爱华网摘 要: “因病致贫”和“因病返贫”现象的普遍存在成了农村脱贫的巨大障碍，国家不得不再一次尝试在农村建立新型合作医疗制度。然而，自90年代以来，国家已经有两次尝试“恢复和重建”农村合作医疗制度均告失败。本文主要指出合作医疗制度必须有一个经济上的支柱。农民个人不能承受巨大风险，集体经济已经解体，所以政府的重视和负责到底成了这一制度成败与否的关键。在分析目前新型合作医疗制度所面临三大挑战的基础上,本文提出了新型农村合作医疗制度可持续发展的一些对策。
关键词: 新型合作医疗制度 可持续发展 政府作用
Rural cooperative medical scheme(RCMS)：Experience, Challenges and Countermeasures
Zhou HaojieAbstract:The widespread phenomenon that farmers become poverty because of terrible diseases has become tremendous obstacle for farmers escaping from poverty.The government has to try again to establish rural cooperative medical scheme(RCMS).However,since 1990s government alreadly has done two trial to resume and rebuild rural cooperative medical scheme(RCMS),and the result of them are failure.This text primarily point out that there must be an economic backbone for rural cooperative medical scheme(RCMS).The farmers inpidual can’t bear the tremendeous risk and collective economy has already disintegrated,so the function of government becomes the key factor of the system.After analyzing the three greatest challenges for rural cooperative medical scheme(RCMS),this text brings up some countermeasures for the sustaining development of rural cooperative medical scheme(RCMS).
key words: rural cooperative medical scheme(RCMS) sustaining development government function
First-author’s address: the Center of Social Security, Wuhan university 430072
1 引言
在2002年10月中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》后，2003年初，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知。这预示着农村合作医疗制度将再一次在全国范围内建立。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，集体和政府多方筹资为主要内容的农村医疗互助共济制度。以大病统筹为主，是指新型农村合作医疗制度重点解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题，首先保证的是对农民大额医疗费用的补助。新型农村合作医疗制度的政策目标是减少农民“因病致贫和因病返贫”现象。政策实施阶段是：至2005年覆盖率达到50%；至2008年覆盖率达到80%；到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担。
据卫生部2004年11月新闻发布会上公布的资料显示，截止2004年6月30日，全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中，住院医药费用平均有27.25%得到报销。
政策目标是正确的，政策实施阶段是明确的，制度试点初始阶段的情况也是较好的。那么这是不是意味着该制度以后的发展也会走上正轨，而不会出现春办秋黄，前试后跨，大起大落的现象呢？这就需要我们从历史的角度去获取经验教训，并分析新型合作医疗制度的现实制约因素，从而探索出一条有利于新型农村合作医疗制度可持续发展的路径。
2 从历史中寻找教训
2.1公社时期村级医疗卫生服务体系的启示
公社时期的合作医疗制度是一个以合作方式投资农村基层医疗保健设施从而改善供给的制度。[1]非常明显，公社时期的村级医疗卫生服务供给体系的建立和维持是以那一时期的农村产权制度为保证的。[2]其资金供给主体是集体，资金来源则主要是集体经济。这一体系的最大特征是服务的供方筹资和需方筹资对象都主要是集体。
之所以广大农民朋友有参加医疗保险的强烈需求，一个最重要的原因在于他们自身不能抵御在遇到大病时的巨大风险，所以只有依靠集体或是依靠政府，这是他们的必然选择。但是当集体经济解体时，再想依靠集体经济已经成了不可能，而政府成了最后值得信赖和可以依靠的对象。这里的依靠主要强调的是政府在农民参加合作医疗制度时的合理补助和负担最后的责任。
表1 中国经济发展及卫生总费用状况(1990～2000)
资料来源：中国统计年鉴（历年）
2.2 改革开放以后，历次“恢复和重建”合作医疗制度不成功的启示
2.2.1资源投入不足
一项政策的出台，要保证其落实和有所成效，必须投入足够的资源，这些资源包括人力、物力、财力资源等，当然最重要的是财力资源的支持。中央政府在举办合作医疗时，曾主张“要在政府组织下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保障和互助共济意识，动员农民积极参加”[②]。这一点说明了在农村合作医疗的资金主要出自农民个人，而中央政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。[3]同时，农民群体大多数游离于权利中心之外，对现行政策构不成太大的压力，所以，政府往往把有限的社会保障资源又重点投向了城市而非农村。（如表1）
由于中央财政缺乏支持，而集体经济大部分地区又往往是“空壳子”，农村的合作医疗制度很难建立起来。目前，农民的医疗保障实质上是自我保障。造成这一结果的原因是集体所有制经济解体而政府却没有承接集体经济卸下来的责任。
2.2.2 政策执行的支持力度不足
2.2.2.1在农村“恢复和重建”合作医疗制度的政策在很长时间被看成是次要政策。在农业部等五个部门颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被规定为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。而民政部则规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定费用。这些政策上的冲突，往往是“恢复和重建”农村合作医疗制度被视为次要政策，这样致使许多地方放弃合作医疗制度的重建工作。
2.2.2.2国家财政政策对农村合作医疗政策的不利影响。从分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力变弱。相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市是吃饭财政和“补贴”财政。因为数量相当的基层政府在教育支出、工资支出和养老金等领域的支出上尚不是很宽裕，根本无心来解决农村的医疗保障问题。
2.2.3民办公助，无人负责
民办的最大特点是农村合作医疗基金主要来自集体经济，民办是农村合作医疗制度的运行机制，民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接关系。在农村家庭承包责任制改革推行以来，集体经济土崩瓦解，乡镇卫生院失去了计划运作的经济依托。另外，随着集体企业的改制，集体公共积累也大幅下滑，出现了合作医疗基金筹资困难而补偿比例居高不下等问题。集体经济对合作医疗支撑作用的逐渐丧失使得民办合作医疗流于形式，并出现支付危机，最终瓦解。所以民办在当前的不可行是因为出现了资金断流。公助的效果取决于政府对医疗资源垄断的强弱和行政权威治理的认同大小。[4]对农村合作医疗，其实政府的支持和控制一直是比较弱的。当家庭联产承包责任制推行和市场经济改革以后，原有的政府、医院、参保人之间所构成的委托——代理关系就不能脱离市场机制的巨大调节作用，在这一委托——代理关系中，各个主体均成为效用最大化的追求者，各方的目标函数不一致导致各主体之间必然存在利益冲突。这样很容易出现道德风险，如“过度消费”、“医药合谋”等。民办的资金断流和公助的结构软化，导致了在农村推行合作医疗的步履艰难，最后甚至出现无人负责的局面，谁都怕管，谁都不敢管，因为管不出成效。
3 可持续发展的关键和面临的三大挑战
3.1 新型合作医疗制度可持续发展的关键
在新型合作医疗制度中，政府是制度建设和实施的主体，广大农村居民是这一制度的受益群体。按照权利和义务对等的原则，农民有义务承担一定的费用。合作医疗资金的筹集是新型合作医疗制度可持续发展的关键，在自愿参加合作医疗的前提下，建立自愿筹资机制则成了新型合作医疗制度可持续发展所面临的最为迫切的问题。由于前两次“恢复和重建”合作医疗制度不良影响的存在和继续发挥作用，使得自愿筹资机制的建立并非易事。本文认为，要建立自愿筹资机制，政府首先要确立诚信的形象，在此基础上让广大农民受益，当然“诚信”和“受益”这两者本身是相辅相成的。就诚信而言，政府要兑现在农民参保时的承诺；就受益而言，主要是农民得病后政府能及时给予合理的补偿以减少农民的经济损失，同时，在享受卫生服务上农民可以获得补偿手续简单等带来的便利，并且能够参与合作医疗制度的运作和对之进行监督。
3.2 新型合作医疗制度可持续发展面临的三大挑战
3.2.1组织管理成本高对可持续发展的挑战
组织管理成本高主要体现在高层次的基金统筹和分散的多层次组织之间的矛盾。目前新型合作医疗制度规定以县级为统筹单位。但是具体落实到农民个人还需要经过乡镇和村级两层管理层级，由于农村地区人口相对分散，经办机构的设置又要照顾到农民办理各种手续的方便，往往是一个乡镇除了有一个经办机构外还要有分支机构，所以巨大的管理成本会加重国家的财政负担。
3.2.2模式选择对可持续发展的挑战
新型农村合作医疗的框架构思，应当即有利于向社会医疗保障过渡，也要有利于卫生服务体系的建设和合理利用卫生资源。这些也是可持续发展要求的体现。但是各地在保障大病和保障小病的关系和报销比例的选择上即模式选择的核心问题上，往往会出现一定的偏差。有些地区“只保大病，不保小病”，忽视农民在小病治疗上的费用承受能力有限这一事实，而把保大病的起点提得比较高，以致于小病拖成大病现象较多，造成合作医疗基金入不敷出并导致制度难以为继。有些地方政府推行“小病由家庭解决，大病由财政解决”的模式，个人缴费用家庭账户储蓄起来等家庭成员得病时使用，这种模式缺乏社会成员的广泛互济性，大病的保障基本上靠得是财政资金。
3.2.3医疗费用补偿和控制对可持续发展的挑战
随着工业化的进一步发展，人们的生活方式和饮食结构不断发生改变，环境问题日益突出，人口老龄化也不断加快，威胁人类的疾病主要扩展到传染性和慢性非传染性疾病，如呼吸系统疾病，恶性肿瘤和脑血管疾病等。尽管农民的收入在不断提高，但这些疾病的治疗需要大额医疗费，农民难以承受，由农民自己解决医疗保障问题是极不现实的。而积累数量不大的合作医疗基金没有能力为大多数参加者的医疗费用支出提供比例很高的补偿，使得病农民家庭得不到较大的实惠，合作医疗的吸引力不断下降，构成了对合作医疗制度可持续发展的挑战。
随着医疗卫生事业的市场化，医疗服务机构由过去的事业单位逐渐演变成自负盈亏的经营实体，追求利润最大化日益成为这些单位的行动目标。有一些医疗机构为了实现快速高额盈利，往往采取提高药品价格、门诊费、住院费等多种费用，有些医疗机构甚至对患者小病大治、无病用药。这些不良行为导致了农民医疗费用支出的大幅上升，使原本积累数量就十分有限的合作医疗基金雪上加霜，给合作医疗制度的可持续发展带来了难度。
4 可持续发展对策分析
4.1强化政府作用
在建立农村合作医疗保障制度的过程中，政府和农民存在利益的博弈，但是要走出现有的政策困境，政府还是起着主导作用。可以说政府的重视和大力支持是建立农村合作医疗制度的根本和前提。很明显，农村合作医疗制度是典型的“公共产品”，政府在提供这些市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的责任。
4.1.1制度设计的合理化
4.1.1.1加强组织管理机构建设。国家应当按照精简、效能的原则，负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，克服管理上的松散、粗放等缺点。改变过去由某个部门独家办理的局面，要各相关部门共同协调，统筹出力。力求使这些组织管理机构能根据本地的实际情况选择合适的保障模式和控制医疗补偿费用，并能得到广大农民群众的认同。
4.1.1.2确定合理的筹资水平。筹资水平的确定是政府和广大农民双方经过考虑与估计，最终达到合作博弈的均衡。政府应当充分考虑当地财政能力和人民生活水平（支付能力），并由政府和广大农民群众共同提出较为适当的筹资标准。在政府补助和自付积累金的确定上，两者之和要足以支付保险补偿金；如果农民支付能力强的地区，政府少补贴一点，农民支付能力弱的地区，政府多补贴一点。
4.1.1.3选择合理的筹资方式。筹资方式选择的合理与否关系到筹资效率和筹资成本的大小。如果政府对不同参保人群的收费标准不一样的话，不妨采用分工征缴方式，如政府对个人，地税对企业，教委对学生等等。如果各类人群的筹资方式是一样的，那么各类人群都可以由一个征缴主体来管理。
4.1.1.4转移支付体现公平。转移支付主要体现在政府补贴上。由于政府的财政收入更多地来自于较高收入的人群，所以这里的补贴毫无疑问的体现了收入转移支付的思想。主要表现在如下三点：一是对不同发病可能的人群实行不同的标准，如对于工作危险和紧张程度高的企业职工收取较高的保险金，而对工作危险和紧张程度较低的农民收取较低的保险金；二是对不同收入状况的人群实行不同的筹资标准，如对收入较高的人群征缴自付保险金多，而一般无稳定收入的人口则缴费较少，对一些较为贫困的个人给予全额拨付；三是给同样的医疗服务以同样的补偿。当然，必须看到因为不同的筹资标准和补贴在带来好处的同时，也会给某些人提供了较多的寻租空间[5]，从而容易造成新的不公平，政府应当深入研究其中的寻租现象，并努力加以克服。
4.1.2加强政策支持力度
4.1.2.1提高覆盖率
1990年以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的尝试，但是恢复和重建合作医疗制度的工作往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续的时间很断，覆盖率很低。现在广大农村地区医疗合作制度的覆盖率比较低，且主要分布在经济比较发达的沿海地区。而2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出了到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民的目标。这一目标能否实现，尤其能否在贫困农村地区实现，在很大程度上取决于能否筹集足够的资金以及这些资金能否得到有效的利用。这首先取决于覆盖率的大小。
4.1.2.2落实资金
人均筹资水平的确定对整个农村合作医疗筹集资金和中央地方政府对个人的财政补助都有很大的影响。《决定》中只给出中央和地方为参加合作医疗的农民各提供10元钱的要求，但人均筹资水平究竟为多少还没提及。如果光有这20元钱而无其他资金来源，那么合作医疗制度运作出现财务危机仍然是可能的。那么考虑对那些财政确实有困难的乡镇或是农户家庭给予提供转移支付或补偿是一条必然要走的途径。与此同时，对乡镇的财政拨付与农村合作医疗基金管理进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污滥用。事实上，我们国家并不是有没有钱的问题，而是财政预算能不能对贫困农村地区的医疗卫生给予更高的优先权的问题。[6]从本质上而言这是一个发展和生存的平衡和协调问题。
4.2 防范逆向选择和道德风险
任何保险事业的发展，逆向选择和道德风险都是存在的，只是大小的问题。要防止逆向选择风险，最好的办法就是扩大医疗保险覆盖面，并鼓励以企业、家庭等为单位大面积的参加农村合作医疗保险。道德风险在农村合作医疗保险上可能是一个比逆向选择更严重的问题。主要表现在：一是本身不需要住院的投保人也去住院治疗；二是没有支出或支出很少的投保人伪造单据以获取较多的补偿。要克服这些问题，必须对第三方缴费和保险金的预付制进行合理安排。当然，就制度本身而言，有一种道德风险是不会产生的，那就是农村居民在具备便利的医疗条件的基础上不可能故意将小病拖成大病。
4.3 出台相关法律法规
目前关于在农村建立新型合作医疗制度的指导意见已经产生，但是具体的用于指导实践的法律法规还没有颁布出来。国家应制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗各方的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等等。各省、市、区应在农村合作医疗的基础上，制订具体的适合本地特点的实施办法。
4.4 对广大农村干部群众进行宣传教育和引导
政府部门应当深入基层进行调查研究，并制定出合理的宣传方案，然后通过各种宣传媒体，加强对维护农民健康权益和开展合作医疗的宣传教育。宣传教育要以教会农民如何正确地分析评价农村合作医疗制度的利弊为出发点，根据不同健康状况下农民的心理开展，要实事求是，避免夸大或是只介绍合作医疗的优点，要提供准确可靠的信息，而不要简单的灌输事实并把合作医疗的“优越性” 强加给农民。[7]
4.5 取信于民
从计划经济走到市场经济，这几十年下来，农民对农村合作医疗制度有了自己独特的看法。在集体经济时代，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同等待遇，所以认为“群众交钱，干部吃药”。到了90年代又有两次“恢复和重建”合作医疗的尝试，却因为政府和集体补助不到位，农民不愿单独为医保买单，使农民对合作医疗本身就心存怀疑。这就必须拿出证据来证明。一是必须以典型正面的例子来说教；二是必须做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权；三是设立监督管理机构，有农民参与，并对合作医疗经办机构的基金管理进行全方位、多角度的监督。
参考文献
[1]朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学，2000.4：15-21
[2]WHO,Macroeconomics and Health:Investing in Health for Economic Development,Report of the Commission on Macroeconomics and Health,20 December 2001.
[3]黄庆杰，占绍文.我国农村医疗保障成册执行困难的政策分析[J].学术探索，2003.4：44-47
[4]林闽钢.中国农村合作医疗制度的公共政策分析[J].江海学刊，2002.3：91-96
[5]魏众.农村合作医疗保险制度分析——以江阴市为例[J].中国人口科学，2003.6：65-72
[6]陈秋霖.农村合作医疗为何难以推行？——需求角度的一种解释[J].社会科学战线，2003.4：35-46
[7]张良吉，郭永松.政府职能在合作医疗中的体现形式探讨[J].中国农村卫生事业管理，2004.7：26—31
[①]武汉大学社会保障研究中心 湖北 武汉 430072
[②]中共中央、国务院.关于卫生改革与发展的决定[Z].
