爱华网【内容摘要】近年来，农村医疗问题日益突出，严重影响了农民增收和农村的稳定和谐。按照构建和谐社会的要求，应重视农村医疗卫生，通过发挥公共财政的资源配置作用和改革政府管理体制，缩小城乡医疗差距。
【关键词】和谐社会 农村医疗保障 公共财政 新型合作医疗制度党在十六届四中全会上明确提出要构建社会主义和谐社会，社会主义和谐社会的核心是协调人与人之间的关系，达到人与社会的和谐，实现国家的稳定、经济的持续发展。“三农”问题是构建和谐社会的重点和难点，而医疗卫生是“三农”问题的软肋。随着合作医疗制度的衰落，大部分农民成了没有任何医疗保障的群体，农民自费医疗的比例不断升高。面对疾病，广大农民要么放弃医治，要么因支付医药费而债务缠身，农民健康得不到保障而由此产生的因病致贫因病返贫现象相当严重。农村医疗保障是中国和谐社会的短板，只有在解决“三农”问题的实践中不断补齐这块短板，才能保证中国社会的整体和谐，推动中国的现代化进程。 一、农村医疗保障制度缺陷的原因分析80年代以前，我国医疗卫生事业取得了巨大成就，这得益于现象三级卫生服务网络的建立，也得益于农村合作医疗体制的顺利实施。然而随着市场化的推进，社区经济瓦解，农村合作医疗失去了依托，农民的“保护伞”消失了。然而，一方面，我国公共财政没有担负起保护农业，扶持农民的责任，任由农民自生自灭。另一方面，地方政府作为农村秩序的维护者，农民权益的直接责任人，并没有足够的积极性搞好农村医疗卫生。所以，农村医疗卫生保障出现了空洞，仅靠农民自我维持的医疗卫生水平在10几年来没有得到根本性的变化。笔者将从公共财政职能的缺失和地方政府的缺陷等方面来分析其原因。（一）公共财政“失职” 1.在公共卫生上，我国公共财政没有起到良好的资源配置作用。总的来说，中央财政支出用于农村的比例较小，无法满足农民对公共卫生服务以及医疗保障的需求，而且，投入农村的卫生经费也没有得到有效的利用，农村卫生资源稀缺与浪费的现象严重。数据显示，这几年中央财政支出中卫生支出比例仅占1.6%—1.7%，其中有70%的医疗费用用于城镇，只有约30%用于农村。可见在总量不多的情况下，农村卫生投入仅占总投入的较小份额，中国卫生投入不仅量少，而且公平性较差。另一方面，农村的卫生投入结构也不合理，在政府卫生支出中，公共卫生服务经费比例不断下降，而公费医疗支出却在不断增加。1990年，政府185.69亿元的卫生支出中，公费医疗花掉44.34亿元，占政府总支出的23.9%，而到2000年，政府709.5亿元的卫生支出中，公费医疗花费了211亿元，占政府总支出将近30%。根据公共财政理论，公共财政具有资源配置职能，即通过现有人力、物力、财力等社会资源的合理调配，实现经济结构的合理化，使各种资源得到最有效的使用，获得最大的经济和社会效益。在农村医疗卫生的投入上，公共财政却没起到相应的责任，这是当前农村医疗卫生事业停滞不前的一个重要原因。2.公共财政对公立医院的投入不足，在一定程度上导致医疗费用增长过快，削弱了农村医疗保障制度所依托的经济基础。80年代我国进行了卫生体制改革，在当时让权放利的时代背景下，我国公共医疗机构从享受国家财政全额拨款的全民事业单位或集体单位逐渐变为自我生存、自我发展、自我盈亏的企业单位。作为事业单位，医疗机构被不恰当的推向了市场，为了维持运转所需经费，医疗机构通过卖高价药，提供过量服务来补偿公共投入的不足。公共医疗机构得不到公共财政应有的支持，导致医疗机构以药养医，诱导需求现象产生，使得药品价格与医疗服务价格上涨。2004年年底卫生部“第三次国家卫生服务调查主要结果”显示，过去5年，城市居民平均年收入水平增长了8.9%，农村增长了2.4%，而城市、农村的医疗卫生支出则分别增长了13.5 % ，11.8% ，医疗价格的增长速度已经超过了农民收入的增长速度。对广大农民而言，看病已成为奢侈品。“药价虚高”是限制农民增收的一大阻碍，也是农村医疗保障体制建立的绊脚石。公共财政的缺陷是当前药价虚高现象产生的一个重要原因。从理论层面上讲，医疗机构提供的产品可以完全通过市场的作用来调节，医疗机构通过为社会提供医疗服务来维持经营，国家没有必要予以扶持。然而实际上，在中国，很多大型医疗机构仍然承担着许多社会责任，在某些层面上它依然是具有公益性和福利性的机构，它不能像市场主体一样仅仅追求利润，因此当通过正当的经营无法满足自身需求，而且财政部不给与支持的时候，只有靠卖高价药，提供过量服务等手段获得必需经费。公共财政应适度加大对公共医疗机构的投入，要在加强医疗市场管理等手段的配合下，减缓药品价格的过度上涨，从而维护农民弱势群体的利益，使农民也能享受现代医疗，现代服务。（二）地方政府“缺位” 分税制改革改革以后，中央重新上收了收入权，却没有相应的调整支出结构，导致地方政府的事权大于财权，出现地方债务危机。许多地方财政，特别是中西部贫困地区，已成为“吃饭财政”，没有资金和能力维系重要基础设施建设和几乎所有的公共服务，医疗保障也就无从谈起了。另一方面，地方政府依然是管理型政府，地方领导忽视公共产品的提供。当前人事制度和政绩考核制度偏向于经济增长方面，地方政府领导热衷于在任职期间的招商引资，GDP增长等，有的地方则完全以经济建设为中心，盲目举办企业，上项目，创办开发区，不仅挤占了公共服务所需的经费，更加重了地方债务危机。地方政府这种不准确的定位，是农村卫生服务经费的不足，新型合作医疗制度无法顺利实施的重要原因。 （三）合作医疗制度的衰落50年代后期，在政府支持下，以集体经济为资金来源，逐渐形成了依托集体力量，发扬互助精神，以群众自愿为基础的各种形式的合作医疗制度。到70年代后期，农村合作医疗取得了举世瞩目的成就，被世界银行誉为“发展中国家解决医疗卫生问题的唯一典范”。1950年我国居民的预期寿命只有38岁，比世界平均水平还低10岁，而到1990年，我国居民的预期寿命上升到69岁，高出世界水平4岁；1960年我国的婴儿死亡率高达21%，高于19.5%的世界平均水平，而到1990年，则降至4.3%，显著低于9.6%的世界水平。80年代初人民公社制度解体以后，医疗制度也随之瓦解，到1999年合作医疗覆盖率不足10%。农村医疗卫生各项指标的提升速度明显减缓。合作医疗制度的衰落，是农村医疗卫生问题的另一诱因。二、完善农村医疗保障制度的方案（一）公共财政“恪守职责”1.胡锦涛同志在党的十六届四中全会上提出两个“趋向”的重要论断，表明我国现在总体上已到了以工促农、以城带乡的发展阶段。公共财政应改变过去对农业“多取少予”的重政策，开始向农村倾斜。中央提出，到2010年，在全国农村建立公共卫生服务体系和新型合作医疗制度，农民人人享有初级卫生保健，卫生服务水平进一步提高，主要健康指标都达到发展中国家先进水平。实现这一目标，中央和地方都应打破重工轻农的惯有思维，增加对农业公共卫生体系的投入。对农村公共卫生机构的基础设施建设，设备购置及公共卫生项目给与补助；加大卫生扶贫力度，把卫生扶贫纳入扶贫计划，并在扶贫基金中安排卫生项目，支持贫困地区农村卫生建设。只有让公共财政的阳光普照农村大地，才能从根本上解决农村因病返贫、因病致贫现象，推动农村医疗卫生事业不断向前发展。2.在加大农村卫生投入的同时，应调整其投入结构。现阶段的财政投入“重治轻防”，预防保健等公共产品、准公共产品的财政资金被公费医疗挤占，致使绝迹多年的传染病，地方病死灰复燃。按照公共财政理论，公共产品具有非竞争性、非排他性，这就决定了公共产品不能由市场机制提供，各级政府有责任保证这类产品的供给。对纯公共卫生产品，如公共卫生保健和基本临床服务以及改水改厕等，中央财政应履行其应有的责任，填补农村纯公共产品提供上的空缺。对一些准公共产品，如基本妇幼保健服务，四苗六病计划免疫接种等，地方政府应承担相应责任，保证资金供给。3.切实解决药价虚高的不良现象，使农村医疗获得较低成本。卫生体制改革以后，公立医院几乎被完全推向市场，政府对公立医院的补贴往往只能保证离退休人员的工资，但公立医院的社会责任却在不断增加。这是公立医院以药养医，诱导需求的原因之一。公立医院作为事业单位，有效的维护者人民的健康福利，因此政府应扶持公立医院。笔者建议，对于公立医院，一是要严格医药管理制度，杜绝医生乱开药，乱收费的不良现象，减少医院资金的流失。另一方面，要加大财政投入，保证公立医院正常运行所必需的资金，从而切断医药合谋所依赖的资金链，保持医院的独立性、公益性和福利性，彻底纠正以药养医，诱导需求的局面。（二）地方政府准确定位1.创新政府绩效评价机制，将管理型的地方政府转变成为公共服务型政府。公共服务型政府是指退出市场机制有效的领域，在市场失灵的领域发挥调控、监督作用的新型政府。具体来说，就是改革政府官员评价机制，不再一味注重官员在职期间的GDP增长等经济硬指标，而是要求政府官员更多的教育、交通、公共卫生等社会服务项目，从而使政府由管理型向公共服务型转型。应实行目标管理，把能否保证农村卫生支出经费、改善农村基本卫生条件、落实农村初级卫生保健规划纲要、建立新型合作医疗制度、减少本地区因病致贫、因病返贫人数等完成情况作为对领导干部考核的重要内容，从而保证农村卫生服务的供给。
2.通过合理调配农村卫生资源，提高资源使用效率，改变农村卫生资源稀缺与浪费并存的现象。应调整乡镇卫生院布局，根据区域卫生规划和乡镇行政区域调整，确定乡镇卫生院的数量和布局；改革乡镇管理体制，深化乡镇卫生院内部运行机制改革，分流、清退卫生技术岗位上不具备相应资格的人员，同时要依法加强对医药卫生的监督管理。（三）建立健全新型合作医疗制度2003年国务院转发了《关于建立新型合作医疗制度的意见》，确定了2010年在全国建立较为完善的新型合作医疗制度的目标。新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为的农村医疗互助共济制度，它的顺利实施将加快农村医疗卫生事业的发展进程。截至2004年6月底，全国已有30个省（市、区）在3010个县（市）开展了新型农村合作医疗试点。从各试点情况来看，新型合作医疗制度的实施提高了农民疾病就诊的比例，缓解了因病返贫、因病致贫现象，在较大程度上解决了农民医疗问题。但是，新型合作医疗制度的施行在有些地方已就陷入了困境。主要表现在以下几个方面:1.资金筹集困难。地方财政已是“吃饭财政”，无法提供足额公共资金；农民对新型合作医疗不信任，交纳合作医疗有关费用不积极。2.政府的监管乏力，导致合作医疗基金管理混乱，公共资金得不到保障。3.合作医疗报销制度不健全、起付点、封顶线及报销制度、比例各不相同，筹资测算有欠科学。完善新型合作医疗制度的几点建议：1.应把农村合作医疗明确纳入到社会保障体系当中去，是指能够受到法律保障和监督，通过制度的约束力保障和促进农村合作医疗的资金供给3.健全合作医疗监管机制。确定合作医疗的筹集、使用和财务管理；健全医疗费用报销制度，科学测算合作医疗报销起点、报销比例及封顶线。4.积极探索不同地区农村合作医疗制度的模式选择。在发达农村地区，宜建立多层次、广覆盖的医疗保障模式，推进社会化医疗保险制度的建立，并与城镇职工医疗保障制度并轨，实现城乡一体化。在欠发达地区，进一步推进新型合作医疗制度，还要重点抓好卫生扶贫工作和对贫苦人群的医疗救助计划，使农村医疗救助计划成为贫困地区合作医疗的必要补充。
