公费医疗 公费医疗不是大锅饭——丹麦的医疗卫生制度



文/贝苏尼

    2007年1月10日,新年肇始,丹麦医疗卫生系统就挨了当头一棒。患者委员会派出代表,向公费医疗系统发出“最后的呼吁”:仅仅提高医疗质量还不够,必须围绕“用户”及其接受治疗的经验,在照料、通讯、安全、亲和力、统一规划、改善整体环境等方面进行大规模的改革,否则人们将会放弃公费医疗系统,转投私立医院。

  仅凭上述患者的一面之词,似乎丹麦医疗体制存在严重问题。但实际上丹麦公民已经享受了将近一个世纪的公费医疗(看牙医除外)。即使是短期工作学习的外国人,只要居留时间满一年,即可以得到健康保险卡。凭卡可就近选择通科医生,初步检查后确定是否需要转专科医生,住院治疗可享受与公民同等免费待遇,头疼脑热的小病由医生开处方到私营药房买药。这种“管大不管小”的制度,既能让人免除后顾之忧,又能避免浪费,难怪丹麦人在很多年里为拥有“世界上最好的医疗制度”而自豪。

  1990年代中期,哥本哈根大学医学院院长在巴黎开会期间突发心脏病,打电话叫来的急救车是心脏科的,在车上就进行初步抢救,到医院再进行全面检查和治疗。院长康复后感慨万千,丹麦的急救车不分科,送到医院可能就没命了!

  随着“全球化”条件下视野的开阔,丹麦医疗体制越来越不敢言“最”了,但也远远没有到需要“挽救”的程度。根据联合国世界卫生组织2006年的世界卫生报告,随机挑选几个欧洲、亚洲、美洲发达国家来加以比较,丹麦在出生预期寿命和健康预期寿命、婴儿死亡率、成人死亡率等方面都属于中等偏上水平。用“少花钱,多办事”的原则来衡量,丹麦的总体情况则在发达国家当中属于中等偏上。其卫生总支出占国内生产总值的比例远远低于美国,也低于德国、法国、加拿大,仅高于英国、日本、韩国。

  尽管从统计意义上来说,丹麦的医疗卫生制度在发达国家中属于中流水平,但在如何处理制度保障“看病面前人人平等”和保持竞争压力、提高医院效率方面,还是积累了不少经验。所谓“医疗卫生”实际上是由公共卫生、治疗、预防、教育等方面组成的系统工程,重点是治疗部分。

 公费医疗 公费医疗不是大锅饭——丹麦的医疗卫生制度
  在私有部门的包围中

  目前全球医疗卫生制度可根据资金筹措方法分为三类:政府出资、社会保险、个人或公司保险。丹麦的医疗卫生制度属于第一种情况,与其他北欧国家以及英国和意大利类似,不同于德国、法国的社会保险,以及美国的个人或公司保险。

  20世纪的丹麦历史在很大程度上是建设各种连带责任福利制度的过程。医疗卫生制度是福利国家的重要组成部分,它通过连带责任筹措资金,确保所有公民能够享受公费治疗,并且提供了就近治疗的平等机会,只有看牙医例外。1930年代建立福利制度的时候,牙医协会决定不参加公费医疗体制。看牙医由个人负担,或者买私人保险长期准备。

  公费医疗制度的基本理念是:患者得到治疗属于公民的基本社会权利,应该从制度上加以保障。要让这一神圣理念不流于空话,得到切实的贯彻,必须解决两个问题:如何处理与私营部门的关系?如何保持公费医疗的竞争力?

  丹麦医疗制度总体上是公费的,但是并不排斥私人开业和私立医院。

  前述通科医生就是属于私人开业。私人拥有诊所,可以自由转让买卖,但是由政府根据特定诊所吸引的患者人数支付医生工资。公民搬家到一个新地方,或者外国人得到为期一年的居留许可之后,除健康保险卡外还会收到一份就近通科医生名单,列有诊所地址,医生姓名、年龄、性别,供患者自由选择。就诊一段时间不满意可以更换,政府以这种方式改变特定医生的患者人数。

 有人说,私立医院是为那些想“吃得像饭馆,住得像宾馆”的人准备的。这话有些想当然了,丹麦的私立医院不完全等同于中国提供高端服务的私立医院,绝非单纯靠住宿伙食标准较高吸引患者,而多是小型专科医院,起到拾遗补缺的作用。当公立医院出现床位紧张等情况时,可将患者转到私立医院,所需费用也由政府支付,患者能享受“公费”的“私立医院”服务。

  分权组织

  政府出资型的医疗制度有不同组织方法。丹麦医疗卫生的组织形式属于北欧式的分权,由地方政府财政支付,区别于英国的集权,即由中央政府统一调配。德国、荷兰和比利时等国也各有不同的组织形式。

  丹麦医疗卫生机构的特点是具有高度分权的结构。筹措资金、计划与监督的机关主要分散在州镇(amt,从2007年起改为大区region,二级行政区)和社区(kommune,基层行政区),即医疗卫生费用从地方政府的税收中支付。

  1970年丹麦政府进行了福利改革,全面建立医疗卫生服务系统,无数新研究和治疗项目建立,在预防、牙医、家庭护理等方面取得极大进展。其中很重要的一项改革就是在两级政府之间进行了明确的责任分工:由州镇负责医院诊所和公共保险;社区负责照料老人、残疾人康复、青少年卫生与防疫。换句话说,就是为医院“减负”,集中精力进行治疗和科研。

  譬如某位患者突发脑溢血,送医院急救及其后治疗的费用,都是由州镇一级开支。病情基本稳定后,仍然行动不便,各种康复训练属于社区一级的福利。患者还可与家属一起搬进租金低廉的疗养院,那里有专人日夜值班照料,不影响家属外出全职工作,相关费用也由社区一级开支。

  公费医疗卫生机构也有所有权和经营权问题。医院归州镇(今大区)和首都医院协会所有并经营管理;而在医疗保险领域(各种医疗专业群体,包括通科医生)则将其诊所作为自由企业来加以经营,但需与公共医疗保险一致;药房同样私有私营,但服从国家管理。这样,在私人“批发商”和公立医疗机构之间存在着长期合作关系。

  医疗卫生机构的分权组织形式有许多好处:从人口学的角度来看,有利于优先满足当地愿望和需要;在分权的基础上,两级地方政府的合理化管理为服务和税收提供双重政治责任;责任分散改变了中央政府的角色,从事无巨细、大包大揽,改变为原则性管理,与两级地方政府合作制定医疗卫生制度发展的总体规划,中央政府在与两级地方政府充分协商的基础上,通过立法进行管理。

  如何分得“一杯羹”

  既然医院由财政拨款维持,如果没有一个合理的衡量标准,不论由哪一级政府发放都难免造成低效。丹麦曾经实行过下面几种拨款标准。

  1.固定式。政府给本州镇内的每所医院拨发固定款项,既“封顶”,又“保底”。“封顶”方面问题较大,医院的“表现”实际上成为预算的被动反映,不利于调动积极性,还会产生“年底突击花钱”的弊病。针对这种情况,从1990年中期开始,政府改为参照住院等候时间、医疗和服务质量等项指标确定拨款数额。

  “固定式”仍然是几十年来最常见的方式,原因在于“保底”提供了预算的保证,既有利于医院制定本身的长期和近期具体目标,也有利于医院在与教育和社会其他部门互动的过程中确定目标。稳定的资金来源也有利于提高效率,并不必然对扩大服务范围产生消极影响。

  既然“固定式”利大于弊,下面两种方式就是在其基础上的变体。

  2.“钱跟着患者走”。患者的流量和治疗费用很难预计,因此实行过根据患者治疗的实际费用来决定拨款数额,即根据特定医院进行手术次数,病床使用率,以及患者数等来拨款。

  3.合同制。医院领导与负责官员之间进行谈判来确定拨款数额,并通过签署合同形成对双方的约束。

  并非“铁饭碗”

  前面介绍的丹麦医疗卫生制度实施了将近一个世纪,患者委员会早已视为理所当然。但是,患者代表发出的“威胁”也并非空穴来风。

  分权的组织形式固然有利于地方自治,提供多种管理方式的实验机会,但也造成了重复和浪费。例如,设在哥本哈根的国家医院已能进行器官移植手术,奥尔胡斯市还是坚持开设心脏和肝脏移植科室,这对于一个人口仅500万的小国家来说显然没有必要,后来也因为手术失败率过高而关闭。目前日德兰半岛患者普遍抱怨住院难,癌症患者得不到及时治疗,许多经营不善的小型医院面临“不提高,就关闭”的命运。

  当初小型医院遍地开花,除了行政结构方面的原因之外,主要是出于就近治疗的考虑。但是边远地区人口稀少,无法扩大医院的规模,而专业环境狭小也不利于吸引医生们前去就业。现在,救护车和直升飞机已经普及,很方便将患者送到大医院和专科医院去治疗。因此,就近住院不再是天经地义的便利,如何住进最恰当的医院成为关键。

  内政暨卫生部长Lars Lokke Rasmussen直言不讳,宣称要关闭一些小型医院。最近几十年平均每年关闭一所医院,这样的节奏跟即将到来的变化相比几乎可以忽略不计。乘着撤销州镇合并大区的东风,丹麦医疗卫生制度将会进行又一次大规模调整,接受救护车送来的急诊患者的医院将减半,只剩下25所左右的医院,小型医院将改建成由通科医生主持的卫生中心,由其他工作人员来处理康复、产前准备和预防等方面的工作。

  丹麦的公费医疗制度自诞生之日起就处在私有经济的汪洋大海之中,在医生、患者、政府、市场的多边互动中不断调整和改革。天下本来就没有一蹴而就的完美制度,基本理念确定之后,开放的心态才是永久的生命力之所在。

  

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