爱华网出发生率有向贫困家庭集中的趋势。然而，受国家及各地卫生筹资政策影响，也可能出现与这一规律不符合的情况。图5显示在40%界定标准条件下，2002年四省灾难性卫生支出的集中指数。黑龙江省的集中指数为正，显示灾难性卫生支出主要集中在富裕家庭。其他三省集中指数为负，说明灾难性卫生支出主要集中在贫困家庭。这一结果受到许多因素的影响，比如各省医疗救助政策的实施，社会医疗保险及商业医疗保险的参保率等都将对其产生影响。2002年黑龙江省个人卫生筹资比例位居全国之首，高达６４％，靠个人掏腰包看病，使一部分贫困或低收入人群被排斥在医疗保健之外，由于没有钱，被迫放弃治疗，从而表现出灾难性卫生支出向具有较强支付能力的富裕家庭集中的假象。陕西省的灾难性卫生支出集中指数虽然为负，但绝对值较小，我们可以近似地看成其灾难性卫生支出发生与其支付能力成等比例关系。
图5 2002年部分省份灾难性卫生支出集中指数（40%界定标准）
前面我们给出了若干个界定标准下的灾难性发生结果，目的是希望为政策分析和操作提供一个优先选择。表8我们又给出了多组灾难性卫生支出发生率及其界定标准，以供参考。我们可以根据地方政府财政能力，先确定政府能够实施救助的目标人群比例，然后再来选择相应的界定标准，最后根据该比例来确定政府的救助对象。
表8 2002年陕西省灾难性卫生支出发生率与界定标准
三、主要发现与讨论
本研究利用定量分析方法，从微观角度开发了家庭入户调查资料，结合宏观数据对陕西省的因病致贫状况及灾难性卫生支出发生进行了分析与研究。
研究结果表明：个人现金卫生支出(OOP)对部分家庭的生活水平产生较大影响，导致这些家庭陷入贫困或遭受灾难性打击。随着我国经济体制改革的不断深入，宏观经济环境的巨大变化，对卫生筹资环境产生很大影响。在现行卫生筹资体制下，陕西省居民个人卫生筹资已经成为重要的卫生筹资渠道之一。对个人卫生支付方式的过度依赖，会对居民家庭经济状况带来一定影响，因病致贫、因病返贫现象发生，致使城乡居民贫困发生率有所上升，贫困程度进一步加剧。而且卫生支出对农村居民的致贫影响要大于城市。陕西省农村灾难性卫生支出发生率及平均差距高于城市。然而，陕西省农村灾难性卫生支出主要发生在贫困家庭，而城市则主要发生在富裕家庭。
根据我们对陕西省居民现金卫生支出的致贫及灾难性影响研究结果，提出以下讨论意见。
1． 个人现金卫生支出的贫困影响分析属于社会因素贫困影响研究，它为我们提供了一种很好的研究思路，可以结合卫生系统改革中的实际问题，根据不同的研究目标进一步开发和运用这种方法进行相关分析。目前，社会各界对看病难、看病贵的呼声很高，对“因病致贫”，“因病返贫”的现象给予极大关注。本项研究为分析解决这些社会问题，进行政策分析提供了实证性的定量分析结果。
2． 贫困问题是一个十分复杂的问题，不同国家在不同时期对贫困的理解和界定大不相同，传统的贫困概念是以经济收入为界定标准的绝对贫困。绝对贫困是由低收入所造成的缺乏生活所必需的物质和服务，以及没有发展机会和手段的生活状况。随着社会发展，对贫困的认识和理解不断拓宽，赋予贫困更广泛和多元化的性质，认为不仅有经济贫困，还有能力贫困和机会贫困。由此，可将极差的卫生和教育状况作为致贫的重要影响因素，甚至可将卫生和教育本身作为贫困的衡量内容，因为它直接关系劳动能力的再生产，是脱贫奔小康的两个关键性影响因素。因此，对贫困人口的关注应该从狭义的绝对贫困扩展到更宽泛的人类贫困，注重和提高人类自身的发展能力。
3． 经济高速增长是减少贫困的物质基础，但不是消除贫困的唯一手段。改革开放20多年，随着我国经济的快速增长，人均收入增加，以经济收入为衡量标准的绝对贫困发生率呈现出大幅度的下降趋势。但是“因病致贫”，“因病返贫”的现象却十分严重，越来越多的调查表明，疾病和自然灾害也将引发和加剧贫困，使一些已经脱贫的农户重新陷入贫困。根据国家统计局发布消息，在当年返贫农户中，有残疾人或重病、大病患者的农户占26%。根据2003年陕西省家庭卫生服务调查结果，两周患病应就诊而未能就诊居民中，受经济影响占64.2%，应住院未住院患者中，由于经济原因占76.7%，自己要求出院者中经济原因占67.1%。说明经济支付能力严重制约了农民健康状况的提高，并进一步抑制了农民自身发展的能力。
4． 调整筹资结构，减轻居民个人卫生支出负担是缓解因病致贫，减少灾难性支出的重要手段。灾难性卫生支出发生率与宏观卫生筹资状况密切相关。国际经验表明，在其他因素不变的情况下，个人现金支付占卫生总费用比重较高的国家，更容易发生灾难性卫生支出。如果个人现金支出比重增加1%，发生灾难性卫生支出可能性平均增加2.2%。有研究表明，如果现金卫生支付占卫生总费用比重低于15%，家庭遭受灾难性卫生支出威胁的可能性极小。1995-2003年，陕西省卫生筹资结构没有发生太大的改变，个人卫生支出占卫生总费用比重由49.75%上升为55.97%，卫生筹资结构总体趋势仍然表现为对个人现金付费的过度依赖。
5． 建立健全医疗保障制度和完善医疗救助制度。2003年陕西省家庭卫生服务调查结果显示，在城市，享有城镇职工医疗保险、公费医疗和劳保医疗居民累计只占18.5%，没有任何医疗保障的占76.9%；而在农村则有80.6%的人没有任何医疗保障。医疗保障制度的缺失，使人们直接处于疾病风险之下，非常容易发生灾难性卫生支出或由此陷入贫困。
政府实施医疗救助，提供免费或低收费服务，是国际上较为成功的经验，斯里兰卡和泰国就是两个比较典型的案例。虽然我国已经开始试点建立医疗救助制度，但医疗救助的覆盖面及救助水平较低。因此，加快医疗救助制度建设，完善医疗保险制度，建立社会保障安全网，是预防城乡居民因病致贫、因病返贫的最后一道防线，也是维持人们正常生活的一个底线。
6． 提高政府扶贫资金的使用效率。有人曾经计算过，如果把国家每年拿出的全部扶贫资金直接分摊到每一个贫困人口，那么足以让所有的贫困人口都脱贫。实际上，中央政府每年都拿出一笔数目不菲的扶贫资金，这还不包括由卫生部和教育部管理的卫生和教育专项扶贫资金。目前国家的三类专项扶贫资金，主要投放在生产性项目或与经济发展相关的基础设施项目建设上，只着重解决贫困人口温饱问题，对智力、健康等长期性社会发展的人力资本投入过少。在经济发展水平较低时，国家当前的扶贫方式定位曾经发挥过巨大的作用。随着经济发展水平的提高，在逐步解决人们的温饱问题后，人们应重点关注健康等人力资本的投资，即扶贫瞄准机制应向卫生目标进行转移。国际研究表明，投资卫生领域，可以有效地实现减贫和经济增长的有机结合。
