爱华网尽管在我国有关文件中多次出现“公共卫生”这个概念，但对它至今尚无统一认识和明确定义。公共卫生的内涵究竟是什么？公共卫生究竟包括哪些领域？如何加强我国公共卫生建设？本文就有关问题作初步探讨。 一、公共卫生的概念、特性和体系 国际上，Winslow早在1920年给出的定义是：“公共卫生（PublicHealth）是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力，改善环境卫生，控制地区性的疾病，教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准。”虽然各国对公共卫生的理解不断变化、日益深入，但Winslow80多年前的定义至今仍堪称经典。 世界卫生组织将健康（Health，也可译为卫生。与PublicHealth的区别仅在于后者多了“公共的”这个定语）定义为：“生理上、心理上和社会上的完全安宁美好状态，而不仅仅只是免于疾病和虚弱”。因此，能影响到生理、心理和社会这三方面健康问题的因素，都属于公共卫生的范畴。 美国城乡卫生行政人员委员会的定义：公共卫生是通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术。 从公共卫生服务范围看，《WTO与公共卫生协议》列出以下4类：（1）传染病的控制；（2）食品的安全；（3）烟草的控制；（4）药品和疫苗的可得性。 从公共卫生学科范围看，通常包括6大类：（1）流行病学；（2）环境卫生与职业卫生；（3）社区卫生；（4）医疗服务管理；（5）卫生政策管理；（6）预防医学等。 从医疗行为本身看，如果把医学划分为医院中的医学（临床治疗和护理）和社区中的医学（公共卫生），那么，无论是从经济学的投入－产出标准，还是从人道主义原则来看，预防疾病都应该优先于治疗疾病。 综上所述，一般认为，公共卫生就是为预防疾病、提高健康水平，以及延长公众寿命所采取的有组织的一些措施。公共卫生的实质是公共政策，公共政策的主角应当是国家。公共卫生政策的有效性依赖于社会各阶层的参与，而不仅仅是卫生部门和医生、护士们的事情，公共卫生始终是一个社会问题而非技术问题。 本文认为：公共卫生是卫生事业的重要组成部分，是政府通过公共政策和保障措施，保护和增进广大人民群众健康的一项基本的社会经济制度。 公共卫生具有三大特性：一是公共性。这是所有公共物品最重要的特性。具体又包含两层意思：消费的非排他性，即一些人对公共产品的使用并不排除其他人对此产品的同时使用；非竞争性，即一个人对公共产品的消费并不减少其他人对这种产品的消费。公共卫生的公共性，决定了对它的提供不可避免地存在“市场失灵”问题。因此，政府必须承担提供它的责任和义务，即使政府不直接提供，也要从制度上组织、引导或约束其他社会组织或个人直接或间接提供它。二是公益性。经济学术语叫“正的外部性”，或“帕累托效率”。即对公众的有益性。加强公共卫生的生产和供给，改善公共卫生的质量，会带来社会公众福利的普遍增加。例如，环境卫生搞好了，传染病消灭了，全国所有的人甚至全球所有的人都可以从这种行动中获益。三是公平性。这是公共卫生公共性的延伸。即每个公民都有平等接受公共卫生保障的基本权利。 公共卫生体系的范围。在不同时期、不同国家有较大区别，尚无定论。一些发达国家不仅把防治传染病和促进国民健康作为公共卫生内容，甚至把环境污染治理、应对自然灾害等内容也纳入公共卫生体系。在我国现有条件下，公共卫生应以疾病预防控制、城乡基层（城市社区和农村乡村）卫生服务和健康教育3大体系起步。随着经济社会的发展，再逐步扩大范围，切忌贪大求全，反而模糊了公共卫生的本来面目，欲速则不达。 二、国外公共卫生体系的两种主要模式 国外公共卫生体系从运作方式看，有两种主要的模式：一种是与医疗保障体系紧密结合的公共卫生体系，典型的是英国模式；另一种是以疾病控制体系为核心的公共卫生体系，以美国为代表。 英国模式：与医疗保障体系紧密结合的公共卫生体系。英国用于医疗保障和公共卫生方面的资金，绝大部分来自所有纳税人。国民保健系统（NHS）是一个政府举办的、覆盖全民的、也是国内主体地位的医疗保障体系，负责为国民提供基本医疗服务和健康保障，目前每年运行资金大约500亿英镑。公共卫生体系虽然也有相对独立的机构，但在疾病预防控制方面与国民保健系统是紧密结合的、联动的，特别是在基层（社区）层面更是如此。近年来，英国在公共卫生领域灾难频频，疯牛病、口蹄疫、猪瘟、禽流感等的流行，不仅严重打击了英国畜牧业，也对公众健康造成严重损害。为了有效应对公共卫生事件，英国政府不断健全和强化公共卫生体系。目前，英国的公共卫生监测防范网络主要由中央和地方两大部分组成。中央一级机构包括卫生部等政府职能部门和全国性专业监测机构，主要负责疫情的分析判断、政策制定、组织协调和信息服务等。地方行政当局和公共卫生部门包括传染病控制中心分支机构、国民保健系统所属医院、诊所、社区医生等，是整个疫情监测网的基本单元，主要负责疫情的发现、报告、跟踪和诊断治疗。 美国模式：以疾病控制体系为核心的公共卫生体系。疾病控制中心（CDC）是一个全国性的组织，实际上是一个网络，不仅每个州，而且每个市、每个县都有机构在运作，构筑起了强大的公共卫生防护网。与英国的公共卫生体系相比，美国以CDC为核心的公共卫生体系具有很大的独立性，且以政府为主导。而美国的医疗保障体系却是一种复合的、多元的体系，市场导向的商业医疗保险占有很大份额。CDC的工作主要包括发现、报告以及治疗病例。平时，CDC有一整套完整的系统，能使各州在面临危机时迅速得到联邦的援助，从而避免各州的危机影响到全国。CDC的主要目的是卫生预防，而不是问题出现后再做反应。为此，CDC采用大量的监控措施，包括：国家重点疾病监控体系负责报告一系列危险疾病的所有病例，全国医务人员监控体系防止医务人员在职业遭受和感染疾病。在出现重大公共卫生危机时，总统有权视危机的严重性决定是否需要宣布国家进入紧急状态，并启动2003年起用的联邦应急计划。 国外公共卫生体系的一个共性之处，就是它建立在医疗专家系统、而不是政府行政命令的基础上。各发达国家都有相对独立的疾病预防控制体系，一旦突发公共卫生事件，医疗专家系统依法具有相对独立的权限进行处置。 三、我国公共卫生体系存在明显缺陷 党和政府历来高度重视保护和增进人民健康水平。20世纪五、六十年代，我国在一穷二白的基础上初步建立了公共卫生体系（主体包括农村合作医疗制度和国家财政支持的各级防疫体系），“送走”了疟疾、血吸虫等瘟神，极大促进了人民健康，人均寿命由解放前的40多岁提高到60年代的60多岁，这一成功做法一直被国际社会所赞誉。改革开放以来，我国人民的健康水平进一步提高，人口期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等主要的健康水平指标已处于发展中国家的前列。 但是，近些年来，卫生事业发展滞后于经济发展，城乡卫生发展严重不平衡，医疗保障制度不健全等问题日益突出，特别是与广大人民群众利益密切相关的公共卫生更加薄弱。一些传染病、地方病、职业病以及突发公共卫生事件，仍对国民经济、社会发展和人民身体健康构成威胁。目前，乙肝病毒HbsAg阳性率全国约为10％。结核病的发病率由1997年的32.73/10万上升到2002年的44.0/10万，是当前农村居民十大死因之一。2002年，全国报告食物中毒事件464起，中毒人数11572人，死亡68人；职业病发病人数14821例，比1997年增加了1606例。另据专家分析，2002年我国艾滋病感染人数已超过100万人，且呈蔓延趋势。 据世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》，中国在191个成员国的卫生体系排名中，卫生体系的整体排名144位，处于相当落后的水平；卫生的公平性排名为188位，为倒数第4位。 目前，我国公共卫生体系存在的主要问题： 一是疾病预防控制体系不健全。在我国向市场经济体制转轨过程中，原有的统一的疾病预防控制体系被弱化了，但没有形成与市场经济适应的新防疫体系。疫情报告制度和监测网络不完善，漏报、缓报甚至瞒报的情况时有发生。全国虽然有疾病预防控制机构3463个，职工20多万人，但人员结构和素质与疾病预防控制需要不相适应，条件设施落后，经费得不到保障，难以有效履行职责。 二是农村卫生基础十分薄弱。现行医疗服务体系按照行政隶属关系设置，多头管理，条块分割。卫生资源配置不合理，医疗机构布局不合理，成本高、效率低，难以发挥整体资源优势。全部卫生资源的80%集中在城市。在农村，平均15个村才拥有1个乡镇卫生院，平均每个乡镇拥有卫生院为1.2个；平均每千农业人口拥有的病床数为0.74张，拥有的卫生技术人员为1.18人，分别为全国平均水平的32.9％和36.1％。2002年乡镇卫生院为44992个，比1990年减少2757个。2001年村卫生室为698966个，比1990年减少104990个。乡镇卫生院和村卫生室的减少，导致农村地区公共卫生资源缺乏。 三是政府对卫生事业的投入相对不足。据世界银行的统计数据，1990－1998年我国卫生总支出占GDP的比重为2.0％，比世界平均水平低0.6个百分点，比德国和美国分别低5.9和3.9个百分点，且低于土耳其（2.9％）、墨西哥（2.8％）等发展中国家。改革开放以来，财政对卫生的投入总额虽然逐年有所增加，但占财政支出的比重却逐年下降。“六五”期间为3.10%，“七五”为2.53%，“八五”为2.37%，“九五”为1.98%，2002年仅为1.74%。同时，政府对卫生的投入分配结构不合理，存在重治轻防、重城市轻农村的现象。有限的财政资金过多补助到医疗机构，投向公共卫生资金的比重逐年降低。1995年，在全国疾病预防控制机构支出中，财政拨款占75.2%；2002年这一比重降为41.7%。各级政府对农村的卫生投入年人均不到城市的1/4。 四是城乡医疗保障不健全。据最近的《1998年国家卫生服务调查》报告，农村居民人口中自费医疗所占比重为87.3％，城市为44.1％。人民群众看不起病，也是医疗服务需求不足的重要原因，相当程度上影响了卫生事业的发展。 四、加强我国公共卫生建设的建议 第一，准确定位各级政府公共卫生中的职责。建立公共卫生体系，法律和行政的力量是主要的。因此，既要完善法律，也要强化行政手段。明确各级政府的职责定位，是发展公共卫生事业的基础。中央政府主要承担全国公共卫生的规划、政策法规、组织实施和监管事务，并负责提供大部分资金；省级政府负责协调中央政府与地方政府关系，承担本地区公共卫生的计划、指导和监管事务，并负责提供小部分资金；地（市）以下地方政府负责具体实施公共卫生任务，提供公共卫生保健服务，满足本区域内居民的公共卫生保健需要。保证公共卫生的公共性、公益性和公平性是各级政府共同的责任。 第二，公共卫生资金由中央和省两级共同筹措。由中央和省级政府提供公共卫生资金是国际通行的做法。这是由公共卫生自身的属性决定的，也可以有效地缩小城乡、地区间公共卫生支出的差距。目前，由县和乡镇基层政府负担公共卫生开支，一方面存在基层政府财政能力与其所承担的责任不匹配的问题，另一方面也造成了地区间的不平等。中央和省两级分担的原则是：中央政府承担对全国居民健康的重大公共卫生问题，以及对一些特定卫生问题、特定地区和特定人群的公共卫生开支。省级政府则依据经济发展水平的不同承担不同比例的公共卫生费用，同时负担本地区公共卫生机构日常运行经费和人员工资等。中央和省两级具体分担比例可考虑中央占大头。资金管理的级次上，也相应以中央和省两级为宜。
第三，理顺公共卫生和医疗保障的关系。不妨把全部医疗行为分成防病和治病两个环节，则防病是公共卫生的事。而治病这个环节又涉及两个问题：一是谁来治病，这是医疗机构的事，这实际上是医疗服务提供的问题；二是看完病后谁来掏钱的事，这就是医疗保障的问题。我国现行的医疗保障是城乡有别的、责任多元的制度体系：在城镇实行社会医疗保险，在农村正致力于建立新型合作医疗。这两种保障制度从财务上看，政府都不承担主要责任。公共卫生应当是一种城乡一体的、覆盖全民的、完全免费的体系。而医疗保障体系的建立，则应根据国情，城乡分治，稳步渐次推进，建立城乡一体的医疗保障体系的条件暂尚不成熟。特别是不能把农村合作医疗制度和农村公共卫生体系混为一谈，从而模糊两者的责任主体和功能定位界限。 第四，明确加强公共卫生建设的重点。当前和今后一个时期我国公共卫生建设的重点，是建立和完善疾病预防控制、社区（基层）卫生服务和健康教育3大体系。当务之急是建立健全疾病预防控制体系。对此中央已经作了明确的、科学的部署，关键是抓好落实。其次是城乡基层卫生服务体系建设，重点应放在农村。应建立深入到村一级的卫生服务体系，而不单是加强乡镇卫生院的建设。政府的支持应该主要提供给需方（农民），而不是提供给供方（医疗机构）。农村基层卫生服务机构应把公共卫生和医疗服务的职能结合起来，但应分清二者的责任界限：享受公共卫生服务是免费的，但除公共卫生以外的医疗费用则由医疗保障体系来解决。县级以下（不含县级）没有必要设立疾病预防控制分支机构。城市应大力发展社区卫生服务，让社区卫生服务机构在疾病预防、公共卫生，诊断治疗一般性疾病和转移重症病人到上一级医院等方面，发挥更大的作用。三是加强卫生科普知识宣传，广泛开展爱国卫生运动和全民健身运动，提高全民的卫生意识和健康意识。
