爱华网摘要
本文运用宏观卫生经济核算的方法，按照卫生总费用分配流向，整理测算了1978－1993年中国农村贫困地区卫生总费用时间序列的数据并对测算结果进行了政策分析。测算结果发现，贫困的农村地区卫生发展迟缓，与全国平均水平比较，差距在明显扩大；贫困地区在人均国内生产总值水平只有全国平均水平的30％的情况下，投入了4.6％的国内生产总值发展卫生保健服务。即使如此，贫困地区居民医疗消费的实际支付能力与当地医疗机构的收费额度相比较，差距日益扩大。在现有支付能力下，贫困农民根本不可能从医疗机构得到基本的卫生保健服务。一方面，是贫困农民医疗需求不足；另一方面，贫困地区医疗机构供给相对有余，效率低下，人浮于事。在我国贫困地区卫生费用对农民人均纯收入的多少竟然缺乏弹性，说明贫困地区温饱问题尚未解决 。因此，很难指望贫困农民在温饱与健康的选择中，放弃温饱而选择健康。作者认为，农村居民基本卫生服务的实现程度，农村居民大病住院医疗的保障程度，是农村贫困地区卫生行政的主要责任。
关键词：卫生筹资 卫生总费用 基本卫生服务 有支付能力的卫生服务需求
为了正确评价我国农村贫困地区卫生筹资的宏观经济形势，卫生经济培训与研究网络中国农村贫困地区卫生筹资与组织课题组（简称课题组）调查了我国农村贫困地区30个县从1978－1993年卫生筹资、卫生资源、卫生服务的经济信息。现在，我们运用宏观卫生经济核算的方法，按照卫生总费用分配流向，整理测算了1978－1993年中国农村贫困地区卫生总费用时间序列的数据，现将测算结果及对此结果的政策分析报告如下：
资料来源和调查研究方法
为了正确评价我国农村贫困地区卫生筹资的宏观经济形势，课题组从全国拥有2.1亿人口的592个国家级和省级贫困县中,选择了分布在12个省区的拥有805万人口的30个县进行深入调查。本次研究使用的资料是该30个县政府常规统计和财务报表上记录的。个别县个别年份的缺损数据，按人口加权平均法，平均增长率方法推算。卫生总费用的测算方法是在世界银行专家指导下，从我国国情出发制定的，在政策系统分析时运用了卫生经济评价方法和经济计量方法，计算机运算使用EXCEL电子表格软件，时间序列数据计量经济分析使用MICRO－TSP软件。
研究结果与系统分析
1 基本经济状况
30县1978年平均人口为665.7万人，1993年发展为805.7万人,增长率为21%,年平均增长率为1.2% 。略低于全国同期平均水平（1.3%）。1978年农业人口占总人口92.5％,1993年仍为91.9%。按当时价格计算的国内生产总值，从1978年的12.27亿元,增长为1993年的70.82亿元，但按1993年可比价格计算，人均国内生产总值从1978年的442元增长为1993年的879元，年平均增长率为4.39%,同期全国国内生产总值平均增长率为7.59% 。贫困地区的经济发展水平与全国平均水平之间的差距扩大。从1978年相差1.06倍,演变为1993年相差2.34倍。按1993年可比价格计算,贫困地区农民人均纯收入从1980年的157.02元增加为1993年的409.38元，年平均增长率为7.08% , 同期全国农民人均纯收入,从1980年的425.18元增加为1993年的921.4元, 年平均增长率为5.68%,明显低于农村贫困地区 。可能说明农村贫困地区与全国农村地区的差距缩小 。再看农村贫困地区的财政集中程度（财政收入占国内生产总值的比重）。农村贫困地区的财政集中程度在16年间一直在5－7％之间摇摆。而同期全国财政集中程度从1979年的28% , 下降为1993年的13% 。贫困地区30县财政自给程度16年间变化不大，一直在30－40％之间，有一年只有26％，有一年达到44％。政府对贫困农民的扶持力度有很大提高 。1978年扶贫款仅占农民人均纯收入的0.03% , 1993年已达农民人均纯收入的3.5% 。1993年为人均14.33元 。占当年财政支出的9.51% .。上述情况说明农村贫困地区卫生筹资的宏观环境很不宽松 。如何在上述环境下，正确制定适合农村贫困地区宏观经济环境的卫生筹资政策，更有效的使用卫生服务基金来保证贫困农民的基本卫生服务需要 ，这是贫困地区卫生总费用时间序列系统分析试图回答的问题 。
2卫生总费用主要评价指标
卫生总费用反映全社会对卫生发展的投入水平。从资金上反映全社会对居民卫生保健的保证程度。有了资金的保证，人人才能真正享有卫生保健；有医有药为人人享有卫生保健提供了可能性，但是，如果消费者缺乏足够的资金，上述可能性不会成为现实性。我们希望卫生领域能够与经济领域协调发展，主要评价指标，就是卫生总费用占国内生产总值的比重， 就是卫生总费用增长对国民生产总值增长的弹性系数。现将30县卫生总费用的主要评价指标报告如下：
卫生总费用、人均卫生总费用、卫生总费用占国内生产总值的比重
表1列出1978－1993年卫生总费用主要评价指标的水平和变动趋势，同时列出全国数据作比较。
表1 卫生总费用、人均卫生总费用、卫生总费用占国内生产总值的比重
按1993年可比价格 计量单位：元；％
表1数据可以说明2点：（1）改革开放以来，我国发达地区卫生费用有很大发展，但是，贫困的农村地区卫生发展迟缓，与全国平均水平比较，差距在明显扩大（见图1）。（2）贫困地区在卫生发展上已经作出很大努力。在人均国内生产总值水平只有全国平均水平的30％的情况下，投入了4.6％的国内生产总值发展卫生保健服务。因此，单纯依靠贫困地区自身经济力量，很难增加对卫生发展的投入。政府应该发动富裕地区的卫生部门支援贫困地区；应当提供财政转移支付扶植贫困地区卫生发展。
从贫困地区卫生费用的实际水平可见，贫困地区居民医疗消费的实际支付能力与当地医疗机构的收费额度相比较，差距日益扩大。在现有支付能力下，贫困农民根本不可能依靠自身经济能力，从医疗机构得到基本的卫生保健服务。一方面，是贫困农民医疗需求不足；另一方面，贫困地区医疗机构供给相对有余，效率低下，人浮于事。我们测算了贫困地区居民人均医疗消费实际支付能力，测算了贫困地区医疗机构的平均医疗收费额度和基本的，必不可缺的医疗收费额度。
人均医疗消费实际支付能力＝人均卫生总费用－人均政府卫生支出
平均医疗收费额度＝门诊人次收费水平×5＋住院每床日收费水平×0.5
基本医疗收费额度＝门诊人次收费水平×3＋住院每床日收费水平×0.3测算结果与全国相同数据比较，可见图2、图3。
从图2、3反映的情况可以说明：1贫困地区居民人均医疗消费实际支付能力在1984年一度接近医疗机构的平均医疗收费额度，但是，从1985年以后，居民人均医疗消费实际支付能力与医疗机构的平均医疗收费额度的差距日益扩大。90年代以后，人均医疗消费实际支付能力甚至不足以支付3次门诊和0.3日的住院费用。贫困地区居民的基本医疗保健不能得到保证。2从图3可见，全国居民医疗消费的实际支付能力与全国医疗机构的平均收费额度几乎完全平行，进一步说明贫困地区居民医疗消费的实际支付能力亟待提高。
按照1993年的数据测算，贫困地区人均医疗消费实际支付能力需要增加21.56元，方能与医疗机构平均收费额度持平。需要增加5.46元方能与基本医疗收费额度持平 。如何解决？需要认真研究 。
3 卫生服务消费的恩格尔指数和对卫生费用的影响因素分析
卫生经济学界把卫生费用的增长率与国内生产总值增长率之比，称为卫生服务消费的恩格尔指数，也就是卫生服务消费函数或卫生服务消费的收入弹性。卫生经济学使用这个指标评价社会对卫生发展的资源投入的经济合理性。发达国家卫生服务消费的收入弹性比较高，加拿大比较低是1.4，美国比较高是2.0。我国比较低，只有1.18。贫困地区1978－1993年间，卫生服务消费的收入弹性只有1.08。这就是说，国内生产总值增长1％，卫生费用平均增长1.08% 。一般情况下，卫生服务消费的收入弹性大于1。我国贫困地区卫生服务消费的收入弹性大于1，说明贫困地区政府、社会与家庭对卫生发展是作出努力了，由于经济实力有限，力不从心。卫生服务消费的收入弹性只比1大0.08。
我们再从供需双方分别研究影响卫生费用增长的因素。从需方筛选的因素有：
X1：人均国内生产总值；X3：农民人均纯收入与国内生产总值之比：X4：财政集中程度；X6：政府卫生支出占卫生总费用的％。政府卫生支出包括卫生事业费、中医事业费、计划生育经费、卫生科教经费、公费医疗经费、计划内卫生基本建设投资等。使用对数线性模型如下：
人均卫生总费用Y＝-3.66+0.9X1+0.09X3+0.54X4-0.16X6
(0.45) (0.067) (0.065) (0.14) (0.22)
R2=0.98; S.E.=0.04 ; DW=2.04 ; F=151.9602
模型反映，贫困地区对卫生费用的增长影响最大的是人均国内生产总值，人均国内生产总值增长1％，人均卫生费用可相应增长0.9% 。财政集中程度对卫生费用的增长也有重大影响，卫生费用对财政集中程度的弹性系数是0.54。财政收入占国内生产总值的比重大，政府就能拿出更多的资金支持公费医疗。政府卫生支出占卫生费用的比重与卫生费用的增长有负相关。全国许多研究得出与此相同的结论。政府卫生支出占卫生总费用的比重在全国各地持续下降，有力地为卫生费用的急剧增长加油！贫困地区也是如此 政府卫生支出主要用于公共卫生、疾病控制、和卫生费用宏观调控。可惜政府卫生支出占卫生总费用的比重已经很低了，它的继续下降对卫生总费用增长的加油作用已经很有限，在贫困地区，弹性系数也只有－0.16而已 。农民人均纯收入的多少对卫生费用的增长应该有很大影响，但是在我国贫困地区卫生费用对农民人均纯收入的多少竟然缺乏弹性，说明贫困地区温饱问题尚未解决 。因此，很难指望贫困农民在温饱与健康的选择中，放弃温饱而选择健康。这个影响因素还要进入模型，那是因为有了它，DW值才能接近2。
从供方筛选的模型如下：
YY＝3.00+0.35XX1-0.15XX7+0.67XX8-0.17XX9BZ
(0.54) (0.07) (0.14) (0.16) (0.20)
R2=0.98 ; SE=0.04; DW=2.57 ; F=167.6766
YY=人均卫生费用;XX1=平均医疗收费额度 ; XX7=按人口平均医院卫生院门诊人次 ; XX8=按人口平均住院人日 ;XX9BZ=医疗机构政府补助与业务收入之比。
从10个备选指标当中筛选出上述4个指标与我们的实际经验吻合。发现在贫困地区，卫生费用增长的主要制约因素是对医院卫生院病床的利用 。其次是收费水平。发现门诊服务次数与卫生费用的增长有负相关。可能说明加强初级卫生保健有利于控制卫生费用不合理增长。也可能是因为贫困地区有记录的门诊人次增长缓慢甚至减少，而卫生费用继续增长所致。贫困地区医疗机构通过扩大业务增收的可能性很小。所以，减少政府拨款对医疗机构增收发挥刺激作用的力度已经很小。但是增加政府补助的刺激作用很大。如果大幅度增加政府补助，同时有计划地降低收费额度，可以有效的提高对贫困地区医疗机构的卫生服务利用，同时提高这些医疗机构的资源利用效率。贫困地区卫生部门医疗机构1993年业务收入按居民人均是12.74元,政府补助与业务收入之比为34.85%, 如果上述比值上升为贫困地区1979年最高值58.16%, 按计量经济学模型预测,可使居民负担减少4.53元 ，加上对工企医院门诊部所、私人开业、村卫生室的影响，估计可使居民经济负担下降9元，而并不影响卫生人员的收入水平。政府只需给卫生部门医疗机构按居民人均增加2.97元财政补助。贫困地区30县是800万人口，2400万元，2.1亿贫困县总人口是6.3亿元。应该说，对财政不算是很大负担。由于医疗收费额度下降，现有居民医疗消费支付能力完全可以保证实现基本医疗服务的目标。
讨论卫生经济政策
根据对我国贫困地区卫生筹资与卫生总费用的调查研究，在卫生经济政策上讨论如下；
1我国贫困地区卫生发展的最大困难是居民有支付能力的医疗需求不足。尽管和发达地区相比较，贫困地区的收费水平并不算高，但是它已经超越了贫困地区居民的经济承受能力。从而，使贫困地区居民不能人人享有卫生保健。卫生部规定“有医有药，能防能治”的卫生资源发展目标是实现了，可惜卫生资源并没有得到有效利用。卫生资源闲置不用，并不是居民不需要，而是缺乏支付能力。提高贫困农民卫生服务有支付能力需求的办法有：
◆ 恢复与重建各种形式的合作医疗保健制度 。目前，卫生经济网络选择10个贫困县进行现场试验 。在贫困地区如果缺乏外部资金注入，单纯依靠农民缴纳合作医疗基金来恢复与重建合作医疗保健制度，难度很大 。贫困地区有三分之一农业人口是贫困人口。基本医疗收费额度是23.86元 , 平均医疗收费额度是39.76元 。2.1亿贫困地区有6千万贫困人口，人均补助20元每年需筹资1.2亿元 ；人均补助40元每年需筹资2.4亿元 。如果贫困户的合作医疗基金自筹,那就无法恢复与重建合作医疗。
◆ 政府出面组织基本卫生服务扶贫基金。因地制宜设计基本卫生服务包，由政府出面组织有政府、企业、社区、居民共同筹资组织基本卫生服务扶贫基金对贫困人口提供下列服务：孕产期保健、高危住院分娩、产科并发症抢救、计划免疫接种、0－5岁儿童中重度门诊与住院、涂阳结核病人全程督导化疗及其他基本卫生服务项目。基金的筹集量力而行，量入为出。
◆ 政府出面组织贫困人口住院保险困难补助基金。根据对贫困地区的现场调查，在县民政部门申请困难补助的家庭，绝大部分是因为住院治病。贫困户所以贫困，一是缺乏劳动力，二是家里有病人。组织农民大病保险难，难就难在贫困户交不起统筹基金。如果贫困户住院保险统筹金有困难补助，其余的农民住院保险统筹金就比较容易筹资。1993年30县住院收入4597万元，假定都是大病统筹的对象，按806万人口平均，人均5.7元。农业人口740万，贫困人口按20％计，是148万人，人均5.7元，政府共需筹集贫困人口住院保险困难补助基金843.6万元。按贫困地区30县806万人口平均，人均筹资1.05元。贫困地区公费医疗支出人均3.6元, 卫生事业费支出人均6.16元。如果公务员精简二分之一，卫生机构转岗三分之一，政府完全可以把节省下来的公费医疗经费和卫生事业费，解决贫困人口住院保险困难补助基金，推动农民住院大病统筹保险。
2 转变卫生行政机构的职能 在改革前，政府卫生行政机构的职能是机构建 设和事业发展。评价卫生行政机构及其长官的工作成绩，是卫生机构数量、规模、床位、人员。奋斗目标是有医有药，能防能治。于是，县县有中医院，乡乡有卫生院，村村有卫生室，卫生工作形势大好，初级卫生保健形势大好。现在，卫生行政职能转变为监督执法、宏观调控。评价卫生行政机构及其长官的工作成绩，是居民健康的保障程度，医疗消费需求的满足程度。奋斗目标是居民看医吃药，在防在治。于是贫困地区30县的卫生局长，首先要关心解决八百万人民生老病死的大问题，其次，才是两万卫生职工的就业问题。严格的说，职工就业问题是政府劳动部门的职责。居民基本卫生服务的实现程度，居民大病住院医疗的保障程度，是卫生行政的主要责任。如果居民因病致贫、因病返贫，卫生行政机构就是失职。
3 宏观卫生经济信息 卫生总费用以及相关的指标体系，是卫生行政宏观 调控所必需。测算与分析卫生总费用应该成为卫生行政部门卫生经济信息工作的重要内容。
参考文献
1 卫生经济网络：中国农村贫困地区卫生筹资与组织研究报告汇编
2 卫生经济网络：中国卫生总费用研究 1997 卫生部卫生经济研究所
本文作者是杜乐勋 马进等，论文发表在《中国卫生资源》杂志1999年第1期，获“申威杯”优秀论文一等奖。
