医改方案:没啥意见?



“征求意见稿”只承诺目标、避谈具体路径的方案,难以凝聚共识是显然的事情。

  

     

      撰稿·汪伟(记者)

      《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”)一公布,就受到了“看不懂”的指责。

      既然“看不懂”,也就提不出什么“意见”。这对一部“征求意见稿”来说,不能不说是令人遗憾的事。这说明“征求意见稿”的措辞过于专业,在一些公众普遍关注的问题上,“征求意见稿”态度含糊,说得太笼统,缺乏具体的细节,让人摸不着头脑,不知道这样设计的宗旨是什么,好处在哪里。

      但换个角度,“看不懂”是因为问题复杂。不光“征求意见稿”复杂,现代国家的医疗制度,都是千头万绪,非常复杂的。要把握“征求意见稿”,并且提出可行的意见,至少需要了解一些专门的知识,还有必要作一点专门研究。这不是有求医问药的切身经验就能做到的。

      既然如此,为什么还要把这样一个文件郑重其事地公之于众,发动大家来讨论呢?医疗制度与每个人切身相关,制定政策中征求公众的意见,是政治文明的表现,应该肯定,值得鼓励。况且,“看病难”、“看病贵”决不仅是一个特定范围内的社会问题。“看病难”、“看病贵”事关社会稳定,是关系到如何评价改革开放的政治问题。征求意见不仅为了完善现在这个方案,也是希望全社会能在医疗改革问题上形成共识。

      继续改革,改什么?

      制定政策要回答四个问题。

      政策的目标是什么?有哪些可以利用的资源?有哪些约束条件?选择什么样的途径来接近目标。

      “征求意见稿”提出的总体目标是,“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”还为这个目标设立了一个时限,那就是到2020年基本建成。

      要达到这个目标,我们手上有哪些可以利用的资源呢?不妨先回顾一下第一次“医改”时,我们有过什么样的资源。

      在改革开放之前,中国已经建立了一批大中小型公立医院,其中大中型医院主要分布在城市;在农村,有合作医疗制度,每个县城至少有一所公立的县医院,有的县还有一所中医院,每个乡镇都有一所乡镇卫生院,每个公社有一名或多名赤脚医生。除此之外,各地还在地方病和流行病调查的基础上,建有卫生防疫的专门机构。

      当时没有私立医院,所有医疗机构,都是公立的、不以营利为目的的。医院生存发展所需要的经费,主要由财政拨款支付。需要病人支付的门诊费、检查费和药费都比较低廉。

      这种医疗制度最大的特点是,水平较低,但能够为大多数人提供一种廉价可及的医疗服务,在医疗领域体现了对公平的价值的追求。联合国妇女儿童基金会在1981年的年度报告中,对这一制度给了较高评价,认为中国为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。

      经过十多年的“医改”,这些资源的面貌,发生了什么样的变化呢?

      农村的合作医疗一度急速衰败。随着政府投入不足陷入困境的,还有县级医院和城市中的中小医院。经费不足造成了医护人员流失,也导致这些医院的医疗水平下降,这是引发“看病难”的一个重要原因。

      而大医院有了长足发展。中心城市一些大型公立医院投入巨额资金,建筑设施和医疗设备已经达到了国际一流的水平。但资金并不都是——应该说大多数都不是政府出资,而是医院自己筹措来的。渠道有两个,其一是诊疗、检查和出售药品的费用,其二是银行贷款。银行贷款等于预支了未来的诊疗费、检查费和药费,归根结底,大医院的发展所需的资金,大多出自患者。由于诊疗费有国家统一标准,所以检查费和药费是医院筹措资金的主要来源。一旦医院将盈利能力作为考核医生的指标,并使其与医生的收入挂钩,就导致“过度检查”和“大处方”;这是“看病贵”的最主要原因。患者不知道该吃什么药,但是患者知道药不该总是这么贵。这是“医患关系紧张”的重要原因。

      “看病贵”的另一个原因是医疗保障覆盖面太窄,占中国人口多数的农民、一部分城镇居民和一些特殊人群如学生,长期缺乏医疗保障,全靠自己和家庭来支付医疗费用,造成了沉重的负担。

      今天我们要在“医改”的基础上继续改革,主要就是要解决这几个问题:“农村医疗衰败”、“中小医院生存困难”、“看病难”、“看病贵”、“医患关系紧张”以及“医疗保障覆盖面窄”。

      中国地方大,人口多,人口流动性强,城乡二元,东西有别,甚至中央政府16个部门参与,都是继续改革的约束条件。在这些条件的约束下设计一个全国统一的医疗制度,不能说不是一件极其困难的事情。

      为什么“看不懂”?

      “征求意见稿”提出,要“完善医药卫生四大体系,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”。

      这四大体系,指的是“公共卫生服务体系”、“医疗服务体系”、“医疗保障体系”和“药品供应保障体系”。

      都要深化改革,但“四大体系”情况各不相同。“公共卫生体系”在2003年SARS突然爆发后,日益受到重视,经费投入逐渐增加。目前要解决的是地区不平衡问题。“医疗保障体系”中,农村合作医疗也是从SARS后开始恢复,称为“新农合”。目前要加强的是在不增加农民负担的前提下,提高保障水平,同时把部分门诊包括到报销范围之内。城市居民基本医疗保障制度也已经在近期内开始推行。

      这些都属于为全民健康兜底的性质,前期投入已经初显成效,继续强化中央和省一级政府的财政责任,加大对经济欠发达地区的财政专项转移和资金扶助,应是对症之策。

      “征求意见稿”还提出要建立“国家基本药物制度”:基本药物目录内的药物由国家采购、统一定价,社区和乡镇以下医疗机构全部使用基本药物,其他公立医院也作为主要的临床用药,全部纳入医保报销范围。

      这一制度要实施并不容易。那些主要靠高价“新药”(大多是仿制或者只更换了包装)获利的药厂势必利益受损,新制度要出台,必需突破这些利益集团的阻碍;即使这一制度真正推行,国家采购和强制医疗机构使用,必然导致一部分药厂垄断大部分药物的生产,且易产生腐败。如果经济和道德上的风险不能加以有效防范,势必使得这一制度陷入两难境地。

      “征求意见稿”提出要“进一步完善医疗服务体系”,指的是对医院的改革。这决定我们选择什么样的途径接近改革目标。这个问题是此前争论最多、最大的地方。“征求意见稿”的态度含糊,意见语焉不详,难怪人称“看不懂”。

      全国一统有没有可能?

      十几年来的“医改”,核心是降低政府对医院的投入。如果说医院改革是医疗改革的核心,投入就是医院改革的核心。

      谁来投入、投给谁、投入多少,总之,怎样投入才是最有效的投入,才能达到“使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻”的目标呢?

      围绕投入问题,主要意见有两种。两种意见对政府应投入“公共卫生”和“医疗保障”没有太大分歧。分歧都集中在医院问题上。

      一种认为,“看病难”、“看病贵”根子在政府投入不足,解决之道就在保证公立医院的公益性质,政府定价,坚持“收支两条线”,“医药分开”,医院经营和发展所需经费,应主要由政府投入。

      另一种认为,“看病难”、“看病贵”关键不仅在于政府投入不足,更在于政府垄断;重要的是降低准入门槛,开放医疗价格,吸引社会资本来投资。医疗服务供应增加,自然可以解决“看病难”,医疗服务价格竞争,自然解决“看病贵”。

      “征求意见稿”有增加政府投入,同时打破政府垄断的双重努力。比如提出要“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”,同时“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”,“积极促进非公医疗卫生机构发展”。“征求意见稿”还赞成公立医院改制,降低公立医院的比重。

      但什么是“基本医疗服务”?是以病种算?还是以报销比例算?门诊算还是住院算?“加大政府投入”,投给医院,还是投给患者?怎么投更有效?能不能用数据比较?投入多少才能解决“以药养医”?有没有测算过?能不能测算出来?“促进非公医疗机构发展”,已经提了好多年,此前不允许到底是害怕竞争的垄断心态作祟还是出于监管上的担心?改制又如何改?

      在现有约束条件下回答上述问题,着实困难,不得不模棱两可,回避细节,反复折中。这正是“征求意见稿”被讽刺为“专、绕、涩、大、空”的原因。

      但不回答这个问题,就很难建立起一个全国统一的医疗制度。有些学者,有些地方的官员,根本反对设计这种全国性的政策框架设计,认为除了公共卫生由政府承办,可以也有必要全国统一,包括医疗保障制度的一部分和医院的改革的全部,何不由各地自己去做各种尝试,到头再来看效果如何?这深得“摸着石头过河”的精髓,但风险很大,因为“宿迁医改”的争议还近在眼前。“深化改革”的同时还要消除争论,但“深化改革”也是改革,同样有成本,有博弈,往往引起新的争论。这一困境是所有改革的命运,医改也不能例外。像“征求意见稿”这样只承诺目标、避谈具体路径的方案,难以凝聚共识是显然的事情。

 医改方案:没啥意见?
  

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