医疗保险新政策2016年 合作医疗“新政”假象



文/郑新业

    农村合作医疗不失为解决农民看病难和贵的有效方式,但政府还有很长的路要走

    眼下,医疗改革备受关注。一方面,随着收入的上升,寿命的延长,环境的恶化,人们对医疗服务的需求持续上升。另一方面,医疗产业仍在政府的严格控制之下,政府管制从两个方面抑制了医疗的供给:在“监、管一体”的体制下,卫生主管部门有动机、也有能力保护现有医院免受新进入的冲击,有意无意地阻碍了新供给能力的形成;与此同时,政府又对医疗服务的价格实施管制,僵化的医疗服务价格管制降低了医务人员增加医疗供给的积极性,现有医护人员利用率严重不足。医疗产业中的供需严重失衡,致使价格上升,服务质量下降,排队等候现象自然而然出现。

  事情到此还算可以收拾,但在价格管制之外,政府的另外两项政策使医疗产业几乎处于失控状态。首先,政府对特定人群接受医疗服务的全额补偿方式,诱发了事前道德风险,加剧了事后道德风险。享受免费医疗的人大都没有足够的动机去保持健康的状态,他们更容易遭受疾病的袭击,也更容易“享受”医疗服务,甚至愿意“享受”过多的医疗服务。其次,政府在社会救助体系方面着力甚少,低收入者就医困难重重。

  在上述因素的共同作用下,医疗产业所呈现的画面就不忍目睹了。先看供给方,医疗机构“迎富拒贫”,虽然丑陋,却也实惠。为了利润、生存和发展,医院不得不“迎富”,购买高级、昂贵的设备,建立高档病房,以服务那些能享受全额补偿的人。另一方面,医院也必须“拒贫”,一个不拒贫的慈善医院,一夕之间就会被蜂拥而至的患者“吃垮”。再从需求方看,无钱治病而被医院拒之门外者众。疾病更是乡村、城镇致贫的主要因素,因病致贫、因病返贫的故事屡见不鲜。

  上述问题自然引起了人们的不安。对此中央政府自2003年开始采取了一系列实质性的行动,国务院办公厅发布了《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,加大了财政资金的投入,扶持地方尤其是贫困地区建立农村合作医疗制度。中央政府动起来后,省、市政府开始“击鼓传花”,跟进发布类似文件和办法。宿迁市推出了著名的“宿迁模式”,对医疗产业实施了彻底的民营化,试图以竞争促使医疗产业提高效率,从而提供更好的医疗服务。不少县级政府面对穷困的乡镇,只得打起精神开始辖区内的“医疗新政”。

  农村地区的“医疗新政”

  和商业保险一样,由政府推动的“医疗新政”也绕不开“融资”、“补偿机制”和“就诊”等环节。政策制定的着眼点也是防止道德风险,减少逆向选择,确保医疗基金持续稳妥增长。

  在资金筹集方面,大多数地区的做法是个人缴纳和政府补助相结合。以广东省部分县市为例,我们发现,全省各地合作医疗基金收入构成差别甚大,所选取样本中最发达的当数广州市白云区,该区合作医疗资金中来自省、市两级政府的补助为零,个人缴纳部分占收入总量的比重高达60%(见表1)。

    表1广东部分县市(区)合作医疗资金构成情况(单位:元)

         

  同省的潮州市潮安县,2006年全县合作医疗基金总收入为1852万元,来自省、市的补助所占份额较大,分别占总收入的34%和7%;个人缴纳部分占总收入的比重相对较小,只有33%(见图1)。

                 图1广东潮安县医疗合作基金来源构成

        

 

  对于潜在的逆向选择问题,各地的合作医疗都予以极大地关注。具体而言,各地都要求以家庭为单位加入合作医疗体系,大部分地区对医疗需求较高的老人有特别的规定,例如有县市规定,60岁以上并已与子女分家的老人,参加农村合作医疗时,必须与其子女家庭一起参与。

  各地的合作医疗对道德风险也着力甚大。借助于商业保险的经验,各地合作医疗机构普遍以高“起付线”来对付道德风险。在广东,即便是在乡镇卫生院看病,医疗费用只有到了一定数量之后才能享受合作医疗。例如,广州市白云区,参合群众到卫生院看病,500元以下的费用都得自掏腰包;如果到县级医院,则800元以下的费用都不在合作医疗报销范围之内;如果到等级更高的医疗机构就诊,则1000元以下都需要自费。从表2中我们可以看到,广东各地在“起付线”上虽然差别较大,但最低的“起付线”也在100元以上。

      表2广东部分县市(区)合作医疗“起付线”(单位:元)

          

  

  为了促进合作医疗的可持续发展,各地采取了两类措施:第一,普遍设置了封顶线,高的有8000元,低的只有3500元(见表3)。第二,只报销一定比例的医疗费用,例如广州白云区,在卫生院花销的费用,也只能报销60%,在我们有限的样本中,这还算是最慷慨的。

       表3广东部分县市(区)合作医疗封顶线和报销比例

         

 

  从广东的实践来看,公共资金对合作医疗有重要贡献。各地合作医疗在制度设计中对“逆向选择”、“道德风险”和项目的可持续性给予了极大地关注。换句话说,大多数合作医疗组织将效率放在了极为优先的地位。这种做法对减少浪费、促进资源合理使用颇有助益,但代价也不菲。

  “医疗新政”绩效如何

  前述各级政府的文件显示,合作医疗的核心目的是帮助农民解决“看病贵”问题。政府通过将农民组织起来,将大病的风险分散化,解决农民因病致贫问题。另外,政府还通过补贴和强行将老人“搭售”给其子女家庭的办法,来解决农村老年人救助问题。根据广东、湖南和河南等地的数据,我们发现,合作医疗和它的预期目标还有一定的差距。

aihuau.com  发现之一:合作医疗组织覆盖面有限

  还是以广东为例。我们发现,即便如广州白云等富裕地区,群众的参与程度也还有提升的空间。更为严重的是,即使大约47%的资金来自各级政府,梅州五华合作医疗组织的覆盖率也只有24%(见表4)。

  表4广东部分县市(区)合作医疗组织覆盖率和政府补助程度

       

  

  发现之二:合作医疗作用有限

 医疗保险新政策2016年 合作医疗“新政”假象
  我们首先注意到,合作医疗的核心功能是为参与者提供保险。在效率优先的制度中,高“起付线”、低“封顶线”造成的结果是合作医疗所起的作用较小,分散风险的功能难以实现。广东的数据印证了这一点,河南和湖南的数据也得出了类似的结论。在下表中,四个县市的平均补偿率都在40%以下。

  表5三省四个县市(区)合作医疗补偿率

      

  

  为了防止用“均值”方式衡量可能带来的误差,我们采集了广州市白云区2006年3565人次的医疗费用报销数据,以此来分析合作医疗给参与者带来的收益。在3565个观察值中,有近30%的补偿率低于20%,即如果花费100元医疗费,仅得到不足20元的补偿;最高补偿率是80.3%,不过能享受70%-80.3%补偿率的只有区区47人次,在全部观察样本中只占1.32%(见表6)。

  表6广州市白云区合作医疗补偿率分布

       

 

  发现之三:“防大病”的功能难以发挥

  高“起付线”、低“封顶线”还阻碍了合作医疗另外一个核心功能的实现——解决大病给农村家庭带来的冲击。我们还以前述三省四个县市(区)为例,广州白云区当期住院最高费用为14万元,受该地最高补偿额的限制,该患者实际得到的补偿只有1.5万元,实际补偿率只有10.65%。从搜集到的信息看,白云区的例子并非个案,其他地区的合作医疗组织也面临类似的困扰(见表7)。

  表7合作医疗对大病补偿的有限性

       

  发现之四:本地医疗机构获利甚多

  现有的合作医疗制度倾向于将参与者家庭看病“本地化”。以表3中广东省的情况为例,参与者所去医疗机构的级别越低,报销的比例越高,“起付线”越低。这样安排的原因可能有降低成本的考虑——级别越低的医院,医疗服务的价格越低;另一方面,也可能是因为大部分现有合作医疗组织都是由县级卫生部门组织、管理所造成的,这些卫生部门同时也是县乡医疗机构的“老板”。动机如何,我们暂且不管。数据显示,本地医疗机构是合作医疗服务的主要提供者(见图2)。

  图22006年湖北省农村合作医疗就诊人次在各级医疗机构之间分布情况

      

  

  从湖北省的数据看,2006年全省57%的参与合作医疗组织的患者选择了卫生院,38%选择了县级医院,只有5%选择了县级以上医院(包括县外医院)。从实际收到的补偿金额看,三类医疗机构获得的份额分别为42%、45%和13%(见图3)。由此可以看出,无论是就诊次数,还是实际医疗服务,本地医疗机构都是大赢家。

  图32006年湖北省农村合作医疗实际补偿分布图(单位:万元)

       

  

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