爱华网直接涉及医疗卫生的管理部门，比大多数人想象中更复杂，职能设定上负责全国卫生工作的卫生部不过是其中之一。“至少16个部委，有时候还互相冲突。”北大中国经济研究中心教授李玲说，“这种分割程度是世界上独一无二的。”医药卫生与国民健康管理领域的水平分权制改革，已经呈现出另一种影响——在医药卫生领域出台任何一项改革政策，卫生部卫生政策法规司政策二处处长雷海潮说，“达成政策的交易成本非常高”。李玲评价现在医疗卫生行业所处的阶段，“机遇和挑战并存”。
◎王鸿谅
复杂的分权 “国境和国际旅行卫生由国家质量检验检疫总局管理;药品是由国家食品药品监督管理局负责;国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本建设投资;财政部管日常的业务费和人头费;民政部负责医疗救助;劳动和社保部主管城市职工的医疗保障;卫生部主管农民的医疗保障……”卫生部卫生政策法规司政策二处处长雷海潮曾详细描述过目前医疗卫生行业的复杂管理局面，这局面的形成由来已久。 1998年国务院第一次机构改革后，卫生部的新时期工作方针有了更具体的修正，“根据以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康、社会主义现代化建设服务”。具体的监管职能上，有5项被划离出卫生部权限:药政、药检职能交给国家药品监督管理局;国境卫生检疫、进口食品口岸卫生监督检验的职能，交给国家出入境检验检疫局;口岸检疫传染病和监测传染病名录的制定、调整职能，委托国家出入境检验检疫局负责;国境卫生检疫法律、行政法规的拟定以及检疫传染病和监测传染病名录的发布仍由卫生部负责;医疗保险职能，交给劳动和社会保障部。 这些举措清晰地体现出医疗和国民健康领域水平分权制改革的意图。比如划出药政、药检权限，成立专门的药监部门，统一监管药品安全，被视为一种进步。仿照美国的FDA成立一个专职药品监管机构，是很多人的心愿，并为之奔走。1998年8月19日，国家药监局正式挂牌办公，成为直属国务院的副部级单位，医药卫生领域的专家、药企都为这个消息感到振奋。在预期中，药品领域各自为政的弊病——监督不力、市场混乱、工作人员分散、药品审批缓慢等等，都可以因此药到病除。 2003年，根据国务院第二次机构改革方案，原属于卫生部的食品、化妆品和保健品的审批权和监管权也划归国家药监局，并更名“国家食品药品监督管理局”。中国医学科学院教授韩忠朝评价，“把直接和人体接触的东西，吃的用的，直接接触皮肤的放在一起统一管理，是比较科学的，因为它有很多检查指标和手段都是类似的，放在一起监督可以节约很多资源”。5年时间里，一边是卫生部的权限收缩，一边是药监局权力的扩张，成为一个统一掌管药品、食品、保健品以及化妆品的监管与审批职能的重要权力部门。当然，这种绝对权力的扩张和缺乏有效监管，又导致了2005年之后药监官员频频落马。 从政府的行政管理角度而言，很难简单地用好或者不好来评价任何一项改革举措，因为背后都涉及更复杂的问题，具体到卫生部的职能变化同样如此。只是客观上，这种水平分权制改革之后，“目前找不出一个明确的部委来全面负责居民健康和医药卫生工作”。雷海潮举例，“2000年有8个部委联合研究城镇医药卫生改革指导意见的情况，此后关于发展城市社区卫生服务的政府文件也需要十几个部委来联合签发”。他因此感叹，“在医药卫生领域出台任何一项改革政策其困难之大可想而知。即使是看准了应当做的事情也需要反复协调，达成政策的交易成本非常高”。 2007年初，时任卫生部部长高强在卫生工作会上提出要建立四项制度，但具体分析，这四项制度中，“覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”要靠财政部拨款，“多层次的医疗保障体系”归劳动和社会保障部管，“国家基本药物制度”属药监局的职权范围，只有第四项“科学、规范的公立医院管理制度”听起来是卫生部的事。高强自己也承认，“卫生工作确实涉及很多部门的职能，这是当前卫生行政管理体制现状决定的”。不过他强调，“卫生部门应该立足于全局，立足于保障人民健康来思考问题，要‘跳出卫生看卫生’”，“只有全面分析医疗卫生服务存在的问题，探索研究解决问题的综合性措施和办法，才能有效解决问题”。比如正在研究中的医药卫生体制改革方案，“就是汇集了十几个部门的领导、专家和工作人员，大家互相沟通，群策群力。这是一种很好的工作机制，也是对人民负责的表现”。 SARS的拐点 即使成本高昂，医疗卫生领域的改变却越来越成为“极其重要的政治经济焦点”，在北大中国经济研究中心教授李玲看来，全球范围都如此。“不只在中国，在欧洲、北美都是热了几十年的话题了。”“中国在2000年以来，卫生问题越来越受关注，尤其是SARS以后。” 在建国后一直在卫生部工作的原医政司司长张自宽的记忆里，“建国以来，只有‘文革’后期的部长刘湘平不是卫生系统出身”。2003年SARS来袭后，一切变得不同，国务院副总理吴仪和原国务院副秘书长高强“空降”卫生部，分别出任部长和常务副部长，此前两人均无卫生系统履历。而后高强正式出任部长，如何建立有效的公共卫生应急处置机制，被认为是他执掌卫生部面临的挑战。2003年卫生部在机构设置上，因此出现了显著变革，新增设了三个重要部门:卫生政策法规司、卫生应急办公室（突发公共卫生事件应急指挥中心）和农村卫生管理司。 在卫生行业这样一个崇尚专业背景的系统里，临危受命的“非专业”部长高强同样赢得了认同。SARS之际，卫生部在张文康被免职前，已有5位副部长、1个中纪委驻部纪检组长，而高强坐镇卫生部，被认为有着双重考虑:“第一，时任国务院副秘书长的高强曾经帮助吴仪实地调查过北京的SARS情况，对真相比较了解;第二，财政部出身的高强（高在做财政部副部长期间主要负责文教卫生口）有助于协调各部门力挽狂澜，解决中国积累多年的‘卫生欠账’。”曾经担任卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员的哈医大卫生管理学院教授杜乐勋评价，“宏观经济学科班出身的高强，拥有财政部门与政府综合部门的双重管理经验”，更重要的，是把宏观经济学的思路应用于复杂医疗体制问题的思考与解决中。 SARS催生了“官员问责”，也让亲身经历此事、财政系统起家的高强重新反思以往的卫生工作和卫生体制，大声疾呼公共卫生涉及全国人民的健康权益，是政府的重要职责，各级政府要增加卫生投入，加强卫生基础设施建设。高强经常说的一句话是:“发展医疗卫生事业的根本目的，是为人民群众健康服务，不能只考虑卫生系统自身的利益。要把600万与13亿作为一个利益共同体，处理好手下与天下的关系。” “SARS之前其实医患关系很紧张，大家对医院有很多抱怨。”SARS使得现有的卫生体制缺陷凸显，也将全社会对卫生体制的反思推进高潮，话题从“公共卫生基础薄弱”，延伸到“医疗卫生事业、公立医院如何定位”。反思与讨论的结果是，前者达成一致:政府在公共卫生领域具有不可推卸的责任，随后各地公共卫生预防体系迅速建设起来；后一话题仍在争议中。SARS带给医改的直接冲击是“卫生事业恢复公益性、政府主导”的呼声高涨，而现实是所谓“医疗市场化”已经在地方实践中铺开——放宽民营资本进入医疗体系，企业医院剥离重组、公立医院产权改制等。
SARS危机后，中央政府加大了对公共卫生的政策倾斜。权威人士说，国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上，较常年增长20倍之多。而在卫生部医政司原司长、中华医院管理学会副会长于宗河看来，300亿元的投入只是应急和亡羊补牢，“医改才是根儿”。 医改之争 杜乐勋是1983年创建中国第一个卫生经济学教研室的学者，曾担任中国卫生经济学会理事、中国卫生总费用课题组负责人，他能够清晰梳理出中国卫生事业宏观思路的变化。“改革开放后，卫生与财政部门出现一股宏观思潮，认为在改革前，把卫生事业性质定义为社会主义福利事业是不正确的，是片面强调卫生事业的福利性质，而主张将其定义为公益事业。”在当时，福利性与公益性的差别在于，福利性是由政府出钱办卫生，而公益性是政府、社会和个人家庭都要出钱。批判“片面强调卫生事业福利性质”的观点占据卫生部门卫生政策研究的优势地位，由此导致淡化公共福利性成为当时政府卫生部门卫生政策的主流思潮，引发了卫生发展与宏观经济发展的恶性循环。淡化公共福利性，也直接导致了政府对卫生投入的比重下降。作为当时的卫生部政策与管理研究专家委员会委员，杜乐勋至今仍遗憾，在当时虽然持不同意见，但未能坚持己见、充分表达、尽到力量。 雷海潮分析，从部门内部看，计划经济时代政府承担的重要角色之一是直接举办医院和管理医疗服务，在经济转型期这种状况并没有得到明显转变。至今仍或多或少存在着不是首先从保障居民健康的角度去思考和解决问题，而是较多从部门和机构的利益去考虑问题，设计政策的时候自然就对居民健康考虑得比较少，而对部门或者行业生存和发展考虑得比较多。 2005年国务院发展研究中心的一份医改报告认为“医改不成功”，再度把卫生部推到了风口浪尖上。2006年9月，国务院医改协调小组成立，由发改委牵头，11部委组成，办公室设在发改委的社会发展司，进行医改新方案的研究制订工作，卫生部部长高强受命担任这个小组的双组长之一。接下来的10月，中央政治局第35次集体学习聚焦医改话题，医改走到了中央层面的政治承诺，如何制定具体政策成为争论焦点。 接下来的发展更引人注目，有关部门平行委托了6个独立的非政府机构提出中国卫生改革与发展的思路，各提出一套方案。目前受委托的单位已增加到了10家，已有“第10套医改方案”之说。杜乐勋仔细分析过多套方案，在他看来，那么多方案，“主要还是卫生部、财政部、劳动与社会保障部三个部门发出的声音”。卫生部主管的是医疗服务体系，财政部管拨钱，而劳动与社会保障部管医保。卫生部的医改观点是:关注基本医疗的提供，希望政府的投入用于常见病、多发病的预防和治疗。而劳动与社会保障部认为:应从大病着手，建立全民的医疗保障体系，通过解决大病来解决“看病贵”的问题，政府应该将更多的钱投入医疗保障。 有意思的是，最早委托的6家机构中，北大、复旦和国务院发展研究中心的思路是相近的。第7家新增单位是北师大，有观点认为，这是为了“稀释”过于扎堆的医改思路。关于医改，高强曾有一个生动的比喻，“医疗卫生的问题不是短时间内就能解决的，现在没有一个灵丹妙药，像安宫牛黄丸似的，吃下去中风就好了。我们医改的方子应该像中医一样，好多味药配在一起来解决问题”。 医疗卫生领域的变革究竟是政府主导还是市场主导，论争由来已久，参与新医改方案设计的专家们也被打上了不同的标签。2008年“两会”期间，医疗卫生改革方案当然是焦点，新任卫生部长陈竺表态，“医改方案还在积极酝酿中，一直在听取各方面意见。医改的大体方案已经形成，估计今年3月份‘两会’召开后会向社会公布，同时，有关政策、配套文件都在制定中”。根据陈竺介绍，医改的体系可以看作是一个大厦，其中有四梁八柱，四梁包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系，八柱包括医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，促进人人享有基本卫生医疗服务”是卫生部医改的总体目标。 挑战与机遇 2007年，新任卫生部长陈竺上任，同样引发关注。他是中国首位出任国务院组成部门正职的无党派人士，履历令人钦佩。升任部长前，他从一名自学成才的赤脚医生成为血液病治疗研究领域的专家，继而成为中科院当年最年轻的院士。SARS爆发后，陈竺曾强烈呼吁，要加大公共卫生研究及改革公共卫生管理体制，构建公共卫生服务中政府、消费者和提供者三方关系的新框架。在陈竺上任后的几天里，与他的名字相提并论最多的词语就是“医改”，而陈竺曾对媒体表示，“我目前面对的主要挑战，是怎样从科学家成为一个部长”。 “卫生部门缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康全局的高度，推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。”现任卫生部副部长高强曾不止一次在公开场合这样表示。“有人问我卫生部长有什么权力，”高强曾这样说，“其实我不需要太大的权力，最大的权就是发言权。”“我在转变卫生部门工作观念，加强医德医风建设，坚持公开、公正，深化医疗卫生体制机制改革，坚持为人民健康服务的方向等方面讲得比较多。” 学者型部长陈竺同样让观察者们充满期待。北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩说:“科学家参政，可能减少短期利益和部门利益的考虑、情绪化的考虑，而增加科学的、长期的、可持续性的程度。”陈竺也早已亮明他的学者观点:中国今后应对医学和健康领域的研究增加投入，少做一些“形象工程”，“我们要明白，人的生命和生活质量是重要的战略投资”。中国在医学领域的科研应该注重预防、注重改善环境因素，这样投入少而见效明显，“13亿人的健康，不可能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本”。 医改破题的复杂性远非政府与市场之争那么简单，任何一套方案也不是简单的成功和失败能够概括的。关于医改不成功争议最盛的时候，高强曾明确表示过他的态度，“不赞成现在就为中国的医改做结论”，“因为医疗卫生改革是一个长期的、逐步深化的过程，以前进行的医疗改革实践只是改革进程中的一个阶段。”“近10年是我国医疗卫生事业发展最快的时期，医院的条件、设备、水平和发展速度超过历史上任何一个阶段。”他比较的背景是1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定，即明确提出：“人人享有卫生保健，是社会主义现代化建设的重要目标，是经济社会可持续发展的重要保障。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府对发展卫生事业负有重要责任。卫生改革与发展应坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向。” “从今天看，当时中央提出的这些原则和方向也都是正确的，问题是这些目标至今还没有完全实现。” （本文资料由实习记者于佳浩帮助搜集）
