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3月30日，高州人民医院院长叶观瑞及副院长张奇东被免职，多名涉嫌收受医药回扣人员，移交有关部门处理。至此，因《焦点访谈》曝光的高州医院“回扣门”告一段落，曾经风靡一时的全国医改“标兵”，在公众心目中的正面形象也随之轰然倒塌。 究竟是什么原因，让曾经的榜样走上了“邪路”，让前任院长钟焕清用十年才打造出来的“神话”，在短短一年内就迅速破灭？带着这些问题，时代周报采访了北京大学政府管理学院顾昕教授和中国社科院工业经济研究所余晖研究员，他们曾深入高州人民医院实地调查，并撰写了长篇调查报告。对于举国轰动的“回扣门”，他们并不感到诧异，因为过去高州医院的去行政化改革，正在走向回潮，政府对高州医院人事的行政干预，已经为今天的局面埋下伏笔。 政府任命院长是最差的选择 时代周报：从前的高州医院是全国医改标兵，被张德江、汪洋、陈竺等领导高度评价过，现在突然被曝光为收回扣的典型，让公众非常吃惊。为什么会有这种情况发生？ 顾昕：当时全国的公立医院改革试点举步维艰。很多人把公立医院改革的艰难归咎于“政府补偿政策没有落实”，即归咎于财政没有给钱。然而，地处半山区的高州市人民医院，近8年来在没有获得任何“政府补偿”的情况下，从一个默默无闻的县城医院发展成为远近闻名、信誉卓著的高水平医院。无论是广东省还是卫生部，都高度肯定高州市人民医院创造的“平价”奇迹，并决定在广东省乃至全国范围内推广“高州模式”。 余晖：在前院长钟焕清刚接手的时候，高州医院还是一个亏损的医院，高州市政府没有钱扶持，就相当于把医院承包给了钟院长，让钟院长自己去治理医院，也不指望他能赚钱。虽然名义上还是公立医院，所有权归政府，但是实际控制权、收入分配权和剩余索取权，都集中在钟院长个人手里。因为实现了去行政化，医院很快取得了显著的成果，如果钟院长能够留任，那么他的管理模式可能会继续传下去。但是从管理学角度来看，我们并不希望有一个超强的管理者来管理这个医院，形成以他个人独裁为主的治理结构，理想的治理结构应该是多重利益主体参与的，包括政府官员、职工代表、医院管理人员、医生等，由他们构成一个集体决策结构和监督机构，这才是比较好的治理机构。 高州人民医院在钟焕清个人化风格特别强的情况下，在十年内取得了非常好的成绩，但是钟焕清的离开，让他的风格没有办法继续下去，因为没有人能够跟他相比，那么医院的经营肯定是走向衰落。从公立医院的治理结构来看，其院长是由董事会（或理事会）任命，还是职工选举或者政府指派，是有很大差别的，而最差的一种就是由政府指派，由卫生局或者书记直接任命，而高州医院目前正是最差的一种。如果高州市领导愿意把钟院长请回来，钟院长又能把医院恢复到以前的状态甚至更好，然后再辅之以建立相应的治理机制，完善治理结构，也许高州医院可以走出从草根个人化的治理，走向一个现代化规范化的医院治理结构来，这是我们希望看到的。 时代周报：据高州医院内部人士透露，钟焕清担任院长的10年间，医院最初还能独立进行人事招聘，但到最后两三年，医院的人事开始越来越多地受到高州市卫生局与人事局的干预，国务院参事任玉岭也说钟焕清的调动是明升暗降，政府行政之手的回归， 是否为后来的问题埋下了伏笔？ 顾昕：没错，本来高州人民医院在“去行政化”的道路上迈出了若干步，虽然步子不大，但也有实质意义。但是很遗憾，在全国推进新医改的进程中，高州医院作为改革的先锋，竟然在这一点上倒退了，回归再行政化。 医院的院长相当于企业的CEO，应该要通过理事会形成，理事会是若干利益相关者组成的，这是“落实医院的独立法人地位”，建立健全法人治理结构的重要方面，可是这一点在全国的公立医院改革中，普遍没有受到重视，绝大多数的专家学者对此语焉不详，医疗界的精英们、院士们，包括各级卫生行政部门，他们在“两会”中，从来没有对这一点加以重视，他们重视的仅仅是政府增加投入，这实际上是舍本逐末。强化治理结构的改革，只有少数几个人在呼吁。 余晖：由政府任命难免会产生裙带关系，特别是由行政第一长官任命更加如此。如果是由党组织或者县政府公开选拔，那还说得过去，但是高州明显没有经过这一程序，就任命了一个人做这个医院的院长。这就是为什么我们一再强调要去行政化，去行政化并不是政府对公立医院放弃管理，而是要把自己投入到公立医院的理事会中，成为理事会的一员，至于在理事会的决策里占多大的比重，则是由理事会的章程来决定。政府官员绝对不能够超越医院的管理机构，直接插手任命医院的院长。 过去我们一直在强调去行政化，可是卫生部门一直在强调，他们要像香港模式那样由政府来管理医院，成立一个专门的医管局，由政府任命人管理公立医院，这个逻辑是很荒唐的。其结果是很多公立医院的院长，是一个很好的技术人员，是一个很好的专家，但是他并不能把医院管理好，这种例子比比皆是，而且越到下面越是这种情况。而且这种现象不只存在于医疗改革领域，还普遍存在于国有企业、事业机构等，所有毫无例外，它们都是没有效率的。 人走政息的悲剧 时代周报：高州医院当年的招牌之一就是“不收红包”，而且药价低、看病便宜，但现在药价上涨，还被曝收受回扣，这种变化的原因是什么？ 顾昕：其实收受回扣的现象全国普遍，因为政府管制价格和加价率，所有的医疗服务的价格和绝大多数药品的价格，都是由政府管制的，而医护人员的人力资本的价值往往被压低，长期以来，医疗界人士对这一弊端的抱怨可谓不绝于耳。对这一点，政府有关部门也早有认知，并且在历年政府文件中多次提出，但这一问题正是行政定价体制造成的，过去无法解决，现在也无法解决。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形，医疗服务中人力成本的提高是不可避免、无法阻挡的大趋势。在这样的情况下，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，即形成所谓“政策性亏损”。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然，这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。 只要医疗价格和加价率由政府管制，医院就肯定会出现这种行为，医疗服务价格在普遍压低的情况下，只能通过卖一些能够带来更多收入的东西来维持运营，那无非就是卖药和做一些昂贵的检查，或者使用一些高价的耗材。这个现象之所以形成，原因不是医生多么混蛋，管理者多么坏，而是政府有多么好笑。现在的加价率是15%，未来还要执行零差率，那医院就更没法生存了，尤其是对基层的医疗机构，就只有两种办法，一种就是干脆不干了，像安徽很多地方的基层医疗机构都不干活，积极性非常低，另一种就是以药养医。 余晖：据说，钟院长走了以后，很多医生都流失了，原来高州医院的心血管手术比较厉害，根本不用靠卖药来赚钱，直接靠医疗服务技术就可以赚钱，有一半以上的病人都来自于其他省份，因为它的价格确实很低，为什么低呢？因为价格是自己定的，是薄利多销的，是熟练的技术，所以可以不靠药赚钱。药是高州医院自己招标采购的，药占比很低，只占利润的25%-28%。医院肯定是要把医生的技术发挥到最大，要有相当的补偿机制让医生满意，医生才会留下来。 新院长上任后，根据2011年和2012年的报表，他们的药占比明显上去了，但是医疗收入下降了，可见新任院长没有办法继承钟院长当时确定下来的，以技术服务来获得合理的报酬。因为价格便宜，所以病人很多，病人多肯定就会赚钱。新院长可能在这方面没有做好，没有把医生的积极性调动起来，所以医生流失，医生流失不能靠技术赚钱，就只能靠收回扣。 另外，随着钟焕清的离开，原来他所依托的药品供销体系也不存在了。虽然这是大家诟病他的一个地方，认为这是他亲戚开的医药公司，专门为他买药、谈判，我们不管这个医药公司的利润，钟焕清有没有参与分成，如果有这个问题政府可以查。但毕竟钟焕清通过这么一种采购方法，使得药价降了下来，这是对患者有利的，而对患者有利不正是我们医改的目标吗？ 管制造成怪状 时代周报：收医药回扣是一种普遍现象，其制度漏洞究竟在哪里？为何这么多年一直没能根治？ 余晖：我们强调这是一个医院内部管理的问题，靠政府来管制药价，说实话政府也管不好，事实已经证明了这一点。政府想了那么多办法，想要把药品回扣按下去，但一直没有做到，所以一定要让医院来管理自己的医生的那支笔，如果没有管好，那就是在医生的激励方面出了问题。换一个侧面来看，如果卫生部门放开对医院的控制权、对医生的控制权，让医生自由职业化，让他们能够随意地“多点执业”，那么医生的价格肯定会由市场体现出来，远远超过他们现在所拿的那点可怜的事业单位的工资，那么他们还有必要使劲开药、使劲推销药品吗？ 一个主任级大夫的年薪应该很高，可是现在他的工资才有10来万，这是绝对不公平的。而人事制度的改革一直没有破题，所谓“多点执业”也只是说一说，全国真正多点执业的人很少，医生一定要让他们流动起来，这也是去行政化的重要一点。 顾昕：前面已经分析了收回扣的根本原因是政府对价格和加价率的管制，如果靠15%的加价率，医院根本没法生存。为什么药品的价格要由省招标办来定，定一个天花板的高价呢？如果招标办把价格定得合适，让医生没处吃回扣不就行了吗？要知道，定价的这帮人都是医生，医生为什么要把价格定这么高？就是因为如果不定这么高，谁也没法活，于是出现药价虚高的现象。处在风口浪尖的时候就降点价，挑几个没人公关的降，有人公关的就没降，降价之后的药就不用，就用其他贵的。用贵的有人就说禁止二次议价，但全国各地都有办法把二次议价合法化，而高州医院因为不懂，结果就被抓了。 在全国各地的医院，有很多把“回扣”合法化的方法，举几个例子。 第一，让医药公司给医院做“慈善”，比如开会让医药公司买单，装修让他们搞，大型设备让他们买，医院的很多事情都让医药公司帮着干，请问哪个政府能禁止慈善呢？这样医院的一部分开支就没有了，变相收取了医药公司的回扣。第二，医院干脆自己开一家医药公司，按照市场批发价，而不是市场虚高的中标价买药，再把自己开的医药公司的药按照中标价“卖”给医院，这是合法的，没有规定说医院不能开医药公司，再把医药公司生出来的钱发给大家当奖金，再告诉医生不准自己再吃回扣了，谁再吃就开除谁，这不就可以了？这种做法也非常普遍。第三，可以让医药公司来外包服务，把医院所有的药事服务列出清单，都给医药公司承包，医药公司给医院承包款，其中要加多30%的隐性“回扣”，这也没有违法，浙江、江苏的很多医院都是把药房外包，然后让医药公司给他们钱。还有个别地方干脆是政府出面跟医药公司谈，先把钱交给政府，闵行模式就是这么干的，这也是回扣的合法化。芜湖也是这么干的，中标的三家公司，国药集团、上药集团、九芝堂公司，所有配送的药只付70%的钱，剩下的30%的钱由政府卫生局下设的机构先掌握着，然后回头再分给医院。 但这些做法确实好笑，一个合理的市场机制应该价格和加价率都由市场决定，出售便宜的东西，加价率就高点，贵的东西加价率就低点，没听说不让加价或者统一加价率，这是不合理的。
