爱华网文章节选自作者出版作品《制药业的真相》药物的价格并不由其研发成本所决定。相反，它是由它们在预防和治疗疾病中的价值所决定的。这话在我听来，就是他承认了该行业会不遗余力地将价格定得尽可能地高，并且这个价格与研发成本基本没什么关系。制药公司声称药物之所以这么贵，是因为它们需要弥补高昂的研究和开发成本。2001年，他们披露每一种上市的新药都花费了8亿2百万美元的成本。后来，一家咨询公司贝恩公司（Bain & Company）又说每种药物的成本高达17亿美元，但这包括了市场营销的费用。这些宣传语中暗含了一种勒索：如果你希望制药公司能不断推出拯救生命的药物的话，你应当感恩戴德地付钱，不管它们要多少。否则，世界上就再也不会有新药了。就像美国药物研究与制造商协会主席艾伦·霍尔默（Alan F. Holmer）在一次广播采访中谈到的那样：“相信我，如果我们对制药业进行价格管制，并且削减了该行业的研发费用，那将会伤害到我的孩子，并将伤害到千千万万个生命垂危的美国人。”制药业承认它向美国人民征收了很多钱，特别是那些没有保险的人，美国人负担的医药费比其他国家的人多得多，但是它坚持认为它需要这样做，而其他国家的低价是由于它们有价格管制。美国人必须负担不成比例的研发成本，因为只有美国人愿意支付而且也能支付得起。在美国，只要有关于价格管制的风吹来，上述说法就会接踵而至。威廉·沙怀尔（William Safire）在《纽约时报》的一个专栏中重复了上述说法，他说：“美国的新处方药之所以特别贵，主要是因为它的生产商在科学研究方面投入了很多。”aihuau.com黑箱既然有上述的说法，那么问题的关键就是弄清楚这个行业在将新药推向市场之前到底花了多少钱。真的是8亿2百万美元吗？要得到这个问题的答案并不容易，因为制药业不会给我们提供必要的数据。个别公司将它们所有的研发费用在向证券交易委员会（SEC）提交的文件中进行了披露，美国药物研究与制造商协会（PhRMA）的年度报告给出了整个行业的研究开发费用总额，以及总的研究开发名录下细分项目的平均数额（其中最大的一类就是“其他”）。但是，公司并没有提供真正重要的细节，例如每个公司为每一种新药花了多少钱，这些钱用在哪些方面？它们说这些信息是保密的。正如众议院议员亨利·维克斯曼评论的那样：“最根本的问题在于，所有的制药成本，包括研究成本都在一个黑箱中，你看不到它，这里一点透明度都没有。”对于一个用高额的研发费用来解释其高昂价格的行业而言，将成本保密显得有些奇怪。我们也不知道在“研究和开发”的名目下到底涵盖了哪些内容。实际其中很多可以算作营销活动，它们被列入研发费用的理由仅仅是——大额的研发费用当然要比大额的营销费用好看得多。有线索表明这种说法是事实——临床实验中增长很快的一部分是其第四阶段。读者可能还记得，第二章中讲过这是在药物上市之后进行的研究，本来旨在了解药物的长期疗效和其他可能的用途，但是事实上，许多第四阶段的研究只是给临床医师报酬，让他们介绍医生和患者使用该药物，然后再将少许信息反馈给公司。换句话说，这只不过是奖励使用药物的一种手段。尽管研发费用是一个黑箱，你依然可以通过将研发费用总额除以新药的数量得到每一种药物的大致成本。我们猜想其结果应当是一个稳定的数字——如果每一年进入市场的新药数量变化不大，并且每一年的研发费用总额也基本稳定的话。但事实并非如此。2000年，制药业宣称其研发费用为260亿美元，该年度上市的新药有98种。如果按上述方法计算，那么每一种药物的税前成本就是不超过2亿6千5百万美元，税后的成本大约是1亿7千5百万美元（研究和开发费用是可以在税收中扣除的，而制药公司现在的税率大约为34％）。这应当是成本的上限了，因为美国药物研究与制造商协会（PhRMA）的总研发费用中可能包含了一些促销活动的费用，而且该行业还享受税收优惠和税收减免。2001年，该行业宣称其花了300亿美元的研究开发费用，但是只有66种新药进入市场，那么每种药物的税前成本更高——达4亿5千5百万美元，税后成本是3亿美元。正如你所看到的，决定每种药物成本的关键，在于当年上市的药物的数量——多么荒谬！一个消费者激进团体“公共公民”(Public Citizen)用同样的方法进行了更为复杂的分析。他们考察了1994年至2000年间进入市场的所有药物（这样就消除了不同年份间的变化），并且考虑了研发费用和药物上市之间较长的时间间隔。他们发现在那个期间上市的药物的税后成本大约是每种1亿美元。其他一些独立的分析家也得出了相似的结论。即使采用美国药物研究与制造商协会（PhRMA）自己的总研发费用数字对20世纪90年代的成本进行计算，得到的结果也是每种药物的税后成本大约为1亿美元。这确实不少，但是离该行业宣称的8亿2百万美元还是差得很远。虚构的数字那么这8亿2百万的数字从何而来？为什么人们毫无争议地接受了它们？这个数字是一群经济学家得出的，为首的是塔夫特药物发展研究中心（Tufts Center for the Study of Drug Development）的约瑟夫·迪马思（Joseph DiMasi），他们的观点在2001年11月30日费城的媒体见面会上受到了大力吹捧。塔夫特中心主要由制药公司赞助。这项分析结果是他们十年前进行的一项分析的更新，这个数字是上次的两倍。这次媒体见面会之后，美国药物研究与制造商协会以及制药业的领头羊和卫道士们就开始将这一发现鼓吹为药物价格高昂的合理证据。塔夫特中心主席肯尼思·凯特林（Kenneth I. Kaitlin）说：“将新药引入市场总是一件非常昂贵并且充满风险的事情，我们最近的研究表明成本仍然在直线上升。”美国药物研究与制造商协会的主席艾伦·霍尔默认为这项研究证明了“药物开发成本惊人的昂贵”。媒体似乎就按照表面意思接受了这种说法。例如，第二天，《纽约时报》的报道标题是《新药的研究成本直线上升》，并写道“一个全国性的关于处方药的圆桌讨论会今天召开了，塔夫特大学的学者们研究表明，现在开发一种新药的平均成本是1987年的两倍多，高达8亿2百万美元。”其他媒体也报道了相似的内容。直到一年半以后，塔夫特中心才将这项研究发表，我们才得以了解这项分析是如何进行的。他们研究了十家制药公司在十年内开发的68种药物。但是这十家公司的名字和这些药物的名称从来没有披露过。此外，所有关于这些药物成本的资料都由这些公司秘密地向塔夫特中心提供，并且据我所知，研究者们并不能证实这些资料的正确性。他们想当然地接受公司的说法，而我们想当然地接受他们的说法。这种情况在科学论文中是极其罕见的，通常，读者应当能够获得关键的数据并且据此做出自己的判断。但是关于该论文，有一个问题可以肯定。那就是这8亿2百万美元与《纽约时报》所说的“开发新药的平均成本”毫无关系。该数字只是指屈指可数的几种最昂贵的药物的开发成本。让我们再来仔细分析一下这个误解，因为这很关键。每一年，FDA都会批准一些新药的申请，这就意味着这些药物可以上市了。这就是很多人理解的“新药”。例如，我在第一章提到，2002年该数字是78种。但是这些新药中，只有很少的一部分包括新发现或者新合成的分子。FDA将这些药物划分为新分子实体药物（new molecular entities,NMEs）。其余的都只是对市场上已有的药物做了些微改动而已。2002年，78种新批准的药物中只有17种是新分子实体药物（NMEs）。并且这些新分子实体药物中只有很少的几个是由制药公司研制的。剩下的都是从大学或政府实验室或生物科技公司那里授权得到的。塔夫特中心的分析严格限定在完全由制药公司开发的新分子实体药物上——作者们称之为“自我研制的NCEs”（NMEs的旧称）。但是这仅占新药中很小的一部分。你也可以想象，与其他药物相比，这些药物会花费公司更多的成本。从别人那里获得授权以及对旧药做些修改，要少花很多钱。事实上，塔夫特中心的学者们声明，制药公司将研究开发费用（包括第四阶段的费用）的75％都花费在了这些自我研制的新分子实体药物上。我认为这个比例高得令人怀疑，并且没有办法去证实它，但是关键问题在于公司也承认是这样。为什么媒体没有发现8亿2百万美元仅仅适用于一个严格挑选出来的非常昂贵的药物样本呢？一个可能的答案是，制药业不想让它们这样做。美国药物研究与制造商协会和制药公司在它们的公共宣传中都强烈地暗示，8亿2百万美元是它们开发所有新药的平均成本。甚至塔夫特的学者们在其论文的摘要中似乎也暗示这一点，他们写道，“通过对十家制药公司的调查数据的分析，我们得到了68种随机选择的药物的研究和开发成本。这些数据可以用来分析新药开发的平均税前成本。”而对这些新药是什么，一句话也没提。成倍增加
塔夫特的估计还存在第二个问题。即使是那些自我研制的新分子实体药物，这也不是实际支付的成本。这个成本应当是每种药物4亿3百万美元。作者说的8亿2百万美元是“资本化”的成本——也就是说它包括了如果不将这些钱花在药物的研发上，而是将其投入到权益市场可能赚取的收入。这就好像制药公司并不一定要在药物研发上花钱一样；它们可以选择别的渠道赚钱。或者，用作者的行话来说，“费用必须按照合适的贴现率进行贴现，当投资者将钱花到制药公司的研发上后，他们就丧失了将钱投入到一个相同风险的财务组合中获取收益的机会。”这个理论上损失的收入被称为 “机会成本”，塔夫特的研究人员把它加入到了该行业的支付成本中。这一会计的处理方法几乎将成本翻番，从4亿3百万美元飙升至8亿2百万美元。塔夫特的研究人员认为这种处理方法是合理的，他们认为从投资者的角度来看，制药公司只是投资者对投资渠道的一种选择。但是，尽管对投资者来说可能是这样，但对公司而言肯定不是这样。制药公司没有其他选择，如果它想要在制药业中生存的话，就必须在药物研发上花钱。它们并不是投资公司，如果对制药业的研发费用进行机会成本的处理，显然毫无道理。这项研究结论的第三个问题在于，这是税前的数字，但是研究开发费用是可以进行税收减免的。另外，制药公司还可以享受数十亿的税收优惠，例如测试“罕见病用药” ——这一产品的市场预期不超过20万人——的成本享受50％的优惠。1983年，对罕见病用药实行税收优惠以来，到2000年，FDA已经注册了231种罕见病用药。其中的一种就是前一章中提到的立妥威——第一种抗艾滋病病毒的药物。随着世界范围内艾滋病的流行，立妥威的市场远远超过了20万人，但是尽管如此，它还是被看作是罕见病用药。此外，如果制药公司能够证明某种药物不能盈利，那么它也可以得到税收优惠（别的公司怎么没有这样的好事？）。也许制药公司认为这些税收优惠的信息只应当上报给美国国内税务署(Internal Revenue Service)，而不愿告诉任何人，就像他们处理药物的研发成本一样。人们会怀疑这些信息是否会接受审计，会怎样接受审计。无论如何，考虑到所有的税收优惠，大型制药公司需要交纳的税额是比较少的。1993年至1996年，制药公司的税率大概是162%，而其他行业的平均税率却是273%。许多专家认为，药物研发费用不应该包括减免的税收成本。制药公司的税收减免额会大大降低研发费用，降低幅度至少相当于34％的公司税率（还不考虑税收优惠）。如果你同意这样调整的话，塔夫特估计的4亿3百万美元的税后成本（未加入“机会成本”）将会变成每种药不超过2亿6千6百万美元。但是，请记住，这只是制药公司内部开发的新分子实体药物的实际税后研发成本的平均值，而不是所有获得批准的药物的平均成本。多数进入市场的获得批准的药物都不是真正意义上的新药。我估计，每一种药物的真正成本平均在1亿美元之下。如果它真的是接近8亿2百万的话，制药业也不会对有关数据讳莫如深了。高额研究开发费用，高额利润制药业为什么会对这8亿2百万美元的数字如此兴奋，可能是由于它们往往将研究开发成本等同于价值。但是情况并不是如此简单。事实上，这些数字还可能是效率低下的证明。默克制药公司（Merck）的总裁兼首席执行官雷·吉尔马丁（Ray Gilmartin）对该行业提出了一个警告：“如果有什么事情值得忧虑的话，那就是还存在一些效率低下的制药公司以及没有生产出有益患者康复的药物的公司。”非常正确。事实上，平均研发成本不断增长的结果仅仅是没有多少新药上市。做个极端的假设，如果整个行业只有一种新药上市，那么平均研究开发成本是多少呢？2001年的数字是300亿。这能说明价值吗？它能被作为行业生产力的代表指标吗？当然不行。当然，这样极端的假设是很荒谬的，但是与之相似的事情却正在发生。在过去的几年中，新药的数量正在下降，同时其质量也在下降。然而研究和开发费用却直线上升。关键问题是巨额的研究开发费用花得到底值不值。开发新药的过程中花多少钱算多，这由谁来决定？是否真的如吉尔马丁先生所言，整个行业都在变得“缺乏效率”——用更多的钱带来更少的收益？这些问题很重要，不仅因为我们需要好药，也因为行业希望能够弥补它在研究开发上的支出。让我们回到大型制药公司最关键的论点上——降低价格会损害它的研发投入。果真如此吗？不管每一种药物的上市成本到底是多少，根据美国药物研究与制造商协会（PhRMA）的报告，该行业的总体研发费用超过了300亿美元，这一数字包括加入该组织的所有美国公司和国外公司，这个数字确实十分巨大。但是应该把它与同时报告的销售和管理费用做一下比较，后者几乎是研发费用的两倍还多。此外，关于大型制药公司财务的一个重要事实是，尽管它们花费巨大，但它们的利润也很惊人。2002年，财富500强中的美国十大制药公司的全球销售总额为2 710亿美元，它们在研发上仅花费了大约14％，也就是大约310亿美元，而它们的利润率是17％，也就是360亿美元。因此，利润比研发成本高出许多。更令人吃惊的是，它们在营销和管理上足足花了销售额的31％，大约670亿美元。看了这些数据，我们很难相信价格降低会导致研发费用的减少。事实上，价格管制是否会影响到研究开发，关键是看制药业的选择。例如，它们可以选择缩减管理费用或者销售费用，或者它们可以选择接受较低的但是仍然非常可观的利润。但更可能的情况是，它们宁愿选择缩减研发费用来维持利润和销售费用的水平。制药公司不会接受较低的利润率，也不会削减营销费用——它们认为这是利润的源泉。它们会说，华尔街要求它们将股东的股票价值最大化，这就意味着它们必须想方设法提高利润。这样做是它们的信托责任所在。但是这对我们而言，意味着我们将新药开发的重任放到了一个只对它的投资者而不是对所有公众负责的行业身上（制药业只在在药物应当安全有效这个有限的意义上对公众负责）。另外，为什么这个利润如此庞大的行业需要这么多的权益资本？它本可以从销售中轻而易举地为研发筹得资金。一个可能的解释是制药公司的员工报酬中有一部分是股票期权。非盈利组织“美国家庭”研究了2001年十大制药公司的高层管理人员所持有的未执行股票期权的价值——平均为5千2百万美元。但是股票期权只有在市场上的股票价格超过股票期权的执行价格时才有价值。这就给管理层一个强烈的动机，想要让股票价格一直上涨。安然（Enron）的管理人员试图用非法的途径来运作，这种动机在其他管理人员持有股票期权的公司中同样存在。药物定价——研发与它有什么关系？大型制药公司想要让我们相信，它们的畅销药价格之所以特别高，是为了弥补其成本，包括所有最终没能上市的药物的成本。这似乎是说制药公司只是在挣扎着求生存——但是我们知道这根本不是事实。而且，没有关于研发成本的详细信息，我们无法评估有利可图的药物在多大程度上补贴了那些无利可图的药物。我们也不可能知道研发费用花得到底值不值。如果患者每年必须花费成千上万美元来买药的话，难道公众没有权利知道涨价的原因以及钱的流向吗？我们知道我们花的大部分钱都变成了利润和销售费用，但是我们还需要知道公司在哪些药上花了多少钱，花钱的目的是什么。一个应当对财政资助的研究、专利保护和税收优惠心存感激的行业——简言之，这大大降低了制药业的风险——难道仅仅披露研发费用的总额就够了吗？它应当打开这个黑箱。与制药公司花言巧语的宣传相反，这个行业无论从哪一点来说都不是一个高风险行业。事实上，制药公司不愿意冒任何一点风险。举个例子，测试罕见病用药的成本可享受50％的税收优惠，前面提到的法案将这种优惠扩展到了其他药物上，也就是说，如果“一种药物的销售收入不能弥补开发费用及其在美国市场上的销售成本的话”，也可以享受优惠。换句话说，如果你不能赚钱，政府会帮助你。这是一个受到完全保护而远离损失的行业。风险性企业的收益通常都会波动，但是年复一年，制药业在美国一直是最赚钱的行业。波士顿大学健康改革计划的联合主席艾伦·塞奇（Alan Sager）认为：“如果你每次去拉斯维加斯带着1 000美元，回来时总会带回1 400美元，你的家人会责怪你赌博吗？”事实上，制药公司要求的不仅是弥补其研发费用，它们还要求获得超额利润。真相就是，没有任何理由认为研究开发成本与药物的定价有关。默克公司（Merck）总裁和首席执行官吉尔马丁先生似乎十分坦诚地承认这一点。当谈到高达8亿2百万美元的平均成本时，他说：“药物的价格并不由其研发成本所决定。相反，它是由它们在预防和治疗疾病中的价值所决定的。不论默克公司在开发药物过程中花了5亿美元还是10亿美元，是医生、病人以及买药的人决定了药物的真正价值。”这话在我听来，就是他承认了该行业会不遗余力地将价格定得尽可能地高，并且这个价格与研发成本基本没什么关系。确实如此。但不幸的是，与吉尔马丁先生所说的相反，这个价格与药物的医疗价值也没有多大关系，我将会在下文中讲到这个问题。
