关于医改的讨论依然很热。4月4日,《21世纪经济报道》一篇关于医改内部小型讨论会的报道,转载率和点击率都很高,仅新浪网的留言就超过千次,特别是医护人员纷纷“诉说衷肠”,呼吁制定医改方案要吸收医疗机构的人员参加。
我参加了这次讨论会,并作为第一评议人点评了北大李玲教授的观点。我的观点被记者李明三先生分成了三块:
一是我对李玲教授观点的点评:“李玲对中国医疗体制的把脉是准确的,但开出的药方太大。”
二是我“叫板”发改委和财政部,点出这两个部门在这次医改讨论中尚未公开表态,并认为“恰恰是这两个部门的态度和取向,将在很大程度上决定着这场讨论的走向和效果。”
三是我建议按照居民的医疗需求,建立三个层次的医疗服务体系。
上述三个观点中,后两个观点是我在去年9月份提出了的,并发表在《改革内参》杂志上(见我的博客专栏的第一篇文章,题目叫“医改:炒概念不如出点子”)。
按我的本意,第二个观点是为第三个观点开道的,而李玲教授观点的核心是调整医疗卫生资源的配置,这恰恰跟我的观点是完全一致的,所以我说“把脉是准确的”。
未曾想到,我的三个观点中,前两个观点备受关爱(至少我看到有两位先生在时评文章点评),而第三个观点,我只看到一位网友在新浪留言中提到:高书生的意思看明白了,只是觉得“慢性病俱乐部”的称谓有点滑稽。
说实话,这样的结果多少有点让我失望,因为我为医改开出的“药方”、出的点子,集中体现在第三个观点中,核心就是要按照老百姓的需求去重新调整医疗卫生资源。
今天说说财政的钱该往哪里投?
财政投入不足,这是时下关于医疗体制改革、教育体制改革等讨论中大家谈论较多的问题。为此,许多人非常赞成“政府主导”的观点,而且常常是作为“市场主导”的对立面提出来的。
姑且先把“政府主导”的含混不清存而不论,现在咱们来讨论财政的钱究竟该往哪里投?
从投向上看,至少要重点投在三个方面:一是公共卫生,或者叫预防保健;二是低收入者的医疗补助;三是医疗卫生机构的基础设施及设备的购置和更新。
这三个投向都符合公共财政的理念,也是政府责无旁贷的义务。
接下来的关键问题就是怎么投?
按照过去的思维习惯,政府该办的事情,往往就是设置机构、核定编制,搞无数个事业单位,让财政出钱来养机构、养人员。这些年的实践已经证明,这并非是一种好办法。
经过20多年的改革开放,现在已经不再是国有单位一统天下,医疗卫生服务机构也不再都是“国字号”的了,私人诊所、中外合作医疗机构、外资医疗机构等都已经出现,它们都是为老百姓提供医疗卫生服务的供给者,也是最大限度地满足老百姓医疗卫生服务的一支重要力量。
在这样的条件下,再回到过去养机构、养人的老路上去,财政投入的效益就会打折扣。所以,应当考虑另一种思路,就是“政府购买服务”。
目前最为实际的问题是,加强预防保健,是不是只有由政府兴建社区卫生机构这样一条路?解决低收入者看不起病及因病致贫、因病返贫,是不是必须兴建平民医院?
关于第一个问题,我非常赞成引入全科医生或家庭医生的办法。这个办法在90年代就曾经讨论过,但是发展不够迅速,特别是面向普通百姓的不多见,倒是有些收入水平较高的人已经拥有了自己的家庭医生。
谁来当全科医生或家庭医生?建社区卫生机构吸引一大批医护人员是一种办法,一些三级甲等医院到社区去建诊所也是一种办法,再有一支力量应当是私人诊所。
无论是公立的,还是私立的,只要从事预防保健及小病防治和治疗,国家都应当鼓励,相应地也应该得到一定数量的财政补助。具体办法就是,财政部门根据全科医生或家庭医生服务家庭的数量,按月定额给予财政补助。而且要允许家庭选择全科医生或家庭医生,一年选一次,服务不满意第二年可以换。当然,每个家庭要支付一定量的年费。
这样做有几个好处:一是明确了财政投入的方向和方式;二是引入了竞争机制,让老百姓有了选择权,医疗卫生服务者也有了压力;三是树立起“预防保健为主”的观念;四是分流了三级甲等医院的一部分患者,老百姓不用头痛感冒总往大医院跑,让大医院的医生也能集中精力看大病、重病、疑难病;五是动员了医疗卫生资源。
关于第二个问题,是否需要大面积建平民医院的问题,我觉得也需要谨慎决策。是不是可以考虑继续采用“城市居民最低生活保障”这条渠道,一旦“城市低保”对象患大病或重病,由财政部门报销一定比例的医疗费。