爱华网记者/张静
"发改委终于把火‘烧‘到了自己身上，从药品定价的源头上找问题了。"
"即使再降价，体现在市场上仍然没动静。"国家发改委价格司副司长周望军的感叹再次应验。２００７年１月２６日，我国进行了１０年来第２０次药品价格调整。虽然降价金额及范围均创下历史最高纪录，公众却反应平平。
"降价风暴"历年来共砍掉近４００亿元的虚高药价，为什么老百姓依然没有得到多少实实在在的好处？ 周望军表示药价居高不下，关键在于现行的"以药养医"机制。国家食品药品监督管理局则认为药品招标采购领域存在制度性缺陷，卫生部反戈一击：新药审批过滥、把关不严。 ２月２５日，发改委在自家网站上发布了《医药价格工作守则（暂行）》，规定从３月１日起，中国药品定价必须经过成本调查、专家评审或论证、听取各方面意见、集体讨论、集体审议等五个环节。业内人士李林（化名）对《新民周刊》笑言："发改委终于把火‘烧‘到了自己身上，从药品定价的源头上找问题了。" 合法外衣 一盒出厂价１２元的药品，病人在医院却要支付１２０元才能买到，人们往往认为这是因为药价从药品迈出厂门的第一步就开始了"滚雪球"。 有位医药代表为记者绘制了这么一幅"流程图"。"从出厂到总销、分销，药价已经大幅上涨。按照国家规定，医院为病人使用的药品必须通过正规医药公司的招标，医药代表还需要打点负责招标的医药公司。投标门槛不低，从专家评审费、中标服务费、药品质量检验费到管理费、入围费、场租费、磁盘费、会务费……这些不过是毛毛雨，向医院发起进攻才是‘万里长征‘第一步。" 如何保证医院到医药公司进自家的货？他首先需要拿出"大头"打点某些监管机构、医院院长或有权进药的药剂科主任，缴纳"进院费"，与药库有关负责人搞好关系。此外还需双手奉上让医生多开自己的药的"处方费"，委托医院药房工作人员定期统计各个医生用药量的"统方费"以及防止护士作梗的小费。在这些"暗扣"基础上，医院在药价上还可以享有国家允许的明扣，即按照进价上浮１５％。 但是在采访中，这位医药代表却指出："医院卖这么高的价，并不是因为药品在流通过程中被层层加价，它经过了物价部门的审核，政府批准的价格就是每盒１２０元。" 这个说法在卫生部部长高强的谈话中得到证实。他曾一针见血地指出："药价不合理首先是因为政府定价太高。"有些药品尽管涨了几十倍，"但你去查查，肯定没有超过国家的最高限价，也就是说，再贵也是合法的！" 李林告诉记者："我国医药价格实行政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式。除了麻醉药品、一类精神药品等特殊药品由政府制定出厂价外，所有纳入医保的药品都由政府限定最高零售价，药品批发、零售单位制定的药品实际销售价格都不能突破封顶，但允许流通企业在出厂价的基础上加价，医院可以在进价上加价１５％。没有纳入医保目录的大部分药品，由生产厂家自主制定零售价。而药品批发、零售单位制定的药品实际销售价格都不能超过这个零售价。" 按照官方的说法，目前流通的上万种药品中，进入医保目录的药品有２４００种左右，价格由国家发改委直接管理的约１７００种，由地方物价部门管理的约７００种，大部分药品都是生产企业自主定价。但来自企业的说法却是他们只对一些用量小、价格低的"小药品"具有完全的自主定价权。 政府的最高零售价是如何制订出来的？记者看到有一整套复杂的计算方法，要求在企业生产成本的基础上按照社会平均成本制定。但一位曾在药厂中做过成本核算的周某却告诉记者："基本上都是药厂向物价部门递交药品定价申请，申报一个成本，再由发改委或者各地物价部门进行核定、批准。由于审批环节存在问题，企业夸大成本的手段在药品行业早已是公开的秘密。比如环丙的生产成本在２．０元以下，但政府批准价为３６元，毛利３４元。欣弗的生产成本２．０元以下，政府批准价为３８元，毛利３６元。利欧的生产成本６．０元以下，政府批准价为１４８元，毛利１４２元。大部分生产企业实际上拿到的毛利很少，都是为商业贿赂作准备，价格定得越高，活动空间就越大。这些全部计入药费的‘公关费用‘最终会转嫁给消费者。" 国家审计署曾经对卫生部和北京市所属１０家大型医院的药品进行抽查，在总共５家药厂生产的４６种药品中，发现有３４种药品存在成本申报不实问题，平均虚报１倍多。其中某企业生产的一种注射用针剂，实际制造成本每瓶３２．０７元，申报却达到２６６．５０元，虚报７倍多。 在周某看来，虚报成本实际上就是在玩扩大分子、缩小分母的数字把戏。"如果药品生产成本高、产量少，单体价格就高。成本包括原辅料费用、制造费用（包括水电煤、人员工资、设备及损耗）、包装材料费用、期间费用（包括销售、管理、财务等费用）。一般的做法是把原、辅料价格提上来，将管理、财务费用和销售中的广告费用打得很高，缩小生产量。我刚开始没经验，用真实数据做了一份报表，刚交上去就被厂里退回来重新返工，罪状是没考虑‘公关‘。" 定价黑箱 药品生产企业的不规范竞争，自然源于医药行业潜规则，也因为充斥着过多的重复性建设。 截至２００４年底，我国已有６０００多家 制药企业，１２０００多家药品批发企业，国家上马ＧＭＰ（药品生产质量管理规范）标准、实施优胜劣汰的初衷由于种种原因不仅没能实现，反而进一步挤压了企业的生存空间，进而衍生出种种光怪陆离的现象。但人们不禁要追问，企业虚报的价格为什么能够得到物价部门的批准？ 在某市《基本医疗保险药品备案及异名申报表》上，盐酸丁咯地尔的"现实行零售价格"为６８元。但据内部人士透露，每瓶药成本不会超过２．５元，而药厂向物价部门申报的价格则是每瓶６８元，当地物价部门的审核意见自然是"同意"。 周某告诉记者："药品生产技术性强，过程十分复杂。企业本身虚报时就会请精算师‘自圆其说‘，每个条款看上去都很合理。而物价部门没有足够的专业人才，不懂制药的成本，看不出问题，外行指导内行的结果就是基本上企业报多少就批多少。而企业动辄又以商业机密为由阻挠物价部门的成本核算。" 山西省药监局开展的一项专题调研显示，省、市物价部门中负责药品定价的工作人员平均不到２人，受专业知识的局限，加之缺乏科学的测评方法，物价部门对药品的生产成本很难做出正确的测算。当生产企业虚列成本、多计费用时，物价部门很难发现并纠正企业的不法行为，使许多药品，尤其是新药定价虚高，给药品经销商和医院抬高药价提供了依据。 不少学者针对这种现象提议聘请专家来负责对药价进行综合评估，以解决当前存在的药品定价不合理问题。记者看到早在２０００年，原国家计委在《关于改革药品价格管理的意见》里，便提出国家计委和省级价格主管部门应建立药品政府定价专家评审制度，聘请有关方面专家，开展药品价格评审工作，并依据评审意见制定药品价格。对药品价格政策，实行部门协商制度。但直到２００５年１０月１８日，发改委才正式成立了药品价格评审中心。从目前来看，收效还待观察。 周某表示："某些工作人员或者专家即使懂专业，有时候也会装糊涂。吃吃饭、给个信封就摆平了。" 据悉，大部分药品的生产成本定价工作是由生产企业自己进行的，在全国６０００多家药厂生产的上万种药品中，物价部门只在全国范围内针对２４种抗生素和十几家价格矛盾比较突出的企业进行了有审计和医药专家参与的成本调研，导致药品价格在生产阶段即失去控制。 "连我们自己都觉得最高零售价高得没谱。"周某认为，"药价虚高、老百姓看病贵，物价部门要承担很大的责任。" 监管隐忧 从发改委近期的种种举措来看，加强药品价格监管越来越成为工作的重点。 我们国家对药品价格的管理是经历了一段从全面管制到放开，然后又从放开到逐步管制这么一个过程。"在上世纪９０年代以前，我们国家的药品一直由国家定价。但是随着市场化进程加快，药品市场改革启动，放开了药品价格，但随后出现的一系列问题让政府意识到了对于药品这种特殊产品的价格完全放开的不妥。"李林告诉记者。 从１９９６年以后，我国又开始对少数药品的定价进行管制。一直到２０００年以前，纳入政府定价的品种只有２００种左右。２０００年以后，发改委和各地方物价局将定价药品的范围进一步扩大。 根据发改委价格司副司长周望军所言，我国《药品价格管理办法》的初稿业已完成，对市场定价的药品也将实行适度的政府干预。一个月内药价涨幅５％以上的必须向政府备案，对于企业定价中虚高空间大的，或药价出现明显涨幅的，会要求企业进行解释，原因未获通过的不得涨价。 很显然，加强药品价格监管的重点决非对现有药品的现有价格进行一次又一次的"降价风暴"，而是应该从药品的初始定价入手，把好成本核算关。 从２００６年开始，国家发改委已经与卫生部合作，选择部分政府定价药品，从出厂定价到医院终端售出进行全程监控，严格控制其出厂价格，限制进入医院差价率。 去年４月２４日，国家发改委又发布通知，宣布对２８类西药和中成药进行成本调查，这是发改委首次调查药品生产成本。 但这次调查留了一个令人担忧的"小尾巴"：发改委要求企业将相关成本情况如实上报。寄希望于以企业"自查自纠"来挤干药价"注水"，是否会一厢情愿？ 因而李林很高兴看到发改委近日发布的《医药价格工作守则（暂行）》中，要求进驻企业进行成本调查，要有两名以上医药价格管理工作人员参加。 "这是发改委首次对进驻企业进行药品成本核查用书面形式进行了规范，但要了解和掌握药厂的实际供货价格和真实成本是个难点，关键是物价部门工作人员是否真的能深入到药品产销各环节进行真正的调研，如果驻厂依然以企业提供的材料为主，简单调查一下在成本中所占很少但相对简单的原料药行情，还是无济于事。谁来监管我们的监管部门？"
