爱华网一、科室独立核算制的历史作用
中国的医疗体制改革经历了20多年的进程，经历了从1975年初试啼声的医院改革的第一阶段，到80年代的给政策不给钱的第二阶段，经过90年代的高速增长，到2000年初公立医院的产权改革，国退民进，到2005年后的改革风云突变，明晰产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径，坚持政府主导，引入市场机制。
医院的独立核算机制在改革进程中起到了非常重要的作用。医院的科室独立核算制度起源于我国医疗制度改革初期，由于政府对医院的拨款逐年减少，为了激励医务人员为医院增加收入，多数医院采取了“科室独立核算”的科室承包制，一线科室由成本中心变成利润中心，所有的临床、医技科室，均被划成独立核算单位。独立核算制极大地提高了科室增加收入、降低成本的动力，同时核算部门内部冗员、设备使用率低等问题也得到解决或弱化。核算部门包括人员、设备在内的资源使用率得到了极大的提高，在国家对医院投入减少的情况下，仍然不影响诊疗设备升级和规模扩大方面的投入，提高了医院的综合实力（靠自身投入的），基于收入减支出的独立核算制，在一定程度上调动了职工工作的积极性，不断的促进医院的业务收入和利润增长成为首要的任务，为医院解决了生存和自我发展问题。
二、单纯的独立核算制的弊端
单纯的独立核算制使科室定位与医院的总体定位出现了割裂。
医院未来发展的总体定位要求：
（1）医院需要对所有业务的进行需要进行规划和监控，并提供对外沟通协调、品牌建设等服务，同时提供财务、人力资源、品牌建设、企业文化建设等方面职能的指导，才能够形成合力，取得战略发展思路的切实推进。
（2）各个科室最主要的工作内容除了完成医院下达的业务目标，还需要在人才培养、提高专业技术等方面做出贡献。
而在单纯的独立核算制下，各个科室的定位表现为：
（1）各个科室一方面忙于创收，完成日常医疗业务，另一方面受到资源和权力的限制，对未来发展的关注和思考有限，而且难以和医院整体的目标达成一致。
（2）各个科室自成体系，并拥有分配权力，影响医院的整体性，各项管理措施难以落实。
（3）受到利益分配的引导，各个科室更愿意着眼于完成当前的工作任务，以绝对的利益导向引领科室的发展，对于引进人员、会诊、科室轮转、科研等长期的技术和规模提高并没有能力与积极性。
各科室在这样的定位下，随着医院的发展，由于管理手段的不全面，独立核算制度的优势日趋减弱，固有缺陷却被放大，存在的问题显得越来越突出，对于业务科室的发展影响巨大。主要表现为：
（1）短期利益与长期利益冲突，不利于医院竞争力的培养和战略目标的实现，不利于医疗技术的进步和专业化的发展。有的医院由于极端的单纯使用经济核算制，使得临床、医技等科室最大的关注点是在如何短期内扩大科室的收入来源，纷纷采用各种方式：医技科室纷纷争取设立门诊和病房，与临床科室抢夺病源、截流病源；临床科室设立小的检验室，没有聘用专业的化验资质人员进行检验；各个科室主任尽量不招收住院医师，因为在病源一定、病床一定的条件下，每当科室多进入一个人都表示多了一个成本中心，多了一个参与分配利益的人，这些都是单纯的核算机制导致的各个科室主任想方设法增加科室收入，尽量不要人，导致每个科室人员紧张、人才梯队不合理，各个科室也就没有更多的时间、精力去进一步钻研临床医疗技术；不愿意外部进修的技能提高、科研积极性不好，但是这些对医院来说是长远发展的基础和必备的。
（2）从长远看，支撑长期发展的人才和技术都受到制约，医院的竞争力培养受到制约。
（3）局部利益与全体利益冲突，内部资源分散难以共享，产生内部矛盾和竞争，不利于建立内外部和谐。医院是一个知识分子聚集的地方，科室主任通常为本学科的带头人，而科室主任的选拔有时候受到外部环境，包括上级机关的干预，当科室主任在医疗技术或者资历上不能服众的时候，而副主任中又有更有能力的人时，俗话说，一山不容二虎，通常以同质化分科的形式来解决，使得他们发挥各自的技术和能力。但是，当医院的配套机制，或者说管理导向不够科学的时候，比如，仅以经济核算制为单一的考核手段，使得同质化竞争的两个科室，在病源的抢夺上展开良性，甚至恶性竞争，互相拆台，产生了极大的矛盾，不利于建立内外部和谐；对于一些地市级三级医院，在本身的医疗资源不是非常充足的情况下，使得内部资源分散难以共享，不利于学科建设，长期发展的后劲不足，对于医院的整体利益是不利的，冲突的。
（4）科室的运作重心围绕经济效益展开，忽视了为患者（客户）服务（创造价值）的基本出发点。前面提到的医技科室纷纷争取设立门诊和病房，与临床科室抢夺病源、截流病源；临床科室设立小的检验室，没有聘用专业的化验资质人员进行检验；急诊部门设立病房，收住心血管介入诊疗病人，违背了卫生部的准入要求。这些现象，从本质上说，都不是专业化的人才从事专业的技术操作，没有从为患者服务的基本点出发，为日后可能的医患留下了隐患；同时，由于医疗临床科室分得越来越细，内部同时是单纯的利润导向，针对一个病人，没有从一个全面的角度来诊断、检查和治疗，比如，有的病到了外科，外科大夫的治疗手段就是手术，但是同时该医院还有一个部门，研究出并使用了十几年的技术，不用开刀就能诊治，并且治愈率极高；我们的外科主任尽管知道这样的治疗手段，但是从本位出发，依然会截流病源，而不会将病人介绍到更适合治疗的临床科室去，忽视了为患者（客户）服务（创造价值）的基本出发点。又如，急诊科开设心血管介入诊疗，通常的心梗病都是先到急诊救治，这样自然转入自己的心血管诊疗中心救治，而医院固有的心内科很少能够接受到这样的病人，很好的内科心血管医生的资源没有被使用，从患者的角度来说，和医院之间信息是绝对的不对秤的，医院没有用本医院最好的资源给予诊治，忽视了为患者（客户）服务（创造价值）的基本出发点，而这些都是由于单纯经济核算导致的直接后果，科室的运作重心围绕经济效益展开，忽视了为患者（客户）服务（创造价值）的基本出发点。
三、对策
改变单纯科室经济核算的考核机制，建立起以战略目标为核心的，从上到下层层分解至各部门和岗位的绩效指标体系，使得医院综合目标和科室指标与战略目标高度吻合度，战略得到有效的传递和控制。
首先，由医院战略目标和总体思路出发，沿平衡记分卡战略执行工具经初步分析，获得医院战略举措。
然后，经由战略举措，进一步分解获得医院总体核心指标即一级指标…
进而，根据指标分解矩阵，将医院一级指标进一步分解至各个相关部门/科室，形成医院二级指标（示意）
最后，然后各部门/科室结合本部门/科室职责，共同形成部门/科室考核指标。
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作者：北大纵横管理咨询集团 合伙人 张丽红
对外经贸大学工商管理硕士。曾工作于国内某大型物流企业，有数年大型企业管理经验，多年管理咨询经验，为多家国有、民营、中外合资、及上市公司提供管理咨询服务，在企业发展战略、组织结构设计、母子公司管理、人力资源管理、内部控制体系建设等领域有丰富的管理经验和咨询经验。曾主持或参与过的项目包括但不限于：中石油中油勘探内控体系建设项目，中石油南方公司内控体系建设项目，首都机场广告公司战略管理项目，新华锦集团战略、母子公司管理及组织人力资源管理项目、鲁能集团母子公司管理、人力资源管理项目，中国有色集团组织、人力资源管理项目，国投中鲁流程体系建设、制度建设、人力资源管理项目。
