爱华网文章节选自作者出版作品《制药业的真相》许多大型职业会议就像杂货铺，到处都是制药公司俗气的展示，还有朋友般的推销员用礼物极力游说医生的场景。医生在这巨大的展厅里四处游荡，手上拿着印有制药公司标志的帆布袋，满心欢喜的样子，大口嚼着免费的食物，尽情享受各种免费服务，如胆固醇检测、打高尔夫球。这些会议不是严肃的职业会议，那气氛就像是一场内部预演的小贩叫卖会。人们不会相信一个企业对它自己产品的宣传和医药教育是毫无偏见的。但是，制药业认为它应当对医生和公众进行教育，让人们了解自己的药物及其针对的疾病。于是，许多医生和医疗机构——它们都是制药业慷慨赠与的接受者——都假装相信这些教育。政府也是睁一只眼闭一只眼。但是，“教育”费用来自制药公司的销售预算。这提示了我们正在进行的到底是什么把戏。就像其他许多行业一样，既当运动员（销售产品）又当裁判员（评价产品）是肯定会有利益冲突的。例如，辉瑞公司肯定不会毫无偏见地将它的治疗抑郁症的产品Zoloft与葛兰素史克公司的Paxil进行比较，或者是毫无偏见地说出这两种药各有什么好处。我们也不能信赖它告诉我们的关于抑郁症的内容。在上一章中，我们知道制药业承认它们在2001年花费了超过190亿美元的销售费用（还剩下350亿美元没有提及）。像其他行业一样，制药公司认为它们的广告费用也是一种教育。例如，它们说人们通过观看直接面向顾客的电视广告，才得知自己患了以前不知道的疾病。（“天哪，这个Clarinex的广告告诉我我得了花粉热！”）但是，制药公司至少还承认直接面向顾客的广告主要都是推广活动。这并不是我将在本章中讨论的问题。本章中将要讨论的是那些制药公司认为纯粹是教育活动的费用，而这是一个非常大的数字。这部分费用中的大部分都是直接针对医生的。尽管局外人不能肯定，但是这部分费用很可能就是销售预算中消失的那350亿美元。对大型制药公司来说，维持这个谎言——这些费用是用于教育而不是推广——至关重要，因为这样做的话就可以规避掉一些推广行为上的法律限制，而且还有利于维护良好的公共形象。先来看两条有关这方面的法律限制。第一，制药公司推销药物未经批准的用途是非法的。FDA批准新药时，会批准该药物的特定用途。这很容易理解，如果一种药物对某一种特定的感染有效，并不意味着它对另一种感染也有效。为了限制制药公司毫无根据地夸大药物作用，规定不允许它们按照“标签说明之外的用途”——也就是FDA没有批准的用途——去推销药物。然而，医生却不受这个法规的限制。他们有随心所欲地开处方的权力。因此，如果制药公司能够通过某种方式说服医生将某种处方药用于标签说明之外的用途，那么该药的销售额肯定会上升。问题是如何规避“不准为这些用途进行推广”的法律禁令。aihuau.com“教育”在这时候就派上了用场。如果制药公司假装它们只是告诉医生药物可能还有其他的用途，就能够战胜法律。事实上，它们就是这样做的。制药公司赞助那些掩人耳目的教育，而且经常以其赞助的不足为信的研究成果来支持教育。第二，因为医生开某种处方药而给医生回扣（实质上是贿赂）是违法的。上一章中，我们看到TAP药厂正是因此惹上了官司。TAP案例之后，对大型制药公司赠给医生和医药人员奢侈礼物的批评之声越来越多。美国医学会以及美国药物研究与制造商协会都对分发礼物制定了自律性指南。美国卫生与公共事务部的总监察长办公室也发出警告，认为即使遵守这些指南也不能彻底避免触犯反回扣法的情况。但是，这些指南和警告都豁免了教育和研究活动。如果制药公司能够合理地证实它们的活动确实是以教育或研究为目的的，就可以不受限制地派发礼品（实质是推广行为）。此外，决定什么是教育或研究、什么是推广的，主要还是制药公司。总监察长办公室在2003年的警告中写道：“制造商应当确定这笔资金是否真的用在了真正的教育或研究上。”对公开礼物的审查越严，制药公司就越会把更多的活动定义为教育和研究活动。后续医药教育该行业应感到庆幸，因为医生教育的需求是巨大的。这是由于大多数情况下医生都被要求在执业生涯中接受后续医药教育（CME），以保持他们的行医资格。这项要求十分严格，并且教育必须由鉴定为合格的机构提供。多数医生通过参加会议和演讲来得到必要的分数——大概一年需要参加一百场。这也就意味着后续医药教育就是医生生活的一部分。每一天，全国上下都有数百场甚至数千场这样的会议召开。医生们涌进医院的礼堂、会议中心或者空闲的大厅去学习医药方面的最新发展。一个叫做后续医药教育鉴定委员会［Accreditation Council of Continuing Medical Education (ACCME)］的职业组织为那些提供教育服务的机构授权。这些教育机构包括医学院、医院和各种职业团体。但是，谁为这些教育付费呢？你也许以为是医生为自己的后续教育付费，因为其他很多职业都是如此。你错了。2001年，制药公司支付了后续医药教育的60％的费用，并且这个比例后来还在不断增大。以前它们是直接赞助那些经授权的教育机构，但是现在它们通常与私营的医学教育和传播公司（MECCs）签订合约，来策划会议、准备演讲材料、联系演讲人。非常奇怪的是，后续医药教育鉴定委员会(ACCME)批准了一百多家这样的新公司来提供后续医药教育——而不管这些公司其实是受雇于制药公司的营利性组织这个事实。因此，现在我们有了这样一群公司，它们为大型制药公司服务，但是还宣称自己能毫无偏见地提供药物信息。但是，医学教育和传播公司在向制药公司推销自己的时候，告诉了我们事实真相。一家公司这样描述自己的业务：“医药教育是一种强有力的工具。借助于它，您能够将信息传达给关键人物，让他们采取行动，从而使您的产品受益。”换句话说就是，雇佣我们吧，我们将会说服医生开你们的药物。一些医学教育和传播公司为大型广告机构所有，使得后续医药教育与药物推广之间的关系越来越大白于天下。现在的问题是，为什么被制药公司雇佣的医学教育和传播公司能够获得后续医药教育鉴定委员会的授权呢？这可能与后续医药教育鉴定委员会(ACCME)的特别工作组有关，该组织的成立是为了帮助ACCME制定关于利益冲突方面的政策，其成员有一半是教育机构和职业组织的代表，而另一半却来自于制药业或是医学教育和传播公司本身。因此，ACCME授权于医学教育和传播公司，甚至还授权于一家大型制药公司——礼来公司，就一点也不显得突兀了。显然，特别工作组压根儿就没有考虑过不要让制药公司介入到教育计划的准备和实施过程中。当然，会有一些强制性手段来检查后续医药教育是否受到了赞助者制药公司的影响。例如，制药公司的资助通常被解释为“不受任何限制的教育捐款”，这暗示着制药公司不会影响教育计划的内容。演讲者通常会收到制药公司的咨询费，他们通常需要披露他们与制药公司的财务联系——即使披露出有财务联系，通常也是可以接受的。但是制药公司或他们的代理机构医学教育和传播公司通常会建议演讲的主题，而且会搜集演讲需要的材料和图片。医学院和医院虽然有权决定最后说什么，但是如果它们想要继续获得资助的话，就必须向资助者妥协。后续医药教育给了制药公司一个影响医生开处方的绝好机会，并且这招看上去挺灵。有资料表明，医生在参加过这些会议之后会更多地开出赞助者的药物。如果达不到这个效果的话，该行业也不会舍得花这么多钱在教育项目上了。俗话说，谁负担费用，谁就有权控制。无论表面怎样，实质就是如此。贿赂医生——还是培养咨询师？制药公司在医生的“教育”活动上表现得异常慷慨。这种教育通常是双向的。公司向医生提供信息，医生再向公司反馈信息。但是，钱却是单向的——从制药业流向医生。医生可以以“咨询师”或是“建议者”的身份受邀去豪华餐厅参加晚宴，或者去奢侈的地方公费旅游。医生听完演讲者的发言之后，只需谈几句他对公司的药物或广告推广活动的看法即可。医生只要来参加，制药公司就会给他们报酬。一个医生告诉《波士顿环球报》：“过去，制药公司把这叫做参加晚宴，现在则叫做咨询。”参加教育的人还可以做演讲，这样的话他们就也变成了制药公司雇佣的骗子。任务也并不繁重。演讲通常只会占用上午的一两个小时，而下午还有很多时间可以用来打高尔夫球和滑雪，晚上还会有丰盛的晚餐和娱乐活动。通过将这些活动称为教育、咨询、市场研究或是这几种的综合（但就是不把它叫做销售推广），公司就不必担心违反反回扣法。同时，医生对制药业慷慨赠与他们的福利心存感激，对公司的推销行为也毫无免疫力。据估计，制药业2000年举办了30万次假教育，这占了全部后续医药教育活动的四分之一。制药公司对那些被称为思想领袖的人尤为关注。这些人通常都是著名专家，他们在医学院或教学医院工作，撰写论文并编辑教材，还在医学会议上做演讲——所有这些活动都会极大地影响他们所在领域内药物的使用。思想领袖的影响力很大。制药公司给他们大量的便利条件，邀请他们担任公司的荣誉咨询师和演讲者，为他们到豪华之所参加会议付费，表面上却假装是为了听取这些人的建议。在许多强调药物的医学专业中，基本上找不出一个没有接受过制药公司报酬的专家。制药公司以“美食、奉承和友情”来招揽医生。对于思想领袖来说，奉承显然更为重要。他们被告知他们的专家意见对于公司开发新药有多么巨大的贡献。但是实际上，思想领袖通常都是临床医生，他们是在药物被开发出来之后才研究药物的。他们能给制药公司带来的利益只不过就是说服其他更多的医生开处方罢了。我在第六章中提到过布朗大学医学院的精神病学科主任为生产抗抑郁药的公司做咨询一年就赚了50万美元。在我任主编期间，《新英格兰医学杂志》发表了他和他的研究人员关于抗抑郁药物的一篇论文。杂志中没有足够的版面将所有作者的利益冲突披露出来，完整的名单被列示在网站上。在一个脚注中，我写到：“我们的政策要求原创论文的作者披露所有与被研究药物制药公司或其竞争产品制药公司的财务联系。在本文中，由于作者众多，他们与相关公司的财务联系也很多，受版面限制，在这里无法全部披露出来。然而，读者应当注意到，12名主要作者中除了一位之外都与百时美施贵宝公司有财务联系，而这家公司赞助了这项研究，该公司与其他一些公司都生产用于精神疾病方面的药物。这种财务联系包括咨询、接受研究资助和奖励、参加建议委员会。”我还写了一篇相关的社论，题目是“学术医药研究是为了销售吗？”，在文章中我表达了自己对商业和学术研究日益混杂的担忧。后来，一位读者给编辑寄来一封信，很有技巧地问道：“学术医药研究是为了销售吗？当然不是。现在的掌权者对这种情况高兴得很呢。”职业会议职业协会的会议，比如美国心脏病学会（American College of Cardiology）和美国血液学学会（American Society of Hematology），都由制药公司部分赞助。这些会议是很多医生的后续教育场所。每年一度的会议都有上千名医生参加，制药公司会召开它们自己的座谈会——有免费的午餐和晚餐。几年前，我参加过一个这样的座谈会。它在主会场旁边的一个四星级酒店举行，大概有两百名医生参加。会议的主题是骨质疏松症。一开始，我并不知道赞助者生产那几种治疗骨质疏松症的药物中的哪一种，但我很快就猜出来了。一张接一张的幻灯片，就是那个在所有药物列表中位居第一的那种药，即使它可能是最无效的。在讨论多数假定的病情时，都会有这样或那样的理由来拒绝使用某种更有效的药。例如，一个病人除了患骨质疏松症外还患有溃疡，因此就不能给他使用那种最有效的药物。但是实际上，这是一种十分特殊的情况。简言之，整个座谈会倾向于第三种治疗方法。主演讲者是一所著名医学院的很有名的内分泌专家。这位专家后来告诉我，那个公司给他的部门赞助了10 000美元，而且还负责这次活动的费用，并付给他一笔酬金。他的幻灯片也是该公司制作的。许多大型职业会议就像杂货铺，到处都是制药公司俗气的展示，还有朋友般的推销员用礼物极力游说医生的场景。医生在这巨大的展厅里四处游荡，手上拿着印有制药公司标志的帆布袋，满心欢喜的样子，大口嚼着免费的食物，尽情享受各种免费服务，如胆固醇检测、打高尔夫球。这些会议不是严肃的职业会议，那气氛就像是一场内部预演的小贩叫卖会。有篇文章对此做了生动的描述。《波士顿环球报》的一名记者描述了她在美国精神病学会（APA）的年会上与一位精神病医师相遇的经历：Ivonne Munez Velazquez，来自墨西哥的精神病医师，翻着她的帆布袋，兴奋得像万圣节的小孩。来参加美国精神病学会的年会，她得到了抗抑郁药Prozac的制造商赠送的一个鸡蛋样的小闹钟；另一种抗抑郁药Paxil的制造商赠送的光滑的热水瓶；Depakote（一种抗惊厥的药物，通常用于精神紊乱）的制造商赠送的镶嵌银饰的名片夹。她从Risperdo（一种安定药）的制造商那里得到一个上好的CD整理箱；从Celexa（一种安定药，实际是一种抗抑郁药）的制造商那里得到一个护照夹；从Remeron（一种抗抑郁药）的制造商那里得到一个小巧的绿色压纸器；还有一个启信器，她记不清是哪种药的制造商送的了。但是，整个周末她最感谢的还是辉瑞公司，辉瑞支付了她从墨西哥飞到这里的机票（还有她的30名同事以及她18岁的侄子的费用），并且将他们安顿在离会议很近的酒店里。当晚，当然还是辉瑞公司的盛情招待，她还将参加费城艺术展举办的一个豪华晚宴。美国药物研究与制造商协会的新指南将禁止这种行为，但是这些指南是自愿的，没有强制性。而且，即使遵照指南的规定，只要将她叫成一名咨询师，就不算违规。美国医学会成员的年费正在下降，这是非常可能的。根据《波士顿环球报》的报道，制药公司为50多个“行业赞助的座谈会”中的每一个都花费20万到40万美元——再加上直接付给学会的60万美元。官员们说，如果没有制药公司的钱，年会将失去教育意义。“如果我们不接受制药公司的钱，你们愿意为此付多少钱呢？”一位美国医学会的官员这样问道，“你们愿意支付3 000美元吗？”（现在的年费是540美元。）这个问题实在绝妙。但是，这些会议究竟有多大价值呢？又有多少“令人愉快的事情”是必要的呢？或许成员应当按照会议的价值来付费。这样这些会议才会更加严肃和适度。如果让制药公司为狂欢节似的会议买单，这部分费用肯定会转嫁到购买处方药的病人头上。假装制药公司是教育师为什么医生假装相信制药公司对教育有兴趣呢？（不排除有些人可能真的这么认为。）答案是：有钱赚呀。如果医生职业团体没有制药业支持的话，成员的年费会高很多。医生也不得不为后续医药教育掏腰包。另外，他们还将损失旅行和娱乐以及其他他们自以为应得的报酬。如果有人说医生是被制药业的慷慨施舍收买了的话，许多医生会很愤怒。但是，为什么制药公司要将这么多钱花在他们身上呢？美国医学会商业赞助委员会的主席斯蒂芬·歌德芬格（Stephen Goldfinger）说，“制药公司的行为与道德无关。它们并不是慈善机构。因此，如果没有利益关系的话，它们才不会捐出大把的钞票。一旦你与魔鬼共舞，要怎么跳可就不是你能说了算的。”制药公司站在自己的立场上，坚持认为它能够不带商业目的地完成教育任务。2002年，美国药物研究与制造商协会的《卫生保健行业接触规范》(Code on Interactions with Healthcare Professionals)中一开始就写道“与卫生保健行业的关系……应当集中在向其灌输有关产品信息、提供科学的教育资料以及支持医药研究和教育上。”换言之，大型制药公司坚持认为自己是教育中的一份子。接着它建议公司不应当给医生报酬或礼物，除非这些活动是以教育或研究为目的的（到底这些礼物是如何为这样的目的服务的，谁也不去深究）。为了防止误解，该规范给出了一系列假定的场景。下面摘录一小段：问题：A公司邀请300名医生或咨询师到郊区的一个高尔夫球场做为期两天一夜的演讲者教育。所有的参加者都为此得到报酬，他们垫付的费用也会得到补偿……教育的日程占两天时间，A公司提供几小时的高尔夫球娱乐和用餐。这项计划符合规范的要求吗？……回答：这项计划看上去符合规范的要求……（它补充说，家属应当自己付费。）
问题：A公司招募了15位全国知名的医生对与A公司产品相关的治疗问题和公司事务提供建议，并对产品开发和研究计划发表意见。这些医生拿很高的报酬，但是这些报酬与该领域内支付给思想领袖的报酬是相当的。他们通常每年在一个度假地聚会一次或两次，讨论最新的产品数据、研究计划和公司的产品计划。这与规范相符吗？如果相符，那么为其家属付费是否合适呢？回答：这个安排与规范相符……但是为家属付费不符合规范的精神。从这些例子中你就能看出，“教育”和将医生作为“咨询师”可以使制药公司规避反回扣法。它们就可以继续它们的勾当了。政府也十分乐意认为制药公司是教育师。卫生与公共事务部总监察长办公室在2003年的指南中警告，不能给医生各种礼物诱使他们开方、建议或是购买某种特定药物或设备。但是该指南还说：“有一些特殊情况，即制药公司捐赠和组织的教育活动的奖金和赞助不太可能产生欺诈或滥用的情况，如果这种奖金和赞助没有被限定在特定的内容或人员身上的话。”他的高级顾问说：“总监察长办公室认为，这些资金不是给医生或其他可能给企业带来利益的人的变相报酬。”为了能在非法的引诱与教育之间建立一道防火墙，总监察长建议制药公司“将它们的赠款发放部门与销售和推广部门分开”。但是谁都没有提出“制药公司是否可以既参与教育，同时又进行推广”这样的疑问。但是，既要制药公司推广它们的药物——只说药物好的方面，又要他们能够提供毫无偏见的信息——有些信息对它的药物可能是不利的，这简直就是不可能的。更不可思议的是建议将这些活动“分开”，难道通过将机构分散在不同的办公室而不是在同一间屋子里、或是增设两个分支机构，就可以掩盖事实真相了吗？这些分支机构终归还是整个公司的一部分，并且它们共同的目标就是销售药物。教育消费者制药公司声称它们也“教育”消费者。2002年，通用电气公司在大型制药公司赞助下开创了病人频道。该频道向全国医院里的病人和等待就诊的病人播放一些医疗节目，中间穿插药物广告。一年之内，大约有800家医院赞助了这个一天24小时、一周七天不间断播出的电视网。病人频道完全由广告商赞助，医院一分钱也不用花。病人可以在节目时长半小时的短片中进行选择，例如“与癌症相关的疲劳”或“轻松呼吸：过敏和哮喘”。医院很喜欢这个主意，因为它们被告知，经鉴定，这些节目能够帮助病人了解自己的病情。但是，医疗保健组织联合鉴定委员会却并不认可这一说法。在2003年给通用电气公司的一封信中，委员会主席指出，医院给病人的教育应当针对特定病人的需要，而不是用电视节目的形式。该信中还提到“被审查者对教育节目和推广节目之间的差别没有足够的认识。”与卫生与公共事务部总监察长的观点一样，鉴定委员会似乎也认为制药公司可以同时从事推广和教育，只要它们说清楚它们在做的是哪项活动即可——也就是建立一道防火墙，将两项活动分开。但是，实际上没有什么防火墙，因为制药公司做的根本不是教育（如果真是做教育的话，它们会销售它们的教育计划，而不是将教育免费赠送或者给别人钱让别人相信它们）。为什么将教育计划与推广计划分开会产生这么多困难？就是因为二者其实是一回事——都是推广。病人频道的销售主管凯利·彼得斯（Kelly Peterson）在恳请制药公司做广告的时候说，这个频道可以使制药公司“直接将它们的产品与医院中的病人联系起来”。当然是这样了。它可以将脆弱的、受控制的病人抓到公司的门前——更准确地说，是将公司的门抬到了病人面前。另一种伪装成教育的推广形式是对患者支持团体的赞助。许多这种团体都只不过是制药公司的排头兵。受某种疾病困扰的人们相信他们找到了一个支持网络，来提高对这种疾病的认识，但是这实际上只是制药公司推广药物的一种方式。有些人甚至不知道他们的支持团体背后是制药公司；还有一些人相信制药公司只是想帮助教育人们。看看丙型肝炎（Hepatitis C）联盟。它们看似一场唤起人们对丙型肝炎的危害意识的草根运动，影响了大约4百万美国人。但事实上，根据《华盛顿邮报》的报道，这场运动是由制造Rebetron（丙型肝炎的主要治疗药物）的先灵葆雅公司发起的。服用Rebetron一年需要花费18 000美元。拥护团体通过将这种疾病宣传得广为人知，并向保险公司施压，从而增加销量。这也许是件好事，但是该公司显然在极力隐瞒它赞助了这些活动的事实。海斯汀中心（生物伦理学思想库）的主任托马斯·默里（Thomas Murray）认为：“一家公司创办了一个组织，却将其伪装成一个真正的自发产生的草根组织，这里面存在道德问题。困扰我的正是这种骗局。”最让人倒胃口的推广活动是惠氏公司对大学生关于抑郁症的教育。这次活动推广的正是疾病本身。如果学生相信他们得了一种可治疗的抑郁症，该公司的药物Effexor就很容易卖出去了。为了达到这个目的，惠氏公司赞助在校园内举办一个90分钟的论坛，名字叫做“大学里的抑郁：真实的世界、真实的生活、真实的事件。”特别报道了医生、精神病专家以及在MTV真人秀“真实世界芝加哥”中的卡拉·卡恩（Cara Kahn）（他服用Effexor）。2002年，这场运动被发动的时候，惠氏公司告诉《波士顿环球报》的亚历克斯·比姆（Alex Beam），有四所大学同意举办这个论坛。哈佛大学拒绝了。哈佛大学的教务长，前全国精神健康研究所主任告诉比姆：“通过实际是由公司赞助的名人演讲，很可能导致不正当的推广活动。”这么说算是含蓄的了。比姆自己则更加直率：“数百万的大学学生可能会因为任何小原因而感觉糟糕：他们远离家乡；大学是一个不熟悉的有时甚至有点令人恐惧的环境；他的暗恋对象对他毫不关注。天知道我们每个人都会有这样的情况出现。他们需要每个月花费120美元去买Effexor，来帮助他们度过这艰难的岁月吗？可能并不需要。但是，还有谁比长大了但尚未成人的男孩女孩们更容易被误导和引诱呢？”嗯，可能是躺在医院病床上收看病人频道的患者吧。好事成双制药业的推广伪装成教育的模样，至少需要两方面的参与——制药业以及医生。我们知道为什么大型制药公司会这么干：因为这样可以增加利润。它可以增加销售额、推广以药物为导向的医疗方式。实际上，如果对利润没有帮助的话，如果这些“教育”仅仅是教育而对销售没有影响的话，制药公司的管理人员早就卷铺盖走人了。毕竟，这是股东的企业，管理人员的责任就是使利润最大化，而不是往外送钱。而要宽恕医生、医生协会或组织就困难多了。名副其实的医药教育应当是对所有证据进行毫无偏见的分析，应当由与所讨论的药物没有利害关系的专家进行评价。教育医生是医学院及其员工以及职业团体的责任。不履行这项责任是错误的，而将这责任推给有直接利益冲突的制药业并且假作不知，更是错上加错。但这个高贵的行业就是这样错下去，证明了“美食、奉承和友情”——以及金钱，许多许多的金钱——的力量。制药业之外没有人计算过本章中描述的教育活动的成本总额，因为这并不是公开的信息。但是，此类活动占据了大型制药公司销售预算中的很大部分。这是一笔出人意料的巨大数额，代表了对教育的贡献。这种伪装带来了无穷无尽的问题——行业的腐败、对处方药的误用和滥用以及我们将在第十二章看到的——认为“制药业提供了真正的医药教育，并且可以将合法的教育费用与非法的推广活动区分开来”的错误认识，导致了政府调查和法律诉讼的泛滥。如果我们承认制药公司根本就不可能为自己的产品提供任何不带偏见的教育，那么就没有必要去寻求将“教育资金”和回扣区分开来的界限了，而这正是卫生与公共事务部总监察长努力想完成、但又不可能完成的任务。
