爱华网一、 引言 在城市话语广为盛行且居于霸权地位的今天，中国的“三农问题”与农民的话语权利往往置于文本的重视与实际的边缘化之中的尴尬境地：一方面是政府的政策重视，诸如“减负增收”、“农价补贴”等；另一方面是仍然存在着相当程度的政策歧视，诸如“户籍坚冰”、“就业樊篱”等。转型时期中的农村、农业、农民，面对偏执效率累进的城市工业化进程和扭曲的收入分配格局，面对高度分散且剩余太少的自身传统小农经济时，在市场经济的语境中表现为“集体失语”——农村经济凋敝、农业难以可持续、农民群体边缘化。无怪乎底层中的“高层者”李昌平以其“琴心剑胆”发出了“农村真穷！农民真苦！农业真危险！”[1]的悲凉呐喊。当城市中的居民在较为普遍地享受着医疗卫生、就业帮助、交通通讯、教育优待等国家所提供的公共服务和福利时，以土地为生存技术和生活保障的农民处于与其身份地位相称的无助的自然状态。他们在忍受着收入分配不平等状况的同时，也享受着服务分配不公正的待遇。 对于处于“市场失灵+政府失灵”双重困境下的“三农”问题[2]，诸多学者以“他者眼光”审视着这个难解的“世纪课题”。他们从经济学、社会学、政治学等多个角度，为“三农”问题的求解出谋划策；他们对于底层研究的学术自觉和人文关怀，着实令人钦佩。然而，近些年来关于农民生老病死之类的社会保障政策研究，特别是农村医疗卫生政策方面的研究，略嫌稚嫩且少之又少。这可能是由于“农村经济不上去一切免谈”思维惯性影响而导致学者们的学术漠视，也可能是基于面广众多的底层中的芸芸众生而政府公共支出难以招架的现实无力而导致的一种学术无奈。确实，优先发展农村经济是解决农村医疗卫生问题的根本措施和逻辑前提。但是，当面对众多的老弱病残者的时候，经济发展的健康劳动力从哪里来呢？笔者认为，公共资源的合理配置与公共服务的公平供给是推动社会全面发展的制度平台，也是解决三农问题和农村医疗卫生服务的机制引擎。 当我们在思考这些问题的时候，我们想起了美国著名健康经济学家V.R.福克斯（Victor R.Fuchs）在《谁将生存？健康、经济学和社会选择》中的言说：“在设计对贫困者的援助方案时，医生总是倡议提供更多医疗服务，教育者倡议提供更多教育，建筑业倡议提供更多住房……但是，贫困者最想要的是什么呢？这个问题已经超出了本章的讨论范围，但是它迫切需要得到某些领域的政策分析家的关注”。［3］ 二、 农民的病困与农村医疗卫生制度的短缺 一个人不可能一辈子永远面对贫困，但未必没有病痛；一个人有可能一辈子贫困，但未必时时面对病痛。然而，贫困者由于低收入和外部公共服务的不济，不能平等地享有医疗权和医疗技术的支持时，往往身体状况较差，处于“病困”的可能性要大。因此，当我们论及经济与健康的相关关系时，就可能引发更多的贫困与病困的许多争论。如果我们把“贫困”作为一个经济概念，即人们普遍认为贫困（贫穷）代表了一定水平的收入状况（或财富状况），它表明一个人拥有的物质资料“不充足”；那么，我们亦可以把“病困”作为一个医疗保健概念将之界定为：代表一个人的身体状况（或健康状况），它表明一个人拥有的健康资源“不充分”。当一个人的“贫困”和“病困”系于一身的时候，我们可以想象他的生活世界会是什么样的境况呢？在中国广大农村，就有许许多多贫且病的农民。当我们思考农民贫困原因的时候，我们可能常常忽略了“因病致贫”的因素；当我们思考农民病困根源的时候，我们可能首先考虑到的是“无钱治病”的结果。当然，贫困与病困并非线性关系。通过对底层状况的调查，以“他者眼光”你就会发现原先并未“内存”于视野与大脑之中的各种各样的“信息源”。为此，对湖南省常宁市、安化县、南县、双牌县等欠发达农村地区的调查，我们了解到当前农村医疗卫生状况的现实。以下试举调查几例。 例一 农村营养状况调查 本调查采用个案访谈法。采访时间：2002年2月1日上午；采访地点：常宁市C村；采访对象：李秋花，女，45岁，小学文化程度。 问：你家有几个孩子？ 答：两个男孩，大的上高二，小的上初一。老陈（指其丈夫）在东莞打工。 问：两个小孩上学，家中经济接济过得来吗？ 答：唉！提起这件事，真想自杀。老大本来考取了县城重点高中，但没钱，只能在镇上上高中，一期学费也要1200多块，小的上初中，一期也要800多。老陈只是农闲在外打工，一年下来不过2000至3000块。农忙要回家做农活，我身体不太好，经常犯病，也没钱吃药，不管它呢！ 问：小孩在镇上上学吃“公餐”（用钱买饭菜吃）吗？ 答：哪里吃得起呀？每周带一壶咸菜，带点米到学校食堂蒸饭。一壶咸菜吃五六天，这里离镇压上远，不可能天天回家炒菜（带去）。 问：咸菜都有些什么？ 答：萝卜条、酸萝卜、酸豆角，有时打一个鸡蛋放里面。 问：为什么不带点鸡蛋、肉去呢？ 答：两个小孩都争着读书，如果是一男一女，就让男孩去读。女孩读了小学，认得自己的名字，会数钱就行了。现在两个都是男孩，不读谁都不愿意，学费又涨，哪有这么多钱呀？鸡蛋卖了给他们挣学费，谁都舍不得吃，更不要讲拿钱买肉了。一头猪，年头到尾挣不了几个钱，买猪仔成本要一百多块，还是小点的，有时还要花钱买饲料。老陈打工的钱还不够交学费、买化肥、农药哩！ 问：你得了什么病啊？ 答：不晓得。反正经常头痛眼花，腰也痛，一个月没舒服过几天。是不是结扎时没有休息好？结扎回来不久，就下地忙活了。老陈患有支气管炎，让它去吧，反正快五十了。唉！像我们这种人反正也没什么了，人总是要死的。 访谈结束了，李秋花的中餐仍然是米饭加酸豆角和白菜。快到年关了，我相信她们全家会吃上几顿好吃的。没有营养的食物，导致她变得过分苍老，面无血色。临走时，她告诉我们：她的希望全都寄托在她的两个儿子身上。我们满眼噙着泪花，把她儿子的青少年岁月同自己的求学生涯串为一块，想起了夏天一周的咸菜一到星期四就变白了，但为了“跳出农门”还得吃下去的情形，也想起了曾经阅读过的一部《落泪是金》的反映高校贫困大学生生活状况的报告文学作品。营养供给不足的现象在农村绝非个别，但当有了一定的经济基础之后，农民除了想到给孩子读书，还要考虑建房、娶儿媳，自己的营养或者病痛之类早已抛之脑后。我们也看到，在许多家长饱含希望的农村中小学，学生的个头和体质普遍赶不上城市学生，农村中小学生无法像城里学生一样能够配上课间营养餐和较好的家庭环境。 据《南方周末》报道，在西部一些地方，家长用三个鸡蛋兑换一包方便面给小孩吃。这是西安交大医学院某课题组在农村基层调查时发现的一个现象[4]。该课题组在卫生部和联合国儿童基金会的支持下跑遍了西部9个省，100多个贫困县，涉及调查对象14000多人，调查结果表明儿童营养摄入不足，突出表现为生长迟缓、低体重，分别占到调查总数的23%、22.6%，贫血患病率为23.3%，远远高出发达国家。由这些儿童成长的未来农村劳动力，其身体素质和劳动能力就可想而知了。据世界银行统计，发展中国家因营养不良造成的疾病、劳动能力部分或全部丧失带来的经济损失，约占GDP的3%—5%，按此计算，我国每年的经济损失约合2610亿—4350亿元。营养不良造成的疾病和亚健康状态给人类自身带来的痛苦，给家庭、社会和民族发展带来的损失更是难以用数字计算和表达。中国承受着营养不良和营养结构失衡两类营养不良带来的双重负担，而且就营养不良人群的绝对数来说，中国也是世界上最多的几个国家之一[5]。 例二 农村烟民状况调查 本调查采用不完全统计抽样法。我们选取了常宁C村、安化D村、南县H村、双牌L村进行了烟民调查，调查对象选取18岁以上的男性村民，调查内容包括烟民数量、吸烟种类、烟龄和月消费等，具体调查结果见下表1： 表1 调查点农村男性烟民情况初步统计 地点调查人数烟民数量平均年龄平均消费（元）烟民占所调查人数比例 C村226205215．6390．7% D村175153244．8187．4% H村347257188．2374% L村8762272．7671．2% 合计83567722．55．3583．6% 调查结果显示，在18岁以上的男性村民中吸烟率达到83%，也就是说男性村民“基本”吸烟。同时我们在问询当中，也发现不少农村女烟民。所调查的男性烟民当中，烟龄最长者54年，该村民已满76岁；烟龄最短者3年，该村民19岁。位处湘南山区的C村和L村村民抽自产“旱烟”（土烟），有时到集镇上花3—5元钱买一堆劣质烟叶回家抽，平时来客买几包一块钱左右的湘莲、湘南、芝城牌香烟。而位居洞庭湖区或边沿地区的D村和L村不自产烟叶，一般到集市买烟叶，4—8元钱就可买一堆抽个把月，有时逢喜事抽芙蓉牌、司城牌香烟，价钱为1元多。村民所抽之烟，一般焦油含量重、烟味烈、质量低劣，而且对身体危害极大，上了年纪的烟民一般都有不同程度的支气管炎或其它疾病。 农村烟民吸烟数量如此之多，恐怕很难解释。笔者认为，传统习俗、自产烟叶和“过密化”[6]劳动是抽烟的主要动因。在农村，相当多的人认为“不抽烟没有男人味”而作为突显男人个性和气概似乎成为一种传统，特别是逢年过节时，抽烟更是“礼节”反映；自产烟叶更是不花经济代价的“自给自足”行为；“过密化”劳动是指从事超强负荷的引起疲劳程度高的工作活动,一些人妄图通过吸烟而达到克服疲劳的目的。哈佛大学的两名经济学教授对4800名美国男性工人（其中约1/3为烟民，其余为非烟民）作了实际调查，发现烟民比较乐于接受高强度、高风险工作，但工伤率较高为5.8%，而非烟民只有3.2%，工作效率较低，吸烟上瘾大大影响工作效能和生产力，引起致命疾病的比率高达18%至36%[7]。 例三 农村环境卫生调查 本调查采用实地观察法。观察选取的对象为常宁市C村、安化县D村、南县H村、双牌县L村。考察项目包括住房、厕所、畜圈、饮水等。 （1）C村地处湘南丘陵多山地段。1968年和1989年因修建和加高B镇胜利水库，房屋经过两次搬迁，最后一次搬迁到现居处，井水被淹，十余年采用人畜共用池塘饮用水。1999年由县卫生局拨付少额专款和多方筹资，才将三里开外的山泉引入村中，目前水质良好。C村村民居室一般用晒干稻草垫铺，易生跳蚤；厕所离厨房不远，一般至多三米，苍蝇蚊虫较多；猪一般圈养在厕所一半，鸡、鸭、鹅之类家禽圈养于厅堂，往往腥味臭味扑鼻难闻；房屋虽经常打扫，然唾沫、禽粪，随处可见。 （2）D村位于丘陵地带，居民饮用水靠吊桶抽取地下水，井水清澈可鉴。在所调查的M家居室角落里置有一尿桶，往往一置五、六天；厕所离厨房、居室较近；猪圈养在一偏房内，而家禽又占有另一间房，禽粪虽每天打扫，但房中亦呈异味。属于村中公共场所的祠堂无人打扫，久积尘土。 （3）H村地处“鱼米之乡”的洞庭湖区，此村盛产棉花，居室采用棉被垫铺，一般较为卫生，经济状况也较其他地方优。但由于人多地狭，房屋不能占用耕地而建在河坎或湖坝，厕所与居室紧挨，一俟夏天蚊蝇较多；虽地处湖区多水，然可供饮用的清澈水源较少，一般水质浑浊；家禽圈养于住房中。 （4）L村位于湘南山区，村民饮用山泉，水质好。住房采用上下结构，因木材多遂用木板隔成上下两层，上层住人，下层饲养牛、猪及家禽，异味由下往上猛窜，且蚊蝇较多。此外，这种结构房屋存在较大火患。该村交通很是不便，到乡镇赶集（当地人称“赶墟”）需要穿山越岭…… 经过调查发现，农村饮用水方面已比过去有很大改观，居住环境（包括已建许多新房）已有不少改善。然而，农家厕所和圈养动物方面还存在许多问题，导致蚊蝇滋生、老鼠繁衍，极易传染疾病。而在有些家庭包括碗柜在内的许多生活用具没有做到经常清洗，甚至一年难见洗一次；有的家庭衣物、食品乱置，既不整洁，也不卫生；有的家庭蜘蛛网悬置多处，呈多日未清除状；多数地方的“公用地”往往垃圾较多而没有人去清理，形成“集体行动的困境”[8]。农民卫生习惯有待改善，农村卫生状况令人忧虑。不良的卫生习惯和糟糕的卫生环境，是影响农民健康的重要因素。 例四 乡镇医疗机构考察 本调查采用实地观察法和问询调查法。本次调查因时间所限，笔者初步考察了两个地方的乡镇医院（或卫生院），一个是湘北的H卫生院，一个是湘南的B镇医院。 （1）乡镇医院（卫生院）设备简陋，国家投入过少。2000年，H乡卫生院由县卫生局拨付的款项为220万元，B镇医院由市卫生局拨给的仅为180万元，此款项仅为添置医疗设备。实际上，款额较大的医疗设备无法购置，只能添置常用的一些医疗用品。纵算有较好的医疗设备但其利用程度不高。随着医疗卫生费用的上涨，医疗服务的需求明显受到抑制，乡镇医院的效益却呈现下滑趋势，B镇医院曾有相当长一段时间连工资都发不出来。 （2）乡镇医院医护人员职业素质比较低下。在H乡卫生院25名医护人员中，16人为卫校毕业（9人为县卫校毕业，其它均为市卫校毕业），3人为直接大专毕业生，2人为参加自学考试而获取大专学历，其余4人为村赤脚医生70年代末80年代初抽调至乡卫生院。B镇情况也极其类似（见表2）。乡镇医院中，许多人还削尖脑袋找关系“走后门”想方设法调往县城，而大学毕业生又不愿意来乡镇医院工作，于是出现巨大的人才“真空”。 表2 B镇医护人员专业素质情况 科室医生人员本科大专中专其它 内科50140 外科60150 妇科80251 小儿科40031 其它90162 合计3205234 （3）医院医务人员的平均工作负荷低。一年中的主要工作恐怕是计划生育了。在B镇，产妇接生基本上不来妇产科，一般由村中“接生婆”承担了此项工作（在C村“接生婆”的接生费以前是5元，现在是50元，接生做法传统、不卫生）。防疫工作因国家规定免费，医务人员不太愿意接受，预防免疫打了不少折扣。国家所规定的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗及糖丸[9]的防疫工作不能全面而又及时地完成，至于今年新增加的乙肝疫苗接种免疫则还没有启动。H乡因位处湖区，血吸虫病的防治工作已经越来越减弱了。 在考察过程中，个别医护人员还向我们讲述了使用过期药品的事实：因为城市医院药品即将到期而产生的过剩，乡镇医院则以20—30%的价格购买，当作“贵族”们使用的“好药”以原价提供给将要“消费”的农民，尽管此时药品已经过期失效。此外，由于医务人员医疗技术低、职业态度欠佳、医德存在某些问题，导致的医疗纠纷事件不断增多，在H乡发生4起，在B镇发生6起。最为严重的一次是由于手术原因导致患者死亡事件，出现了家属纠集乡邻冲击医院的现象，那段时间医务人员惶惶不可终日。在全国其它农村也存在许多问题，如湖北阳新出现防疫针感染乙肝事件，湖南、重庆病人谋害医生事件，滥用抗生素的现象[10]，等等。乡镇医疗机构的诸多不良状况，使得农民看病的门槛增高、成本增加，而效果却不佳，造成了农民“看病难”、“病难看”的现象。 例五 农民医疗状况调查 在所调查的农村中流传着“三怕”，即“一怕天，二怕病，三怕官”。“怕天”是因为“民以食为天”，旱与涝是粮食生产的最大天敌；“怕官”是因为农民负担过重，乡村干部家家户户收取上缴提留等各种费用，往往有点令农民防不胜防，据一村干部反映，一年最多时向农民索取13项规费；“怕病”是因为疾病是身体健康的可怖凶手，甚至是命运的临界点，当为“三怕”中最怕的对象。我们从农民的口述之中了解到若干事实，仅选取三个典型事例： （1）42岁农民李社成因建房从屋顶摔下致残，仅靠从亲戚朋友那儿借钱“小打小敲”疗伤，原先所建房屋已卖，所得钱款也凑不齐昂贵的医药费，只能“做一天和尚撞一天钟”，抱着“等死”的心态面对人生。妻子整日面容憔悴，以泪洗面，两个上学的儿女无力上学只能辍学在家。 （2）家住离乡镇二十公里的土旯坳村民梁凤英凌晨一点突发急病，因村中赤脚医生已经举家迁往县城，不得已丈夫跑到4里地外敲了半天司机的门（司机深夜未归却在邻村打牌），租了一台手扶拖拉机回家。凌晨三点，梁凤英在赶往乡镇卫生院的崎岖山路中口吐白沫不明不白地死于颠簸的拖拉机车斗里。家中留下一个十岁的女儿、年迈的公婆和相守相依多年的丈夫，一句叮嘱都没有就直赴黄泉而去。 （3）农民王二喜与妻周春妹于1993年结婚，1995年育有一子王金贵，次年夫妇俩响应国家计划生育政策，周春妹主动申请结扎，并领取了独生子女证。但天有不测风云，2001年3月儿子王金贵犯病，村中行医不到三年的个体医生王卫国（据说在县卫生局有后台办理了行医资格证，并进行过短期医疗培训）过多开诊过期不明药物，导致6岁的王金贵不明不白夭折。痛不欲生的夫妇俩纠集乡邻亲朋多次冲击王卫国家，王卫国目前已经伏法。 我们从上述三例当中体悟到了农民的病与贫、农村交通工具的落后与农民生命的可怜、庸医误医与农村医疗保障制度的不足。“看不起病”、“看不了病”、“看不好病”正是欠发达地区农民医疗卫生状况的真实写照。“上天保佑、神灵恩赐”，“靠天吃饭、靠运保身”的心态充斥着今天的农民生活，促使一部分农民更加相信“巫医”和“神算”，封建迷信愈演愈烈就不足为奇了。在常宁农村，就有相当数量的农民为治愈疾病、祈求平安，到邻近耒阳市的三元寺、衡山南岳大庙和祝融寺烧香拜佛，祈求安身立命，而科学的预防和治疗好象离他们愈来愈远了。 目前，中国城乡间医疗资源分布不公现象随着贫富分化进一步恶化，而政府的卫生经费投入呈现着明显的欠公平倾向。1998年全国卫生总费用为3776亿元，但占全国70%的农村人口所使用的还不到其中的25%。值得注意的是，政府的卫生经费投入甚至表现出更严重的城市偏向。1998年政府投入587亿元，其中投入农村地区为92.5亿元，仅占政府投入的16%[11]。在世界卫生组织对191个国家的医疗制度指标评价中，中国在医疗费用负担的公平性方面名列倒数第四[12]。同时，医疗保险制度的成本效益较差。20世纪90年代中期，我国卫生总费用占GDP的比重为4%左右，只覆盖了20%的人口，英国用相当于GDP5.8%的卫生总费用实现了全民免费医疗。因此，在农村医疗卫生方面我国明显表现为制度缺位或制度供给不足，主要表现在： （1） 政府对农村基层公共卫生支出的投资很少或者不到位； （2）农民医疗卫生等有关健康知识传播不足，疾病的预防与免疫缺乏支持体系；
（3）乡村个体医生的业务管理和教育培训机制不健全； （4）药价高、质量低、超期限等基层医药管理漏洞普遍存在，卫生行政部门缺乏对药品生产、销售、定价的管理与监督； （5）合作医疗基金统筹与不同形式的商业医疗保险等农村医疗卫生保障体制尚未建立。 三、重建农村医疗卫生制度的政策构想 农民病了谁来管？由于农村处于高度分散且剩余太少的传统小农经济阶段，广大欠发达地区农民处于贫困且病困的无助状态，也由于医疗服务供给的特殊性，因此需要适当的政府干预来确保医疗卫生服务资源的充分供给和医疗服务利用的社会公平性。政府的主要职能“不是办医院，而是保护消费者”，因为“在实际操作中，通过对服务进行再分配（例如，医疗服务）比通过对收入再分配更容易达到增进公平的目的”[13]。我国农村地区的医疗保健问题在很大程度上类似于许多发展中国家所面临的问题，即如何解决医疗服务资源不足，建立有效的初级医疗卫生网络，向广大居民提供最基本的公共卫生和医疗服务。［14］具体来说，农村医疗卫生制度的建构应当包括以下几个方面内容： 第一，开展农村健康知识普及教育。良好的健康知识普及教育，能够起到事先预防的控制作用和知道如何有效地利用医疗服务，比如传染病的控制、疾病的预防、适当的饮食与营养保障、不良的健康习惯与行为（如吸烟等）的克服、良好的环境卫生保持等。健康教育可以通过黑板报、宣传手册、广播电视、公益广告、人员宣讲等形式开展，也可以通过正规的学校教育去普及。目前的素质教育在相当大的程度上步入误区，在“出人才”的压力下，许多学校仍然不懈地追求着升学率，素质教育停留于表面化、形式化阶段，对学生身心健康的发展并无实质性的推动举措。健康教育是学校教育的主要方面，也是素质教育的主要内容。因此，应该在中小学教育中加强课程建设，小学阶段宜开设《健康常识》，初中阶段宜开设《生理卫生》，高中阶段宜开设《心理卫生》，从而在教化当中形成健康的良好习惯，培育健康的生理和心理，具备健康的常识和一般生命护理知识。 第二，推行免费的预防性服务。目前，各级医院竟相从事能增加收入的治疗性服务而忽视没有收入的预防性服务，基层医疗机构的预防服务功能日益萎缩。这种“重利轻义”的服务倾向，加之缺乏规范化的公众监督和管理，从而导致群众的满意度极低。按照国家规定，防疫是“纯福利事业”，全国医疗改革会议已明确规定这一块的经费由政府全包。防疫分为计划内免疫和计划外免疫两种，计划外免疫是指根据当地流行病特点所进行的免疫，包括乙脑、流脑疫苗等等；而计划内的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗、乙脑疫苗及糖丸属于计划内免疫的疫苗，都是免费的。计划免疫的装备，包括针头、针管、消毒锅，也是免费配备的。国家规定7岁以下儿童的基础免疫必须完成，而且费用全免。因此，在增加国家免疫资金的同时，要取消一些卫生防疫部门的各种变项收费项目，杜绝把各级卫生部门的折扣和医务人员的工资摊到接种对象身上；要求防疫人员经常深入农村调查疫情和宣传卫生知识；卫生行政部门要定期进行检查，强化社会监督。此外，加强对诸如结核病、乙肝、性病等传染病的预防和治疗，因为传染病的预防与治疗能够产生巨大的外部效应。当外部效应成为主要的政策目标时，政府应该向传染病的专门治疗机构（如结核病医院、性病诊所）发放专项补贴。据统计，目前我国肺结核患者达600万，每年死于肺结核病的人数为25万，是世界上第二大肺结核患者国，这不能不引起我们对肺结核等传染病预防和治疗“外部效应”的重视。 第三，实行大病或重病保险。在美国曾经对怎样实施国民健康保险计划产生过很大争论，其中涉及如何筹集资金、如何实施、如何利用融资体制推行医疗机构和服务体系的改革等。但相当多的健康经济学家，包括哈佛大学教授马丁·费尔德斯坦在内，都认为对大灾和重病进行医疗保险是合适的选择。其“根本原因在于保险降低了医疗服务的实际价格，从而促使消费者购买比由他们自己承担全部费时更多的服务”。但承担范围只限于“大灾”或“重病”。费尔德斯坦指出，承保范围越大，全社会“过度消耗”的医疗服务所造成的“福利损失”也就越大，因为医疗服务的过度消耗会减少其他商品和服务的消费，而后者的边际效用远胜于前者。［15］目前，我国一些农村地区已经开始大病医疗保险试点。据中央电视台“经济半小时”报道，江苏海门市2001年10月1日开始推行农村大病医疗保险，只要农民交2块钱即可参加保险，看病超过4000元的部分就可以按一定的比例报销：4001—10000元报50%，10001—20000元报65%，20001元以上报80%，报销总金额16000元封顶。至今海门市参加大病医疗保险的农民达到77万人，参加率达到了92.5%。虽然海门的大病医疗保险解决了大部分农民因病致贫的问题，但对少数医疗费用特别高的农民还不能从根本上解决问题。[16]笔者认为，关于农民大病医疗保险要考虑相关的几个技术问题：一是设置最低起投线，如每人每年2元，但要求进行普遍性的、强制性的推行，阻止任何个人的“搭便车”行为；二是根据地区和个体经济发展水平与收入的差异，以及不同人的服务需求设置若干险种和赔付上限；三是在设定起保线与限定额的同时，确定大病的类型与范围。 第四，筹建慈善基金并启动非牟利体系。非牟利体系（Nonprofit Sector）发端于美国，是美国社会中那些既非政府也非商业性的机构与组织的总称，它也是被称为第三套系统、独立系统、慈善事业、志愿者系统或社会系统等。其他国家把这种机构称为非政府组织（Non-Governmental Organizations）。在美国非牟利体系依据税收主要分为四类：慈善机构、社会福利机构、行业协会和基金组织。其中，基金组织又可分为私人基金、企业基金、运作基金与社区基金四类。非牟利体系每年接受捐赠超过6700亿美元，高于巴西、俄罗斯、澳大利亚等国的国内生产总值。美国人自己说，假如没有政府，他们照样活得好，但如果没有牟利机构，美国就完了。他们把非牟利体系和宪法看成是启动美利坚的两个车轮。非牟利体系的角色是多重的，如推动和平、绿色环保，地震灾害、公益事业等，但首先是弱势群体的保护者，非牟利机构每年花在穷人身上的钱数以十几亿，在美国历史上，最值得非牟利体系自豪的贡献是消除了曾肆虐美国大陆的黄热病，研究出了小儿麻痹症疫苗，构建了几乎无所不包的、全国性的911电话求救系统。非牟利体系要求管理人员诚实正直、有社会责任感，严格按所属机构的宗旨和程序行事。但为了防止欺诈和贪污，非牟利体系建立了一套6个层次的、自我约束的监督机制。[17]其中监督人制度是指美国国家慈善信息局、慈善顾问服务机构和美国慈善协会等机构，虽然它们本身也是非牟利机构，但只担当监督人的角色。中国应该借鉴美国非牟利体系的经验和做法，应该由社会而不是政府筹集公共基金，为农村医疗卫生事业建设增开融资渠道。避免像“希望工程”那样出现某些管理失责和监督虚设的问题，能真正地做到善款善用，保证让善款“装在玻璃做的口袋里”，实现善款运行全过程公开，以便全社会共同监督。 第五，建立农村急救反应系统。在广大农村地区，由于经济落后，公共设施建设一直止步不前，包括公路、交通用车、通讯等设施较为缺乏。因此，国家适当考虑拨付专款给一些欠发达地区乡镇医疗机构用于购买救护用车，并建立农村流动120体系。救护用车农忙时奔赴于田间地头，以防农民生产时发生急病，解决农民就地看病问题。从湖南来看，不少农村欠发达地区的一些村基本上有几台程控电话，通讯线路已架设到相当多的地方，但邮电部门应安装公用IC电话。在城市电话拥有量几近饱和的情况下，农村公用电话系统的建立是新的经济增长点，也是通讯服务的公平供给使然。只有村旁路边有了公用电话，急救120系统才有用武之地。作为社会公益事业的组成部分，急救工作，尤其是院外急救，体现政府行为。各级政府要从满足人民需要和社会需求出发，将急救医疗纳入卫生事业发展的整体规划，重点支持。急救医疗机构作为事业单位经费应由政府财政保证，满足其正常运行的基本要求，以解除急救人员的后顾之忧。意大利都灵市急救中心主任Visett.E教授认为，建立起正确、有效的急救反应系统是一个社会文明的重要标志。无论是在发展中国家，还是在发达国家，都不应回避建立社会组织来保障公民生命安全的体系，一视同仁地为公民提供预防和医疗服务。急救医疗体系应遵循的原则是：有益健康，有益自主，有益正确利用此体系。[18]据了解，在国外，尤其是发达国家在急救方面已普遍立法。美国、日本急救医学起步迟于西欧，但发展较快，尤其是20世纪70年代后，他们的急救医疗体系已比较完善，并制定了急救医疗法。美国于1973年颁布急诊疗法，并宣布“911”为专门的急救电话。因此，当务之急应尽快出台《中华人民共和国急救医疗法》，为急救医学事业发展提供法律保障。[19]农村急救医疗系统的建立以及急救医疗立法，能够为广大农民解除“看不了病”的困难。 第六，鼓励不同所有制形式的医疗机构参与农村医疗卫生事业建设。“健康经济学给出三个‘产出’指标：医疗技术、公众健康水平和医疗享有权。此外，我们在考虑其中任何一个指标时，都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性出发”。[20]由于以垄断形式运作，公共医疗服务机构往往会漠视病人的要求和需要，只能提供低质量与低效率的服务。不同所有制形式医疗机构的参与，就能够克服这种局面，增强竞争力与活力，提高服务质量和服务态度，也有利于降低医疗服务收费价格，促使目前抑制的医疗服务需求与医疗服务能力的相对过剩局面得以改观，从而更加促进“资源配置的公平性和有效性”。目前，医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制，医疗费用上涨的趋势尚未得有效遏制。根据卫生部门统计，2000年县及县以上综合医院次均门诊费用为79元，次均住院费用为2891元，分别比1999年的不足70元和大约2600元上升10%以上。药费占医疗费用的比重仍然居高不下。2000年药费占门诊费的62.1%，占住院费的49.2%，大大高于发达国家5%—20%以及发展中国家15%—40%的平均水平。[21]在二十世纪60—70年代的美国，政府曾试图管理医疗服务并压低医生和医院的收费，取得了一定成就但效果并不太好，于是开始推行医疗社会化。“实行医疗社会化的论据主要有两个：一，大多数美国人负担不起医药费；二，医疗社会化将在某种程度上降低医药费用”。［22］“医疗社会化”除了实行国民健康保险的措施之外，还有一个重要措施就是私人医院和私人疗养所的管理规制放松。当然，对于目前中国而言，大规模地放松规制，既无好处也不现实，只能选择一条合理路径——允许不同所有制医疗机构的有限介入。 第七，加强对乡村医生的业务管理和基层医药管理。政府要加强乡村医生的定期培训和定期考核制度，强化乡村医生的诊断技术和用药技术，提高他们的业务素质和职业技能。乡村医生是原先“赤脚医生”衣钵的延续，但其业务范围已经不能仅仅局限于简单的伤口包扎、吃药打针之类事务。今天的乡村医生应该是“全能型”医生，能够对医药知识有比较全面的初步的了解，但现实事实是，相当普遍的乡村医生的业务素质和职业技能还停留在低水平上，还不能很好地解决农民就地看病、有效用药和简单医疗的问题。因此，强化乡村医生的业务管理很有必要。同时，医药管理部门也要加强基层医药管理，强化对药品生产、销售、定价的管理与监督。在城市严厉打击“假冒伪劣”、实行“315”举报监督的今天，相当多的粗制滥造、伪劣低质商品大幅度涌向农村，致使农民花钱受罪、苦不堪言，药品市场也不例外。因此，医药管理要求控制药价以外，还要打击销售质量低劣、时效丧失的药品的经销单位和个人，真正做到使患病农民安全用药、保护身体。 四、结语 在当前转型社会型态下，重新采用传统的赤脚医生与合作医疗制度显然是不可能的，但政府在建构新的医疗卫生制度时可以从赤脚医生制度当中借鉴一些经验：政府增加对农村基层公共卫生的支出；在基层通过加强农民疾病预防和免疫、健康卫生教育等低成本的途径降低疾病的发生率，从而降低整个农村医药费用；扩大合作医疗基金统筹面，加强基金管理；针对农民最难以承受的药品价格和意见最大的药品质量问题，政府应加强对药品生产、销售、定价的监督，等等。在市场经济迅速发展的今天，政府部门的政策规划不能一切都围绕“以经济建设为中心”的效率目标而开展，应该从具体的事物管理当中超脱出来，致力于全社会的资源分配和公共服务建设。健康政策的制定应该反映公众意愿和公共利益，体现公正、公平和安全的理念。制度供给不足和公平理念缺失是目前中国农村健康事业建设面临的主要问题。同时，健康政策的构建要考虑到许多相关因素，诸如健康与经济、健康与教育、健康与营养、健康与预防、健康与环境、健康与医疗、健康与保险、健康与管理等。要考虑到它们对于健康的促进作用、对贫困者的重要意义，以及提供服务的最佳途径。“在寻找这些问题的答案时，我们既不能盲目乐观，把现实抛诸脑后，也不能消极悲观，无视建立一个更高效、公平的社会的可能性。”[23] 注释： ［1］李昌平原系湖北省监利县棋盘乡党委书记，他写给国务院领导题为《一个乡党委书记的心里话》，被当地人称为“建国以来监利县影响最大”的信。详见《南方周末》2000年8月24日，2000年10月12日。另外关于“底层研究”，笔者认为，《南方周末》和《读书》是当前国内最有影响的话语表述文本。 ［2］详见温铁军：“‘市场失灵＋政府失灵’:双重困境下的‘三农’问题”，载《读书》2001年第10期。相关文献参见温铁军：“三农问题：世纪末的反思”,载《读书》1999年第12期。 ［3］维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康、经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第201页。 ［4］《南方周末》2002年3月7日第14版健康版。 ［5］转引自《南方周末》2002年3月7日第14版健康版。 ［6］“过密化”最早是美国学者黄宗智根据克利福德·吉尔茨的定义，而把“相对于资源的人口密集的压力会造成过剩劳动力数量的增加以及高度的生存压力”称之为过密化现象。参见黄宗智：《长江三角洲小农家庭与乡村发展》，北京：中华书局，2000年，第11页。 ［7］林行止：《禁烟诚必要，自由价更高》，载《经济学家茶座》2002年第1期，总第7辑，山东人民出版社。 ［8］只把注意力集中在个人成本和收益函数上，而忽视集体收益。在集体行动中，相当多的人采取“搭便车”（freerider）心态，而对公共事物置若罔闻。参见曼瑟尔·奥尔森：《集体行动的逻辑》，陈郁等译，上海：上海三联书店，上海人民出版社，1995年。 ［9］卡介苗预防肺结核，麻疹疫苗预防麻疹，白百破疫苗预防白喉、百日咳、破伤风，糖丸预防骨髓灰质炎。 ［10］湖北阳新防疫针感染乙肝事件参见《南方周末》2002年3月7日，抗生素滥用现象参见《南方周末》2001年10月18日，湖南、重庆出现病人杀医案亦参见《南方周末》2002年1月10日。 ［11］李长明：《中国农村卫生发展现状与策略》，北京：中国卫生发展论坛——中国农村卫生改革与发展国际研讨会，2000年11月。 ［12］ 医疗费用负担的公平性所测量的指标是家庭的医疗费用支出（含医疗保险税费）相对于（不包括食物支出的）总支出的比率。医疗费用负担的公平性低表明与高收入家庭相比，低收入家庭的上述比率反而高。 ［13］维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康、经济学和社会学选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第175页。 ［14］参见左学金、胡苏云：《城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用》，《中国社会科学》2001年第5期。 ［15］ 转引自维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第157页。 ［16］新闻报道来源于中央电视台“经济半小时”栏目2002年2月28日的报道，亦可参见《南方周末》2002年3月7日的“传媒重点”之广播电视类。 ［17］这6个层次是董事会、监督人制度、国家与地方慈善条例、内部收入服务协会、损款人与会员、新闻媒体。此外，所有的非牟利机构还要纳入国家税务局管理范围，尽管它享有免税权，但国家税务局同样对其欺诈行为和贪污行为进行起诉。参见《南方周末》2002年1月10日甄茜文《非牟利体系：启动美利坚》。 ［18］Visetti E.教授，意大利都灵市急救中心主任，2001年4月24日在北京的演讲，参见《南京周末》2002年3月14日第8版“调查”版。 ［19］《健康报》2001年12月28日。亦可参见《南方周末》2002年3月14日第8版“调查”版。 ［20］维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康、经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第181页。 ［21］转引自左学金、胡苏云：《城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用》，载《中国社会科学》2001年第5期。 ［22］米尔顿·弗里德曼、罗斯·弗里得罪曼：《自由选择》，胡骑等译，北京：商务印书馆，1998年，第117页。 ［23］维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康、经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第204—205页。
