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摘 要：我国是一个农业大国，80％以上的人口生活在农村。农民的健康状况，直接关系到中华民族的健康素质，更关系到中华民族的伟大复兴。SARS危机所带给我们的启示是：只有健康才是发展的底线。原有的赤脚医生和合作医疗制度是中国农民在卫生资源匮乏且分配严重不公的情况下的创造，建构了当时农村基本的公共卫生网络。后SARS时代的农村医疗卫生制度怎样建构呢？这是一个关涉三农问题的重大课题。笔者认为，当前农村医疗卫生制度的重建应该从健康教育、推行预防、重病保险、社会救助、具体管理等方面去开展。关键词：赤脚医生 合作医疗 公共卫生 农民病困 政策构想 2003年的春天是一个难熬的且令人不寒而栗的春天，SARS肆虐了中国相当多的地方，在华北的一部分农村也难遭此劫。SARS危机带给我们无尽的思索，特别是对于高度分散且公共卫生网络建设相对薄弱的广大农村地区，农民普遍感染怎么办？农民病了谁来管？这些尖锐的公共卫生问题摆在我们这个“以经济建设为中心”的国度面前。其实，从新中国成立之日起，农村医疗卫生事业的建设和发展，就一直受到党和政府的极大重视。在20世纪60和70年代中国农村极度缺医少药的状况下，赤脚医生和合作医疗制度因其能够提供简单、廉价的医疗服务，并且建立了农村三级医疗预防保健网络，深受广大农民的喜爱，也倍受国际社会的赞誉。但到了80年代以后，由于人民公社制度的瓦解和联产承包责任制的推行，传统计划经济时代的赤脚医生和合作医疗制度也随之土崩瓦解了。在当前转型社会型态下，重新采用传统的赤脚医生与合作医疗制度显然是不可能的，但政府在建构新的医疗卫生制度时可以从赤脚医生制度当中借鉴一些经验：政府增加对农村基层公共卫生的支出；在基层通过加强农民疾病预防和免疫、健康卫生教育等低成本的途径降低疾病的发生率，从而降低整个农村医药费用；扩大合作医疗基金统筹面，加强基金管理；等等。由于农村处于高度分散且剩余太少的传统小农经济阶段，广大欠发达地区农民处于贫困且“病困”的无助状态（看不起病、看不好病、看不了病），也由于医疗服务供给的特殊性，因此需要适当的政府干预来确保医疗卫生服务资源的充分供给和医疗服务利用的社会公平性。政府的主要职能“不是办医院，而是保护消费者”，因为“在实际操作中，通过对服务进行再分配（例如，医疗服务）比通过对收入再分配更容易达到增进公平的目的”[1]。我国农村地区的医疗保健问题在很大程度上类似于许多发展中国家所面临的问题，即如何解决医疗服务资源不足，建立有效的初级医疗卫生网络，向广大居民提供最基本的公共卫生和医疗服务。［2］具体来说，农村医疗卫生制度的建构应当包括以下几个方面内容：第一，开展农村健康知识普及教育。良好的健康知识普及教育，能够起到事先预防的控制作用和知道如何有效地利用医疗服务，比如传染病的控制、疾病的预防、适当的饮食与营养保障、不良的健康习惯与行为（如吸烟等）的克服、良好的环境卫生保持等。健康教育可以通过黑板报、宣传手册、广播电视、公益广告、人员宣讲等形式开展，也可以通过正规的学校教育去普及。目前的素质教育在相当大的程度上步入误区，在“出人才”的压力下，许多学校仍然不懈地追求着升学率，素质教育停留于表面化、形式化阶段，对学生身心健康的发展并无实质性的推动举措。健康教育是学校教育的主要方面，也是素质教育的主要内容。因此，应该在中小学教育中加强课程建设，小学阶段宜开设《健康常识》，初中阶段宜开设《生理卫生》，高中阶段宜开设《心理卫生》，从而在教化当中形成健康的良好习惯，培育健康的生理和心理，具备健康的常识和一般生命护理知识。第二，推行免费的预防性服务。目前，各级医院竟相从事能增加收入的治疗性服务而忽视没有收入的预防性服务，基层医疗机构的预防服务功能日益萎缩。这种“重利轻义”的服务倾向，加之缺乏规范化的公众监督和管理，从而导致群众的满意度极低。按照国家规定，防疫是“纯福利事业”，全国医疗改革会议已明确规定这一块的经费由政府全包。防疫分为计划内免疫和计划外免疫两种，计划外免疫是指根据当地流行病特点所进行的免疫，包括乙脑、流脑疫苗等等；而计划内的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗、乙脑疫苗及糖丸属于计划内免疫的疫苗，都是免费的。计划免疫的装备，包括针头、针管、消毒锅，也是免费配备的。国家规定7岁以下儿童的基础免疫必须完成，而且费用全免。因此，在增加国家免疫资金的同时，要取消一些卫生防疫部门的各种变项收费项目，杜绝把各级卫生部门的折扣和医务人员的工资摊到接种对象身上；要求防疫人员经常深入农村调查疫情和宣传卫生知识；卫生行政部门要定期进行检查，强化社会监督。此外，加强对诸如结核病、乙肝、性病等传染病的预防和治疗，因为传染病的预防与治疗能够产生巨大的外部效应。当外部效应成为主要的政策目标时，政府应该向传染病的专门治疗机构（如结核病医院、性病诊所）发放专项补贴。据统计，目前我国肺结核患者达600万，每年死于肺结核病的人数为25万，是世界上第二大肺结核患者国，这不能不引起我们对肺结核等传染病预防和治疗“外部效应”的重视。第三，实行大病或重病保险。在美国曾经对怎样实施国民健康保险计划产生过很大争论，其中涉及如何筹集资金、如何实施、如何利用融资体制推行医疗机构和服务体系的改革等。但相当多的健康经济学家，包括哈佛大学教授马丁·费尔德斯坦在内，都认为对大灾和重病进行医疗保险是合适的选择。其“根本原因在于保险降低了医疗服务的实际价格，从而促使消费者购买比由他们自己承担全部费时更多的服务”。但承担范围只限于“大灾”或“重病”。费尔德斯坦指出，承保范围越大，全社会“过度消耗”的医疗服务所造成的“福利损失”也就越大，因为医疗服务的过度消耗会减少其他商品和服务的消费，而后者的边际效用远胜于前者。［3］目前，我国一些农村地区已经开始大病医疗保险试点。据中央电视台“经济半小时”报道，江苏海门市2001年10月1日开始推行农村大病医疗保险，只要农民交2块钱即可参加保险，看病超过4000元的部分就可以按一定的比例报销：4001—10000元报50%，10001—20000元报65%，20001元以上报80%，报销总金额16000元封顶。至今海门市参加大病医疗保险的农民达到77万人，参加率达到了92.5%。虽然海门的大病医疗保险解决了大部分农民因病致贫的问题，但对少数医疗费用特别高的农民还不能从根本上解决问题。[4]笔者认为，关于农民大病医疗保险要考虑相关的几个技术问题：一是设置最低起投线，如每人每年10元，但要求进行普遍性的、强制性的推行，阻止任何个人的“搭便车”行为；二是根据地区和个体经济发展水平与收入的差异，以及不同人的服务需求设置若干险种和赔付上限；三是在设定起保线与限定额的同时，确定大病的类型与范围。第四，筹建慈善基金并启动非牟利体系。非牟利体系（Nonprofit Sector）发端于美国，是美国社会中那些既非政府也非商业性的机构与组织的总称，它也是被称为第三套系统、独立系统、慈善事业、志愿者系统或社会系统等。其他国家把这种机构称为非政府组织（Non-Governmental Organizations）。在美国非牟利体系依据税收主要分为四类：慈善机构、社会福利机构、行业协会和基金组织。其中，基金组织又可分为私人基金、企业基金、运作基金与社区基金四类。非牟利体系每年接受捐赠超过6700亿美元，高于巴西、俄罗斯、澳大利亚等国的国内生产总值。美国人自己说，假如没有政府，他们照样活得好，但如果没有牟利机构，美国就完了。他们把非牟利体系和宪法看成是启动美利坚的两个车轮。非牟利体系的角色是多重的，如推动和平、绿色环保，地震灾害、公益事业等，但首先是弱势群体的保护者，非牟利机构每年花在穷人身上的钱数以十几亿，在美国历史上，最值得非牟利体系自豪的贡献是消除了曾肆虐美国大陆的黄热病，研究出了小儿麻痹症疫苗，构建了几乎无所不包的、全国性的911电话求救系统。非牟利体系要求管理人员诚实正直、有社会责任感，严格按所属机构的宗旨和程序行事。但为了防止欺诈和贪污，非牟利体系建立了一套6个层次的、自我约束的监督机制。[5]其中监督人制度是指美国国家慈善信息局、慈善顾问服务机构和美国慈善协会等机构，虽然它们本身也是非牟利机构，但只担当监督人的角色。中国应该借鉴美国非牟利体系的经验和做法，应该由社会而不是政府筹集公共基金，为农村医疗卫生事业建设增开融资渠道。避免像“希望工程”那样出现某些管理失责和监督虚位的问题，能真正地做到善款善用，保证让善款“装在玻璃做的口袋里”，实现善款运行全过程公开，以便全社会共同监督。第五，建立农村急救反应系统。在广大农村地区，由于经济落后，公共设施建设一直止步不前，包括公路、交通用车、通讯等设施较为缺乏。因此，国家适当考虑拨付专款给一些欠发达地区乡镇医疗机构用于购买救护用车，并建立农村流动120体系。救护用车农忙时奔赴于田间地头，以防农民生产时发生急病，解决农民就地看病问题。从湖南来看，不少农村欠发达地区的一些村基本上有几台程控电话，通讯线路已架设到相当多的地方，但邮电部门应安装公用IC电话。在城市电话拥有量几近饱和的情况下，农村公用电话系统的建立是新的经济增长点，也是通讯服务的公平供给使然。只有村旁路边有了公用电话，急救120系统才有用武之地。作为社会公益事业的组成部分，急救工作，尤其是院外急救，体现政府行为。各级政府要从满足人民需要和社会需求出发，将急救医疗纳入卫生事业发展的整体规划，重点支持。急救医疗机构作为事业单位经费应由政府财政保证，满足其正常运行的基本要求，以解除急救人员的后顾之忧。意大利都灵市急救中心主任Visett.E教授认为，建立起正确、有效的急救反应系统是一个社会文明的重要标志。无论是在发展中国家，还是在发达国家，都不应回避建立社会组织来保障公民生命安全的体系，一视同仁地为公民提供预防和医疗服务。急救医疗体系应遵循的原则是：有益健康，有益自主，有益正确利用此体系。[6]据了解，在国外，尤其是发达国家在急救方面已普遍立法。美国、日本急救医学起步迟于西欧，但发展较快，尤其是20世纪70年代后，他们的急救医疗体系已比较完善，并制定了急救医疗法。美国于1973年颁布急诊疗法，并宣布“911”为专门的急救电话。因此，当务之急应尽快出台《中华人民共和国急救医疗法》，为急救医学事业发展提供法律保障。[7]农村急救医疗系统的建立以及急救医疗立法，能够为广大农民解除“看不了病”的困难。第六，鼓励不同所有制形式的医疗机构参与农村医疗卫生事业建设。“健康经济学给出三个‘产出’指标：医疗技术、公众健康水平和医疗享有权。此外，我们在考虑其中任何一个指标时，都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性出发”。[8]由于以垄断形式运作，公共医疗服务机构往往会漠视病人的要求和需要，只能提供低质量与低效率的服务。不同所有制形式医疗机构的参与，就能够克服这种局面，增强竞争力与活力，提高服务质量和服务态度，也有利于降低医疗服务收费价格，促使目前抑制的医疗服务需求与医疗服务能力的相对过剩局面得以改观，从而更加促进“资源配置的公平性和有效性”。目前，医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制，医疗费用上涨的趋势尚未得有效遏制。根据卫生部门统计，2000年县及县以上综合医院次均门诊费用为79元，次均住院费用为2891元，分别比1999年的不足70元和大约2600元上升10%以上。药费占医疗费用的比重仍然居高不下。2000年药费占门诊费的62.1%，占住院费的49.2%，大大高于发达国家5%—20%以及发展中国家15%—40%的平均水平。[9]在二十世纪60—70年代的美国，政府曾试图管理医疗服务并压低医生和医院的收费，取得了一定成就但效果并不太好，于是开始推行医疗社会化。“实行医疗社会化的论据主要有两个：一，大多数美国人负担不起医药费；二，医疗社会化将在某种程度上降低医药费用”。［10］“医疗社会化”除了实行国民健康保险的措施之外，还有一个重要措施就是私人医院和私人疗养所的管理规制放松。当然，对于目前中国而言，大规模地放松规制，既无好处也不现实，只能选择一条合理路径——允许不同所有制医疗机构的有限介入。第七，加强对乡村医生的业务管理和基层医药管理。政府要加强乡村医生的定期培训和定期考核制度，强化乡村医生的诊断技术和用药技术，提高他们的业务素质和职业技能。乡村医生是原先“赤脚医生”衣钵的延续，但其业务范围已经不能仅仅局限于简单的伤口包扎、吃药打针之类事务。今天的乡村医生应该是“全能型”医生，能够对医药知识有比较全面的初步的了解，但现实事实是，相当普遍的乡村医生的业务素质和职业技能还停留在低水平上，还不能很好地解决农民就地看病、有效用药和简单医疗的问题。因此，强化乡村医生的业务管理很有必要。同时，医药管理部门也要加强基层医药管理，强化对药品生产、销售、定价的管理与监督。在城市严厉打击“假冒伪劣”、实行“315”举报监督的今天，相当多的粗制滥造、伪劣低质商品大幅度涌向农村，致使农民花钱受罪、苦不堪言，药品市场也不例外。因此，医药管理要求控制药价以外，还要打击销售质量低劣、时效丧失的药品的经销单位和个人，真正做到使患病农民安全用药、保护身体。在市场经济迅速发展的今天，政府部门的政策规划不能一切都围绕“以经济建设为中心”的效率目标而开展，应该从具体的事物管理当中超脱出来，致力于全社会的资源分配和公共服务建设。健康政策的制定应该反映公众意愿和公共利益，体现公正、公平和安全的理念。制度供给不足和公平理念缺失是目前中国农村健康事业建设面临的主要问题。同时，健康政策的构建要考虑到许多相关因素，诸如健康与经济、健康与教育、健康与营养、健康与预防、健康与环境、健康与医疗、健康与保险、健康与管理等。要考虑到它们对于健康的促进作用、对贫困者的重要意义，以及提供服务的最佳途径。 注释： [1]维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康、经济学和社会学选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第175页。 [2]参见左学金、胡苏云：《城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用》，《中国社会科学》2001年第5期。 [3]John Maurice Clark,“Economic Means-TO What Ends?”in The Teaching of Undergraduate Economics,American Economic Review Supplement ( December 1950):36. 转引自维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第157页。 [4]新闻报道来源于中央电视台“经济半小时”栏目2002年2月28日的报道，亦可参见《南方周末》2002年3月7日的“传媒重点”之广播电视类。 [5]这6个层次是董事会、监督人制度、国家与地方慈善条例、内部收入服务协会、损款人与会员、新闻媒体。此外，所有的非牟利机构还要纳入国家税务局管理范围，尽管它享有免税权，但国家税务局同样对其欺诈行为和贪污行为进行起诉。参见《南方周末》2002年1月10日甄茜文《非牟利体系：启动美利坚》。 [6]Visetti E.教授，意大利都灵市急救中心主任，2001年4月24日在北京的演讲，参见《南京周末》2002年3月14日第8版“调查”版。 [7]《健康报》2001年12月28日。亦可参见《南方周末》2002年3月14日第8版“调查”版。 [8]维克托·R.福克斯：《谁将生存？健康、经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版社，2000年，第181页。 [9]转引自左学金、胡苏云：《城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用》，载《中国社会科学》2001年第5期。 [10]米尔顿·弗里德曼、罗斯·弗里得罪曼：《自由选择》，胡骑等译，北京：商务印书馆，1998年，第117页。
