爱华网在国务院研究中心提出了医疗体系改革不成功的评价后，目前很多人的理解是医疗改革已经失败，改革从头再来的呼声很高。当然也有很多理性思考者提出医疗体系市场化的方向不能变，中国的市场化改革还不到位，还应当继续深化医疗体系市场化改革。有人提出中国应当建立类似于西方国家的福利制度，也有人提出中国应当回到计划经济时期的医疗体系老路上去，等等提法。笔者认为中国医疗体系既不能西化，也不能回到老路上去，而是要继续改革，走一条有中国特色的社会主义市场经济医疗保障道路，这里我对这样的道路作一下展望。
一
在一系列文章中，我已经阐述了成功与失败是只有在改革行为结束后才能做出的判断。当改革结束达到了预期目的我们说它成功了，当改革结束后没有达到目的我们说它失败了。那么我们的医疗改革目的是什么呢，显然就是不断地使医疗体制适应我国社会主义市场经济体制，适应我国国情，做到和做好最大限度的全民医疗保健服务。
在目前我国，身价百万以上的还是少数，据税务部门统计大概在1000万人左右，占人口总数的0.7%；贫困人口也是少数，大概在人口总数的3%左右；95%以上的人是吃饭穿衣问题解决后略有结余，属于初步小康阶段。我国目前总体上还处于向全面小康发展的时期，这一时期就是要全面发展经济，全面消灭贫困，建设惠及全国人民的全面小康社会，构建政治、经济、文化全面协调的和谐社会。
我国的社会主义市场经济体制建设是国家的大方向，这一点是宪法认可的，只会巩固不会改变。各行各业必须适应市场经济建设的要求，市场经济的发展也依靠各行各业的市场化程度，当然国家调控在社会主义市场经济建设中发挥着重要作用。医疗事业也不例外，是国家总体市场化改革的一部分，它必须适应市场经济的要求，同时要有中国特色，适应中国国情。
二
西方国家医疗体系都是建立在发达市场经济之上的，非常地适应市场经济，也推动着市场经济的发展。总起来说主要有两种制度，一种是靠高税收高福利支撑的全民福利制度，比如瑞典就是如此；一种是靠市场调节的靠个人购买高额医疗保险保障的医疗保险制度，比如美国就是如此，这两种情况都是适应该国情况的。
先说瑞典，瑞典是一个不足九百万人口的小国，瑞典的经济基础是资本主义私有制，其全部土地和农业生产、75％的森林资源及89％的 森林工业为私人所有，瑞典拥有熟练程度很高的劳动力和高质量的机械行业，是世界上最先进的工业国家之一，市场经济很发达。瑞典人一半收入用来缴税 ，靠高额税收，实行全民福利制度。瑞典的社会福利制度一直是在经济增长的情况下不断发展起来的，最终导致该体系内容复杂、结构庞大，涵盖了儿童津贴、病假补助、医疗保障、住房补贴、失业救济、养老保险等各项内容。 在瑞典纳税人申报的收入都与其享受的各种社会福利紧密挂钩，失业救济、病休补贴和养老金的额度都是按照其申报的收入比例发放的。这样，在切身利益驱使下，瑞典人的纳税意识比较强。但到了1980年，税收已占瑞典国民生产总值的55％，再加税已无可能。20世纪90年代初，世界范围内的经济衰退使瑞典深受其害，金融危机、高失业率更暴露了原有福利体系的缺陷。财政赤字达到占国民生产总值的13％。公共部门出现许多问题。 在此情况下，已深刻意识到现有福利体系弊端的社会民主党开始对其进行改革，改革重点是削减和控制社会保障费用的支付。采取的手段一是减少国家支付的补贴数额，二是增加一些福利项目中个人应付部分的额度。 在医疗体系改革方面，瑞典政府做得最好，取得的成绩也最大，使医疗卫生开支逐年递减。改革重点一是增加个人看病所支付的费用，二是降低病假补贴额度。现在，个人支付的诊疗费用1年内在900瑞典克朗内时，完全由个人支付，多出部分可以凭票报销50％—90％；1年内的医药费用个人须负担1800瑞典克朗，超出部分完全免费。由公共医疗保险基金支付的疾病补贴，由1996年前的79％—90％改为75％。政府还鼓励人们尽量采用便宜的门诊而非住院治疗。与此相适应的是，大幅度缩短病人在医院里的住院时间。医院用来治疗病人的病床数已由每1000个居民4．4张减少到3．1张。精神病院的病床数已从每1000个居民2．5张减少到1．2张。 通过对社会福利体系的改革，瑞典的财政赤字逐渐减少，人们对改革的承受能力有了加强。虽然人们对瑞典福利体系改革的未来走向看法不一，但大多数人承认，不能再继续沿老路走下去了。
瑞典的福利制度改革告诉我们，就是在瑞典那样的人口很少的发达国家，全民福利也是不堪重负的，也会把国家拖垮，政府不得不进行改革来救国。我国如此大的人口数量，经济也很不发达，靠全民福利来解决医疗等问题是不符合我国情况的，就是在计划经济的大集体时期，除了一些公职人员享受公费医疗之外，大部分的群众看病也是要交费，虽然收费低廉，但对一些重病患者看不起病也是常事。在目前我国大部分人口只是刚刚解决温饱的情况下，实行高税收高福利是行不通的，不但经济发展资金会成为问题，就是目前国家财政也是赤字连连，高福利必然会使国家财政很快被拖垮。
三
再看美国，美国医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。人们通过雇主或自行购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，医疗费用由医疗保险组织向医疗服务机构支付。美国对医生要求较严格，医学生必须完成４年的普通大学学业，才能进入医学院接受3-5年的医科教育，毕业后通过全国医生资格考试（USMIE，United State Medicine Licensed Examination），取得资格证进入医院接受为期３年的住院医生（Intern）培训，方能获得行医执照。专科医生还需再完成5_8年的专科训练。1994年美国医师总数约为68.4万人，平均每万人口拥有23.5名医师。57.7％的医生拥有自己的或与人合伙的诊所，大多数医生在诊所和医院行医，约38％的医生作为雇员固定在医院工作。美国医生以年均20万美元的收入成为全世界最富有的医生；日均工作8_10个小时，一半以上时间在诊所工作。昂贵的劳动力成本是医生诊所支出的大头；医生为避免医疗纠纷可能支付的巨额赔偿，年均需花费1.5万美元用于购买医疗事故保险。
美国的医疗保险始建于上世纪，并于１９６５年开始实施由联邦政府负责的老年医疗保险制度和低收入家庭的医疗保险制度。当前，美国医疗保险可划分三类：第一类是私立的商业医疗保险。这些保险常与被保险者的就业状态相联系。其保险费由雇主全部负担或大部分负担。雇佣之日起就开始缴纳。第二类为社会性医疗保险。包括工伤医疗保险和老年医疗保险。第三类是公共福利性医疗服务。主要是对低收入者和残疾人服务。人们在健康时光买医疗保险，生病时即可进医院看病，费用大部分由保险公司报销，个人负担小部分。另外美国对一定贫困线以下的人口有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。
但据美国非盈利组织——“美国家庭”（Ｆａｍｉｌｙ ＵＳＡ）公布的一项调查显示，美国工人医疗保险支出的增长幅度，超过他们薪金涨幅的３倍，１４００多万美国人的医保支出占总收入的１／４。报告说，在过去４年中，美国工人家庭因医保费高涨而承受的经济压力越来越大。工人必须交纳越来越多的医保费，而得到的医保福利却越来越少，有数百万人甚至完全失去了医疗保险。根据对３５个州的统计，医疗保险费在２０００年到２００４年间增加了近３６％。在此期间，平均收入仅仅增长了１２％。报告还发现，雇主提供医疗保险的保险范围越来越小，而雇员本人交纳的费用却越来越多。在２０００年到２００４年期间，雇主和雇员交纳的保险费从７０２８美元增加到９３２０美元。与此同时，雇员本人支付的部分从１４３３美元增加到１９４７美元，增幅达３５．９％。报告说，在医疗保险上的花费超过总收入１／４的人数，从２０００年的１１６０万人增加到２００４年的１４３０万人，增幅达２３％。根据美国人口普查局的数字，美国人中有６０％以上享有雇主提供的医疗保险。但是，没有医疗保险的人数从４３００万人增加到４５００万人。医保专家说，医疗保险费的上升是许多人失去医疗保险的原因。
美国的医疗保险制度是建立在高收入的基础之上的，缴纳近万美元的医疗保险费在我国是不可想象的，我国目前的人均收入不过1000美元左右，靠高额医疗保险来支撑我国的医疗保障体系也是不可行的。但医疗保险带来的灵活性和社会性也是值得我们借鉴的，收入高可以多买保险，收入低可以少买货不买保险，这样建立适合我国居民收入水平的医疗保险制度也是可行的。但由于对低收入的群众来说医疗保险可能是杯水车薪，所以它还不能独自满足群众的需要，还需要有其他的医疗保障措施来进一步完善。
