爱华网“医改”，牵动着国人的心，它不仅牵涉者每个公民的切身利益，而且将对医疗行业、医药行业、医疗器械行业（包括医疗设备产业）、医疗保险行业等的前途和命运产生巨大而深远的影响，同时也必将促进卫生部、财政部、药监局、发改委等众多相关国家机关的行政变革。
在1月7日召开的2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺指出，要着力建设基本医疗卫生制度，现阶段，建设基本医疗卫生制度的核心工作是努力建设和完善“四大体系”。“四大体系”，即：覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。
就“努力建设和完善‘四大体系’”的大方向而言，本人认为没有问题，但就如何“建设和完善‘四大体系’”的具体实施方案（媒体上有很多报道，这里不再赘述）而言，本人有不同的看法。
卫生部党组书记、副部长高强1月８日曾透露，深化医药卫生体制改革的基本思路和政策框架已经形成，近期将广泛征求社会各方面意见。而在今年年初，发改委人士也透露新医改方案将在3月提交全国人大讨论。
作为一名医疗设备的从业人员，有义务将个人的意见和建议，作为“社会各方面意见”之一，提供给医改方案的制定者和决策者，供其参考。
一、集中采购可能扼杀民族医疗设备产业
2007年6月21日卫生部下发了《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》，通知要求：各级政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构，采购医疗器械（包括医疗设备和医用耗材）均应参加以公开招标为主要方式的医疗器械的集中采购。其中《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财发[2004]474号）管理品目中的甲类大型医用设备[X线---正电子发射计算机断层扫描仪（PET--CT，包括正电子发射型断层仪即PET）、伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）、医用电子回旋加速治疗系统 （MM50）、质子治疗系、其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备]的集中采购由卫生部统一负责组织。大型医用设备管理品目中的乙类大型医用设备[X线电子计算机断层扫描装置（CT）、医用磁共振成像设备（MRI）、800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）、单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）、医用电子直线加速器（LA）]，应纳入省级集中采购范围，由省级负责组织集中采购。其他医疗设备，由省级卫生行政部门根据实际情况，具体研究制定本地区省级和地市级集中采购目录。未列入集中采购目录但单批次采购金额较大的，也应实行集中采购，具体采购限额标准由省级卫生行政部门确定。而且要求集中采购批次不宜过多。同时要严格控制医疗机构利用贷款、融资、集资等形式，负债购置大型医用设备。
本文所说的医疗设备是指所有将纳入集中采购的医疗设备（各省的情况可能不尽相同，但可能50万以上的设备都可能被纳入集中采购），如上述甲乙两类医疗设备。
虽然，集中采购有一定的积极作用：
（1） 可以在一定时期内降低采购成本；
（2） 可以在一定程度上限制医院盲目引进昂贵的高端大型医疗设备，避免卫生资源的浪费，同时也可以避免医院将引进设备的成本，通过过度检查或过度医疗转嫁到患者身上，抬高患者的医疗费用；
（3） 如果医疗机构对医疗设备的采购完全没有参与权，则由于集中采购而使交易机会减少，从而可以在一定程度上减少腐败的发生。
但集中采购有其与生俱来的“硬伤”：可能扼杀民族医疗设备产业，原因有以下几个方面：
（1）集中采购后，对医疗设备的厂商来说，交易机会将会大大减少，民族品牌的市场份额将被大大地挤压
目前非盈利医疗机构购买医疗设备，基本上是以医院为单位通过国际招标、政府采购或院内议标等方式完成的。集中采购后，医疗设备的采购将以全国或省或市为单位进行集中采购，且要求“集中采购批次不宜过多”，因此对于医疗设备的厂商来说，交易的机会将会大为减少。
以CT为例，中国CT的年采购量约为1000台左右。集中采购前，对于医疗设备的厂商来说有1000次左右的交易机会（医疗机构采购CT基本上都是单台采购）。但是集中采购之后，情况就完全不同了，此时CT是以省、自治区或直辖市为单位进行采购了。全国有32个省、自治区和直辖市（含台湾省），假设每年每个省、自治区和直辖市以半年或季度为单位进行CT采购（注：总后的集中采购一年只有一次），则全国一年CT的采购次数也只有62次或124次（不含台湾省），只是集中采购前的1/16或1/8，假设平均为集中采购前的1/10，即就CT而言，集中采购后比集中采购前减少了90%的交易机会。其他产品的情况是类似的。
就CT而言，集中采购前，对于1000次的交易机会，民族品牌的CT总可以在国外品牌的市场缝隙中得到一些市场份额，这种市场缝隙可能是由于国外品牌市场覆盖不足而产生的，也可能是由于民族品牌付款方式更灵活而产生的，也可能是国外品牌由于机会较多而疏于防范而产生的，也可能是由于某些个别的客户关系的优势而产生的。
但集中采购后，对于CT而言，面对减少了90%的交易机会，每个厂商都会使出十倍的努力来争取每一个丢不起的较少的机会，此时竞争的激烈程度也要十倍于集中采购前。国外品牌厂商不仅在品牌、产品、技术、销售能力、市场运作能力、公共关系、社会资源等方面有绝对优势，而且在销售费用、市场费用的投入上也有绝对的优势，这时民族品牌赢得竞争的难度会大大增加，赢得竞争的机会会大为减少。更何况卫生部明确要求：“要严格控制医疗机构利用贷款、融资、集资等形式，负债购置大型医用设备”，这时民族品牌原有的付款方式较为灵活的优势也将大打折扣了。结果可想而知：民族品牌的市场份额将被大大地挤压。
事实上，总后卫生部从1999年就开始实施的、每年一次的全军医疗系统医疗设备的集中采购的结果也证明了这一点：至今鲜有民族品牌的医疗设备在集中采购的招标中胜出。
（2）由于竞争更加激烈，包括民族品牌在内的厂商的利润将会骤减
由于竞争更加激烈，产品的价格肯定会惨不忍睹，厂商只能获得微利甚至没有利润。多年来总后卫生部的集中采购招标的结果也证明了这一点，各个厂商都以远低于市场价格的投标价投标，以争取中标。
份额锐减，利润骤降，民族品牌的生存和发展将会受到严重威胁。（而对于国外品牌，虽然利润也会微薄，但由于其自身实力强大，它们肯定比民族品牌坚持得长久。）
（3）新生的、弱小的民族品牌生存的机会渺茫
实际上，上述的“民族品牌”还是指已经有一定市场份额的“民族品牌”。集中采后，对于那些新生的、弱小的民族品牌的境遇就更糟糕了，首先他们的产品要过“评估选型”这一关，但他们的产品能否通过这一关还得画上一个大大的问号，即使侥幸过了，他们同样需要面对上述严酷的现实，但他们的实力肯定还远不如已经有了一定市场份额的“民族品牌”。可以想见，集中采购后，新生的、弱小的民族品牌几乎没有生存的空间，更谈不上发展的可能。这样，民族品牌将后继无人。
（4）集中采购后，留给民族品牌的市场空间将主要集中在盈利性医院，空间狭小
集中采购后，由于非盈利医疗机构的市场被国外品牌大大挤压，民族品牌只能在同样有国外品牌竞争的盈利性医疗机构的市场寻找生存机会。但据卫生部医院管理研究所统计，2005年全国共有营利性医院1792所，仅占医院总数10.4%左右。虽然每年在以12%的速度递增，但相比于占全国医院总量90%的非营利医院的市场，营利性医院的市场还是小的可怜，民族品牌的生存空间堪忧。
综上所述，集中采购后，民族医疗设备产业将会面临生存和发展的危机，民族医疗设备产业将被扼杀。
虽然集中采购有“降低采购价格”等积极作用，但如果民族医疗设备产业不复存在了，没有了民族品牌的竞争，国外品牌肯定会重新提高价格，那集中采购 “降低采购价格”的目的就会最终落空。这种结果与当今中国大豆产业的现状颇为相似。
集中采购不仅有以上“硬伤”，其对非营利性医院的负面影响也不可忽视：
（1） 医疗机构可能不能在需要设备时得到设备。医疗机构的设备需求必须通过层层汇报的方式向主管部门汇报，主管部门层层审批后方可进入招标采购程序，这个过程医疗机构不能控制，因此医疗机构可能不能在需要设备时得到设备。
（2） 价格的残酷竞争导致低价，可能会降低设备的质量和有关的服务质量。
（3） 医疗机构对设备的个性化需求可能被抑制。同时由于评估选型肯定是有一定周期的，即一年两次、三次或四次，各厂家推出的新产品因为评估选型不能实时进行而不能及时进入市场，使医疗机构不能及时得到新产品、新技术。这对高端医疗机构的医疗科研的影响会更加明显。
（4） 由于没有了采购权，且由于采购效率的降低，可能会影响医疗机构采购医疗设备的积极性，从而影响医疗业务的正常开展以及医疗业务的发展。
据估算，2007年中国医疗设备市场的总销售额约为180亿元，且每年以14%左右的速度在增长。虽然这个市场目前民族品牌还只占6%左右的份额，但正是有了民族品牌的存在，国外品牌的价格才不得不大幅度地下降。如果这么大的一个市场没有了民族品牌的身影，不仅是可悲的，更是可怕的。
有可能扼杀一个产业，目的最终又不能达到，对医疗机构又有诸多不利，集中采购是否实施、如何实施就值得商榷了。
二、过分强调“政府主导”是片面的，政府和市场必须各负其责，各司其职
“努力建设和完善‘四大体系’”的一个核心理念是：在强调医疗卫生的公益性的前提下，特别强调政府主导的作用。我认为这有些矫枉过正。关于到底是政府主导还是市场主导，我赞成有些专家的观点：政府和市场一个都不能少，应该各负其责，各司其职，不能片面强调某一方面的作用。
强调“政府主导”，在医疗服务领域的具体措施是对非营利医疗机构实行财务上的“收支两条线”管理（至少非常明确的是在药品方面实现“收支两条线”管理），即非盈利医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门（收），卫生行政部门负责资金分配（支），最后由卫生行政部门对这些非盈利医疗机构实施“绩效管理”。对医疗设备则由各级卫生主管部门统一集中采购，非营利性医疗机构的医疗经费完全由政府根据医疗机构的需求拨付。
这样的“政府主导”，直接面临的问题就是：
（1）政府的经济负担能力问题：“收支两条线”管理后，采取“零加价”的措施确实可以切断“以药补医”的途径，但非营性医疗机构医疗经费的巨大缺口也会随之产生，据报道，每年可达1000亿元。这样一个巨大缺口，政府有能力负担吗？注意，这个缺口是必须年年补的！
（2）政府的管理能力问题：按照卫生部的统计数据，截至2006底，中国共有19246家医院。如果按非盈利性医院占90%计算，则全国非营利医院约有17300家。这样一个庞大的医院群体，政府有能力对其财务方面进行有效的管理吗？尤其是对医院支出的管理？政府如何来判断每个医院、每笔支出的合理性？另外中央政府和地方政府又如何分担补足医疗经费不足的缺口？
（3）效率问题：上述管理模式近似于计划经济的管理模式。计划经济下所产生的运行效率低下、人员积极性差、资源浪费严重等种种弊端早已是人们的共识，这也是中国为什么要从计划经济向市场经济转型的主要原因。上述管理模式如何保证医疗机构的效率？
（4）与市场经济大环境协调性问题：这种近似于计划经济的管理模式与中国经过30年的改革开放业已形成的市场经济的大环境很不协调。如果现在在医疗领域重新启用计划经济的管理模式，应该说是一种倒退，这样下去肯定会回到“一抓就死、一放就乱”老路上去。
既然这种政府主导的方案存在上述问题，那是否就可以就此转向市场主导的方案呢？答案也应该是否定的。
市场的作用应该是：在相对开放的环境里，以利益为导向，通过相对自由的竞争实现资源的高效、优化配置，最终实现供求平衡。
这里说“相对开放的环境”是指要有相对宽松的准入制度，当供给不足时，外部资源可以根据政府制定的一定的规则进入。这里说“相对自由的竞争”是指在一定规则下的有序竞争，实际上是在政府的监督下的竞争。市场离不开政府的监督和管理。
从本质上讲，市场之所以能够发挥作用，是“利益导向”的结果。由于追逐利益，资源才能高效流动，供求最后才能平衡。
效率是市场化的核心，效益是市场化的一个手段。
也正是由于市场必须靠“利益导向”才能发挥作用，在没有利益或利益微弱的地方市场就会出现缺失，这时政府必须介入，提供供给，满足需求。
综上所述可见，“政府主导”存在较大问题，“市场主导”也存在市场缺失和秩序监管的问题，因此单纯地依靠“政府主导”或单纯地依靠“市场主导”都不能有效地平衡全部需求和供给的关系，政府和市场必须共同发挥作用，优势互补，各负其责，各司其职，才能达到最佳效果，这才可能是一个最优方案。
三、关于“建设和完善‘四大体系’”具体实施方案的建议案
1、 现有非营利医疗机构的大部分逐渐市场化
按照一定的行政区域（如县、区）或一定的人口数量（如50万人口），保留一家当地实力最强的，床位规模达到一定程度（如500张）的，综合性的原非营利医疗机构作为改革后继续保留的非营利医疗机构，其余的原非营利医疗机构则通过引进社会资本进行股份制改造，逐步转变成营利性医疗机构。这样，保留下来的非营利医疗机构约为2600家，占整个医疗机构数量的14%左右，其余的86%为营利性医疗机构。
保留下来的非营利医疗机构，所有权完全归政府所有，由政府进行管理，并由政府全额支付经营费用，收入也全部上缴政府；药品和医疗设备实行集中采购。
对于营利性医疗机构则完全实行市场化运作。
政府对所有的医疗机构进行监督和管理。
医疗保险机构根据需要自行选择医疗机构，可以是营利性的，也可以是非营利性的。政府对弱势群体在医疗保险方面的给予一定的补助。
这样运作的优势在于：
（1） 由于各行政区域内仍保留了实力较强的综合性的非营利性医疗机构，医疗服务公益性方面的工作（如地方病的防治、疫情的预防和控制、弱势群体的医疗救助等等）可以由其承担完成，则医疗服务的公益性可以在一定程度上得到保证。
（2） 保留的非营利性医疗机构可以作为价格、服务质量、医疗水平等方面的标杆，从而可以起到调节医疗服务市场的作用，尤其是可以起到调节医疗服务价格的作用。
（3） 由于保留的非营利性医疗机构的数量较少，政府的经济负担可以大大减轻，政府也可以集中财力支持非营利医疗机构改善医疗环境、增加或更新医疗设备、提高医生的待遇，从而可以吸引高精尖的医疗人才，提高医疗服务水平。另外，政府也可以拿出更多的资金用于预防、保健等公共领域，更大程度上保证公益性。医生的待遇提高了，管理加强了，“红包”现象也会大大减少。
（4） 由于保留的非营利性医疗机构的数量较少，可以大大减小政府的管理难度，政府可以通过强化管理来提高医疗服务质量，这样就可以更好地体现医疗服的公益性，同时更好地发挥各种标杆作用。
（5） 由于保留的非营利性医疗机构的数量较少，集中采购对民族医疗设备产业的影响就会小很多，加上营利性医疗机构占多数，营利性医疗机构对性价比较高、付款方式较好、售后服务方便的民族品牌的医疗设备更愿意接受，因此民族医疗设备产业就会有较大的市场空间，这个产业的发展就会有希望。
（6） 由于营利性医疗机构采购中少有商业贿赂出现，也就大大减少了腐败现象的滋生和蔓延。再者，营利性医疗机构采用新的人才激励机制，医生的收入趋于合理，“红包”现象可以大大减少。
大部分非营利性医疗机构进行股份制改造，转变为营利性医疗机构，走市场化的道路。这样运作，优势明显：
一方面，可以发挥市场有效配置资源的作用，有效地增加医疗服务的供给，增加医疗机构的数量，增加医疗机构的资产总量，增加医疗服务项目，从而可以有效地解决“看病难”的问题。江苏宿迁的医改已经充分地证明了这一点。
关于宿迁医改，有关的调查报告显示：通过鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，如2002年全市医疗机构数量比改革前的2000年增加了401家，增长了3倍。到2005年底，全市卫生资产总额为17.78亿元，比改革前的1999年的4.95亿元增长12.83亿元，增长了259%。同时，医疗水平不断提高，医疗服务项目新增260多项（其中市人民医院增加了247项），改革后许多复杂的心脏等手术都可以在本地实施。
另一方面，改革后，为适应市场竞争，各医疗机构肯定会通过降低常见病、多发病的诊断、治疗费用，以及提高服务质量来吸引患者。宿迁医改后，不少医院单病种限价收费，如单纯的阑尾炎手术，由过去的1500元以上，降到了800元左右。
2、继续保留的非营利医院划归国资委管理
为理顺管理和监督关系，改革后继续保留的非营利性医疗机构作为国有资产，将其所有
权划归国资委，由国资委组织专门的管理机构进行管理。
国资委对非营利性医疗机构的管理目标是医疗服务公益性的保证程度、医疗服务的效率和质量的提高、国有资产的保值。
对非营利性医疗机构的管理方法是借鉴公司的管理模式，实行管理委员会下的院长负责制，院长社会公开招聘。管理委员会由国资委、卫生监管部门和人民代表组成。
3、 现卫生部的职责改为医疗卫生监管、公共卫生体系的建设和管理
改革后，现在的卫生部需转变职能，主要负责医疗卫生的监督和管理，以及公共卫生服务体系的建设和管理。
无论是营利性医疗机构还是非营利性医疗机构都必须接受卫生部的监督和管理。
政府出资建立公共卫生服务体系，包括农村“三级预防”网和城市社区卫生服务体系，同时应该包括疾病监测、预警及信息网络，疾病预防控制体系，突发事件组织指挥体系，紧急医疗救治体系，药材储备体系，以及健康教育、妇幼保健工作等。
通过将非营利性医疗机构的所有权的转移及卫生部职责的转变，可以真正实现所有权和经营权、监督权的分离，彻底克服了原来的“爹管儿子”的弊端。
在医疗服务监管方面，应逐步建立和完善以下机制：
（1） 建立医疗服务机构准入制度，设立准入标准，允许社会资本，包括国外成熟的医疗机构进入中国的医疗服务领域，并对医疗机构规模进行宏观监控；
（2） 建立医疗服务标准体系，包括各种常见病、多发病等疾病的诊断标准和治疗标准；
（3） 建立基本医疗服务目录，基本医疗服务中相关的检查、治疗、用药等的费用在保证医疗机构较低利润的前提下实行上限管理，从而解决“看病贵”问题；
（4） 继续执行医疗机构评级制度，使医疗机构建立品牌意识，根据医疗服务水平等评定医疗服务机构的等级，收费可以根据等级的不同而有所差异，实行优质优价。
（5） 建立医疗机构服务项目审批制，新设服务项目必须经过审批，老的服务项目定期复查；
（6） 建立医疗机构服务项目及其服务水平的公示制度，让百姓了解各医疗机构的医疗服务优势，以便百姓根据需要选择医疗机构；
（7） 建立医疗服务监督追查制度，监督检查医疗服务，仲裁、解决医患纠纷；
（8） 通过建立医疗服务互联网站、在医疗机构设立供患者查询的互联网终端等方式，让患者可以方便地查询其关心的医疗服务的有关信息，尽最大努力缩小医患间的信息不对称，达到患者对医疗服务监督的目的。
4、 建立基本药物管理制度
国家建立基本药物目录，基本药物国家实行限价管理（这里的价格是指给患者的价格，这个价格应该含医疗机构较低的利润），医疗机构必须给患者优先选用基本药物，国家保证基本药物的充足供应，利润低的基本药物国家给药厂以补贴。
总之，通过保留一定数量的非营利性医疗机构、政府投入建设公共卫生体系、政府监督管理所有医疗机构的医疗服务等措施可以有效地解决医疗服务的公益性问题；通过大部分医疗机构市场化来增加医疗服务的供给，可以有效地解决“看病难”问题；通过政府对基本医疗服务、基本药物进行价格上限管理，可以有效地解决“看病贵”的问题；同时可以有效解决其他相关问题——最终，目前医疗行业存在的突出矛盾可以迎刃而解了。
希望上述的意见和建议能够对医改方案的制定有所帮助。希望最终出台的医改方案既能够保证每个公民的现实利益的最大化，也能保证其长期利益的最大化，从而也就保证了国家利益的最大化。
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