爱华网“在基本医疗风险得到公平保障的前提下，城乡医保制度设计可以保留一定的弹性，允许筹资水平与待遇标准适当挂钩，使得参保者可以根据自己的情况进行选择。”3月7日，全国人大代表、山西省脑康复医院院长郭新志向《中国经营报》记者表示，这份建议她计划经过调研、和专家座谈后，形成议案再提交。 而就在3月1日，卫生部部长陈竺在厦门举行的中国社会资本办医论坛上也提出了一个新思路：对于有条件的家庭，甚至于一般的农村家庭，如果适当提高家庭和个人的缴费水平，就可以使得一般疾病的报销比例从目前的70%提高到85%。而大病可能实现政策范围内的全报销。据专家测算，这只需要个人多负担100~200元的费用。“这些问题是需要我们进行研究的。”陈竺说。 这是否意味着未来将在基本医保的机制内，实施差异化医保制度，即报销比例与缴费水平相挂钩？ 卫生部卫生发展研究中心一位内部人士日前告诉记者，卫生部确实针对新农合做过相关测算和研究。此外，人力资源和社会保障部（下称“人社部”）一位内部人士表示，未来有提高医保报销比例的倾向，但如何缴费还没有研究。
多缴费、多报销？ “城乡居民间收入差距较大，有的农民收入比城镇人还高，可以实行差别化的医保制度。” “现在大家也在思考，对于有条件的家庭，甚至于一般的农村家庭，有没有可能通过适当提高个人和家庭缴费的水平，使得一般的疾病报销比例从现在的70%提高到85%左右。而对于大病来说，通过个人、家庭在参保的时候增加一点自付的部分，实际上就是在原来的保障平台上再搭几个楼梯，使抗风险能力进一步增强。”在3月1日举行的中国社会资本办医论坛上，卫生部部长陈竺对提高新农合保障水平提出了一个新的思路。 陈竺说，实际上这并不需要缴纳太多的费用。有专家测算，只需个人多增加100~200元，一般疾病的医疗报销比例就可能达到85%，而大病有可能实现政策范围内的全报销。 “我认同这一思路，应该适当提高个人缴费的水平，通过有条件的个人多做贡献，提高报销水平，这也完全符合医疗保险风险分担的特点。其中可以对低收入人群进行保护。” 中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南向记者表示，若要提高报销水平，要么政府多出钱，要么个人多负担，而目前的城镇居民医保和新农合，政府承担的比例较大，个人较小。 我国医疗保险包括城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险，后者包括城镇居民医保和新型农村合作医疗（下称“新农合”）。目前，新农合由卫生部牵头管理，城镇职工和居民医保由人社部负责。 事实上，从2003年试点开始，新农合一直在做增量。试点初期，新农合参合人数只有0.8亿，人均筹资标准只有30元。10年过去了，卫生部的数据显示，2012年，全国参合人数达8.05亿，参合率98%，人均筹资水平达300元，是2003年的10倍，最高支付限额逾6万元。 2013年，我国再次提高新型农村合作医疗人均筹资标准，达到340元左右，其中各级政府补助为280元。尽管近几年新农合筹资力度不断加大，但卫生部农村卫生司司长杨青也曾在2012年公开表示，300元的筹资水平仍然是低的。 他表示，新农合就医流向理想的状态是，90%的病人在县域内能解决，不超过10%的病人到市及市以上的医疗机构。但如果往上级医疗机构移动的人数增加，基金的压力就会非常大了。 “医疗是全民共同做的事情，将来的发展趋势是个人缴费的比重将增加，完全依靠政府的财政，随着医保覆盖面的扩大、医保水平的提高，这个困难会很大。”蔡江南说。 “目前各省份之间、同一地区不同区县的筹资水平、报销比例本身就是有差异的，这一思路应该是指同一地区新农合内部根据不同人群，缴费水平高的可以多报销。”北京大学公共卫生学院教授周子君认为，公平性、老百姓的接受程度、如何实施都是需要考虑的问题。 蔡江南认为，有条件的人群可以多缴费，但报销待遇应该一视同仁。“一般社会保险，不会在福利上造成区别，报销福利与缴费水平挂钩有失公平。至于收入高的人群，可以购买商业保险。” 蔡江南说，所谓的差别化，是指不同收入地区人群的缴费水平可以差别化。在同一个地区，针对不同人群，也可以设计更为细致的方案，但缴费水平不应该与医保待遇相挂钩。 全国人大代表、山西省脑康复医院院长郭新志表达了不同的看法。今年提交了28份建议，其中一份“关于统筹城乡医保的建议”中提出，在基本医疗风险得到公平保障的前提下，城乡医保制度设计可以保留一定的弹性，允许筹资水平与待遇标准适当挂钩，使得参保者可以根据自己的情况进行选择。 “城乡居民间收入差距较大，有的农民收入比城镇人还高，可以实行差别化的医保制度。”但缴费如何与报销挂钩，郭新志告诉记者，两会后，她会就此进行深入调研、听取专家意见，争取形成议案再提交。 不仅仅是精算问题 “多缴费多享受是公平的，但医疗服务资源是一定的。所以需要考虑这和医改建立公平高效医疗服务体系的目标是不是一致的。” 而事实上，目前各省市之间根据经济水平不同，医保筹资水平也并不统一。比如2013年，北京新农合全市统一人均筹资标准不低于每人每年680元，其中个人筹资不低于每人每年100元；陕西省筹资标准为365元，比国家人均筹资标准340元多出25元，其中政府补贴300元，个人仅出65元；山东省人均筹资标准为350元以上。 此外，即使同一个省份，不同城市甚至区县之间的人均筹资水平也不一样，比如山东青岛，2013年为375元，而济南是350元，而青岛开发区又是青岛乃至全省筹资水平最高的，人均450元。 “差别化的制度设计从精算支付的角度是可以实现的，但这不仅仅是一个精算问题。” 北京大学光华管理学院经济学教授、国务院医改咨询专家刘国恩说，医保只是医疗服务体系中的一部分，还有医疗服务提供，如果有支付能力的人享受更高的报销水平，那么意味着提供更多的医疗服务，这会引起医疗服务层面的结构变化，二者是有关联的。 “多缴费多享受是公平的，但医疗服务资源是一定的。所以需要考虑这和医改建立公平高效医疗服务体系的目标是不是一致的，仅仅考虑保险有些片面，要综合考虑筹资和医疗服务提供。”刘国恩向记者表示。 此外，他认为，目前新农合实际报销比还较低，多负担100~200元就可以使一般疾病的报销比例从70%提高到85%的测算基础是什么，还需要进一步研究。“不仅新农合，城镇居民医保也可以探索这个路子。”刘国恩说。 事实上，我国部分地区已经在探索同一种新农合制度下，缴费水平与报销待遇相挂钩的模式。比如成都，在成为统筹城乡综合配套改革试验区后，于2009年开始将城乡基本医疗保险合二为一，并将缴费标准分设100元、200元、300元3档，财政补助的基本标准统一为每人每年80元，也就是说，3档中个人缴费部分分别为20元、120元、220元不等。与此相应的，报销支付限额也相应分为4万元、5万元和6万元3个等级，为居民根据自身情况选择参保标准提供了空间。到2013年，成都的城乡居民基本医保的个人缴费标准已经调整为每人每年140元和每人每年70元两档。据记者了解，重庆、杭州也有类似的模式。 “三大医疗保险统筹在一起，实行不同档次的缴费水平，可行性较分散管理要高一些。如果在同一个制度里实行差别化，需要试点。”刘国恩说。 国务院医改规划提出，“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。”“所有医疗保障应该统筹管理，但不同人群还有各自的特点，收入结构、疾病谱还有差别，还是要做好精细化管理。”卫生部一位内部人士向记者表示。 “在中国现有的医保制度下，如果在同一个地区实行差别化的福利待遇，这是一个值得讨论的话题。”蔡江南认为。他也同时认为，目前新农合医保个人缴费还是相对较低的，在经济发达地区，个人筹资部分仍有上升空间。 目前，我国已建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，全民基本医保体系初步形成，各项医疗保险参保超过13亿人，其中新农合参合人数最多。 “实际上，近几年新农合一直在做增量，个人缴费和财政补助在不断增加。在增量的过程中，某一些大病就可以进来，分配的增量里，只需要几块钱，就可以把某几个肿瘤病目纳入进来，在不降低他人报销水平的基础上，对新增的经费做了一个统筹，使得这些大病的保障能提高一个报销水平。而这些主要基于科学管理新农合的尝试和测算。”前述卫生部内部人士表示。 但该人士也认为，陈竺部长的这一思路可能是一种医疗补充的方式。“有些国家在基本医保领域实行补充，有些是采取商业保险补充，实际上就是多重保障机制来实现补充。很多国家在医保建立上都是多重机制，实行单一机制的很少。” 他解释说，补充和差别化并不矛盾，缴纳最低医保费用的时候，就可以迈进门槛享受最基本的医疗保障。如果个人还有支付能力，对自己的健康风险忧虑较多，还能提供一个更高层次的保障水平。如果不在商业险里选择，在基本医疗保险里做一些工作，很多国家也是有很多成功的经验。在这方面做出尝试，还是有可能实现的。
