爱华网1965年7月30日，当林登.约翰逊总统签署法案创设医疗保险与医疗援助计划时，这是数十年努力的顶点，它标志着一个全民健康保险计划的创立。
从此开始，40年来，两个计划一起覆盖了大约9000万美国人，它满足了一个老年化和医疗贫困社会的需要。尽管这两个计划都遇到一些批评家，他们说它们已变得庞大浮肿，并且成为政府沉重的筹资负担。但也有更多的称赞，认为医疗保险和医疗援助为那些无力支付的美国人提供了健康服务。
当医疗保险最初被设计时，它的使命是保护老年人的医院支付，普林斯顿大学健康政策与经济学教授U.瑞恩哈德说。“它已经很成功地完成了那些任务。如果没有医疗保险，美国老年人将会遭到致命性的打击。”他补充说，医院也有很大的受益。根据CMS统计，2004年医院得到了医疗保险支付的1363亿美元。
美国医院协会会长瑞查德.戴维逊称，医疗保险“永远是最成功的联邦计划。医疗保险已经彻底地完成了它的最初使命。”
医疗保险本质上是一个创设医疗保险的法案问题。因为许多州已有计划能帮助健康护理支出困难的人，关键是老年人的健康服务需要是一个更加紧迫的事情。但自从那时起，由州政府和联邦政府联合的医疗援助覆盖了大约5300万人美国人，在规模上超过了医疗保险。医疗保险覆盖着4100万受益人。类似地，州政府与联邦政府在医疗援助上的联合支出现在估计为3290亿美元，相比之下，由联邦政府单独承担的医疗保险计划支出则为3250亿美元。
由于两个计划的规模及统计学意义上的变化，在不久的将来，人们对健康服务的需要将增加，对医疗保险和医疗援助的财政挑战将令人畏缩。医疗保险信托基金托管人预计，在不到20年内，医疗保险医院信托基金（HI）将完全丧失支付能力，除非采取行动支持它。
当国会准备将医疗援助削减100亿美元时，它甚至将面临更快的危险。为保持医疗援助的筹资活力，这种主意正在周围被传播，但与行动计划相比，这些建议仍只是停留在谈论中。
起步时期
当医疗保险与医疗援助40年前正式诞生时，计划的源头可以追溯至医疗保险的演化开始。从主意变成法律，由彼特.科林主持、由美国劳动立法协会制定的一个广泛的计划研究，便是在他的国家第一次尝试政府运行下的健康保险计划。由威斯康星州大学经济学家在1906年组成的一个民间改革组织，这个小组包括律师、商人、政治家和劳工领袖。
1915年，这个小组发布了一个“标准”的健康保险法案，作为州运作健康保险计划的一个模型，它被州立法机关所采用。在1915年的建议中，法案保护所有低收入雇员及其广泛的医院及医疗福利。然而，这个主意终告失败。
下一个巨大的推动直到富兰克林.罗斯福利就任总统才出现。20世纪30年代期间，在创设社会保障的努力下，包括健康保险作为一种福利的严肃想法被提出来。然而，这个建议遭到医疗团体的强烈反对。的确，尽管它只是初步公开的一个国民健康保险计划，却很快遭到了美国医疗协会的反对，他们反对联邦政府涉足健康保险。当罗斯福赞成社会保障包含健康保险时，他最终承认这样做会毁掉整个计划，并选择放弃此事。
第二次世界大战后，在国民健康保险计划方面的努力开始忽冷忽热。一直到1960年，艾森豪威尔总统签署了由共和党人威伯尔.米尔和罗伯特.克尔提议的法案，该法案主张由联邦政府提供资金给各州帮助老年人的健康护理，这一运动在国民健康保险计划制定上取得了重大的进步。
1961年，将最终创立医疗保险的法案被提出，并在三年内国会举行这一提案的听证会，但并未采取任何行动。1965年初，该法案再度被提出，并在议会获得通过。7月9日，参议院通过立法。三周后，约翰逊总统签署了法令：医疗保险与医疗援助计划诞生。前总统杜鲁门是第一个加入医疗保险的人。
自从计划开始，它所面临的最大挑战一直是螺旋上升的健康服务成本，它一直在很大程度上阻止着来自医疗技术和医药品的创新。现在当婴儿潮走向老年人队伍的时候，有关医疗保险和医疗援助的任何讨论，都是在关注计划的筹资支撑。
根据国会预算办公室的估算，医疗保险开支在目前的财政年度将达到3250亿美元，截止2015年9月30日，医疗保险计划开支将达到7660亿美元。在2005年财政年度，联邦政府在医疗援助上的开支估计达到1860亿美元，这一数字在2015年将攀升至3920亿美元。2005年，按照国家管理者协会计算，联邦与州政府在医疗援助上的联合开支将达到3290亿美元。
1983年，为力图控制医疗保险费用，对医院的支付方式从成本基础的体制变化为预期支付体制，在这一体制下，医院被支付基于DRGs的固定费用。通过支付固定费用，医疗服务将不得不更高效地为医疗保险省钱。
对一些医生来说，这种变化彻底地损害了他们的业务，AMA主任J.艾德沃先生说，包括他自己。当时，他和一个小组的医生在密西西比州的城郊运营着42个床位，但在转入PPS后，由于资金缺乏，那些医疗设备必须被关闭。
他说，“我们无法维持先进技术的成本”，在医生支付计划中有一个4.3%的削减将在明年发生，内科医生团体正希望立法机关帮助转移开支削减。
来自平衡预算法的严格削减
1997年平衡预算法将税赋降了下来，它严格削减健康服务提供者的收费。立法的目的是放缓医疗保险开支的增长率，并延长该计划信托基金的寿命。但是，对许多服务提供者来说，立法带来了持续数年的财务中心的冬天。
按AHA的估算，1998——2005年间，医疗保险支付给医院的总费用削减了1398亿元。
成本关注同样折磨着医疗援助，数十年来，身无分文的各州不情愿地削减计划资金，或者使其合格者更困难。这些天以来，焦点集中在今年8月份的预算纲要决定，可能将从联邦的医疗援助计划资金中削减100亿美元。在今年9月，国会将不得不报告削减来自哪些方面，一直到2007年财政年度的开始。在最近数周，很显然，立法者正在考虑如何节俭医疗援助计划的每个部分，但是，特别是国会和白宫正在考虑制裁察觉到的诈骗和滥用。
医疗保险的大多数负重由于2003年医疗保险现代化法案的通过而被解决。这个法案创设了门诊病人处方药福利，并且重点已转移到执行该福利，它将在2006年1月1日开始生效。在努力控制成本的同时提高质量，医疗保险与医疗援助服务中心（CMS）也在提高支付绩效，主动发放奖金给医疗服务提供者，这能使他们提供一种廉价成本下的优质服务。
由于医疗保险医院信托基金估计在2019年破产，评论家认为这个计划仍需要进行大的结构性变化。和MMA一致，私人保险市场在医疗保险上能有一个空前的发展，并且有些人认为，如果计划成功，这种趋势可能继续。
全国管理者协会在7月份要求处方药改进定价，要更多地限制资产转移及受益人更大的成本分担。但许多立法者和消费者已经对提高受益人成本的智慧提出了怀疑。日益增多的联合支付及扣除将导致病人跳过必要的治疗，反过来的结果是更严重的病情及更高的成本。
对州政府来说，医疗援助的未来是尤为紧迫的。在它的一年两次的预算报告中，早于这个月已发布，管理者协会认为，当州政府的整个预算美景正在改善时，医疗援助开支继续超过税收增长的速度。在2005年财政年度中，24个州将报告医疗援助的资金不足，一年前有20个州。协会的常务副会长雷蒙德先生认为，如果经济进入另一个低迷期，则必须削减高等教育经费以支助医疗援助。
作为改变医疗援助的部分，许多州的官员正在考虑改变长期护理的筹资。根据管理者协会的估计，所有长期性护理开支中的大约一半是由医疗援助计划支付的，并且所有家庭护理的将近2/3的开支也是由该计划支付的。连同其他建议，诸如激励购买私人长期护理保险，并允许州政府有更大的弹性来改变他们的医疗援助计划，以鼓励家庭和社区为基础的护理，一些人则要求医疗保险承担一个更大份额的长期护理费用。
美国健康服务协会及国民生存援助中心的会长和CEO哈尔.多伯说，为奋力争取更大的联邦资金帮助长期性护理，“我认为这种意愿现在比任何时候都要强”。“它不仅仅只是一种成本含意”，它是已经得到立法者关注的即将来临的老年人的“海啸”。
不管医疗保险和医疗援助的将来如何，也无论人们如何批评，它们已经保护了数以百万计的美国人，并使他们很容易地变得更健康，在这一看法上很少有分歧。
“尽管有些人怀疑我们已有的某些东西，但批评的作用是没有任何问题的。医疗保险与医疗援助计划已使美国人处在健康之中，”AMA的黑尔说。
