债率为48.8％。“不是政府不想投，而是没力量投，力量太弱。”葛志健说。
就全市来说，到2000年为止，1万元以上设备总值仅为1868.6万元；乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人，占职工总数的0.6％；大专学历669人，占12.3％；初级和无职称人员占近90％。
《情况汇报》一口气列举了“开门运转难、投入发展难、强化管理难、预防保健措施落实难、医疗服务水平提高难”五大难处，也正是葛志健概括的宿迁卫生事业两大问题之一的“国有卫生资源总量小”的具体体现。
另一问题则是内部结构严重失调。所谓“内部结构”，指的是乡镇卫生院职能之中医疗救护与卫生防保的比例。我国的乡镇卫生院一直承担了医防合一的任务，因为预防保健是一项公益性质的职能，而乡镇卫生院为了收益强调抓医疗，由于利益驱动导致重医轻防现象的出现也就不足为奇了。葛志健说在乡镇卫生院里被拖欠工资的首先是防保人员，因此防保人员的工作积极性普遍不高，如此一来农村公共卫生体系的建设也就成了一句空话。
平心而论，这两大问题的确都不容否认，尤其是后者更是农村公共卫生体系的薄弱命门之所在。与城市医疗卫生事业相比，农村医疗卫生事业本就已经处于被忽视的地位；而就算在农村医疗卫生整体事业内部，“重医轻防”的观念也使得农村公共卫生更是处于边缘的边缘。
而实际上，我国农村经济水平低下，以防为主才是正道———国家在“防”上投入1分钱的综合收益相当于在“医”上投入6分钱。
在这样的背景下，宿迁市走出这一步自然是顺理成章。其中的逻辑不妨以葛志健的一段话来说明：“大家都承认有这样一个医疗市场，有市场存在的地方就应该用市场经济的规律办事，为什么还要政府来办？凡是有供求关系的，都可以运用市场经济法则；凡是民营愿意办的，政府就不要争利。政府只负责抓没有利益的事情就行了。公共卫生事业没有民营愿意办，就让政府来办；医疗事业有民营愿意办，就让给他们。把让出来的钱投到公共卫生事业，有什么不好？”
《情况汇报》显示，宿迁市卫生事业改制置换资金为42286.37万元，已经到位33091.01万元———这可不是一笔小数目，要知道2002年宿迁市财政收入也仅为14.32亿元，而整个“九五”期间宿迁市预算内卫生经费拨款只有区区1.57亿元。
医院的市场身份疑问
应该承认，改制在某种程度上起到了作用。现在宿迁市街头称得上是医院林立，已经拥有各类医疗机构534个，比改制前的2000年增加401个；新增卫生事业投入3.3091亿元，其中县级以上医院投入2.4734亿元，乡级卫生院投入8537万元；新增住院床位950张；吸纳中级以上卫技人员467人。
在政府负责的卫生防保方面，市疾病预防控制中心、市传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心大楼都已在建或者建成。葛志健说：“以前我们根本没有钱建这些。”
而对于改革成败的最终裁决者———普通老百姓———而言，医疗服务价格也有所降低：《情况汇报》显示，全市医院门诊费用由原来的人均52.84元降至现在的26.54元，住院费用由原来的人均费用581.78元降至477.68元。一次阑尾炎手术的平均消费由1100元降至600—800元，在某些卫生院甚至只需500元。
在宿迁市的卫生官员们看来，这一切的变化都可以套用那句话来解释：市场的归市场，政府的归政府。
但事情并不像他们所想的那样简单，还有一些重要的问题等待解决，而这些问题解决得如何就决定了这次改革的成败。
比如说，买下医院的民营企业主们的市场身份问题。
很显然，一个完全的市场经济环境难以避免正常的淘汰与竞争。可是，尽管乡镇医院在形式上已经具备了一个企业的要素，但特殊性质注定了每个乡镇必须都要有乡镇医院，它的退出机制不可能实现。沭阳县卫生局局长王伟章向记者透露，“鼓励民营医院”的政策目前仅限于县级以上区域，不打算扩张到乡镇一级。因此，就算乡镇医院实在经营不下去，惟一的选择也只能是进行二次改制，吸纳新的经营者，卫生局绝对不会让它倒闭。
与此同时，改制后的医院性质并未发生变化，南关医院仍是国家事业单位。院长孙志广对医院性质的自我定位也颇有意味，他声称医院既是盈利型也是服务型，叫作“公立民营非盈利单位”。他为此举出的例子是“上次防非典我还出了20个人参加”。据介绍，SARS流行期间，几乎每个乡镇医院都被抽调人手参加防治工作。“这是义务也是任务。”黄墩乡医院的路会计说。
这样，整个市场环境并不是一个真正的市场经济环境，而改制后的医院也只不过是一个似是而非的市场主体而已。
当记者将此疑问向葛志健指出时，他坦承目前医疗市场仍然处于竞争不完全的状态之中。最近宿迁市也提出每个乡镇有两三家医院的目标，不过需要一段过渡时期。在3年的过渡时期内，乡镇医院仍然被视作非盈利性质的单位，政府也给予诸如免税之类的扶持政策。
经营者之痛
另一个必须关注的问题是经营者在获得乡镇医院的经营权后的利益保障。这也是此次改革最为人所诟病的地方之一。
李平波（化名）是一家乡镇医院的院长。2000年6月，在起拍价为60万元的拍卖会上，他以起拍价两倍的价钱成为这家乡镇卫生院的所有者。拍卖会结束以后，他才拿到了卫生院的资产评估报告书。只看了一眼，评估结果就把他给吓傻了。“800多块，”时隔3年，李平波的话语中仍然带着难以置信的口气，“你相信吗，评估后净资产只有800多块钱。我马上就后悔了。”
在该卫生院当时的《评估后资产负债表》上，记者看到其改制前的资产总数只比负债多出1800多元，而50多万元债权却大部分难以收回，因为《债权评估明细表》显示，民政药费、乡计划生育、公费医疗以及个人欠款等多项债权的“可收回额”都为零，成为坏账。
但拍卖的钱不能不交。第一次要交40万元，李平波自己拿出5万，向镇里的农村信用社贷款16万，剩下是向朋友借的。3个月后又要交第二笔共9.5万元，这次全靠借债。剩余款项本应在拍卖一年后交齐，但李平波再也无力拿出钱来，于是这笔改制款一拖就是两年多。
李平波告诉记者，农信社的16万元贷款应该在两年前就到期，但直到现在一分钱本金都没还，只能先还利息。更要命的是他私下里借的钱都是高息借款，1万元本金一个月的利息是100元。按此计算，近29万元本金，光是利息至今也已经高达9万元。
而医院的经营情况并没有比以往好多少。“小病上私人诊所看，大病就到县里，我们被夹在中间很难受。”医疗市场放开后，在镇上已经冒出了60多家私人诊所，其中很多是无证经营。说起这些诊所，李平波满脸怨恨。他说，镇里80％的人到私人诊所看病，他只有争取剩下的20％。改制前，他的医院一个月的业务收入是3万元，改制后约4万元。每个月扣除2万元的药品成本、24名职工共1.2万元的工资、养老保险与失业保险共5000元，再加上杂项开支，已经剩不下什么钱。
如此境况，令李平波彻底丧失了信心。“这钱没法还了。”他垂头丧气地说。从别人那里，他听到沭阳县汤涧医院已经被转手3次的消息，“我经营不下去的话也只能破产了。”
“我要求重新讨论，然后再来一次改制。”李平波说。他认为这次改革是失败的。
