爱华网公立医院职能重新定位和制度建设
哈尔滨医科大学 杜乐勋 韩玉珍 刘国祥卫生部新领导新思路经过数年来政府各有关部委的协商努力，医疗卫生各界人士付出了相当数量的摩擦成本和交易成本，特别是在经过抗击非典大战役的战斗洗礼，卫生部新领导新思路发挥指导作用，公立医院的产权制度改革的方向终于有了明确的思路。 政府只直接举办部分公立医院卫生部医政司吴明江司长最近在全国政协举行的一次研讨会上发表重要谈话，记者在健康报报道了这次重要讲话的内容。 吴明江说，在体制改革中，国家将“大踏步”后退，即政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院（含医学院附属医院）、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心（站）。 政府直接举办部分公立医院的目的关于政府直接举办部分公立医院的目的，吴明江说，在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性（包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等）；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。所以，世界各国都举办数量不等的公立医院，来达到政府调控医疗服务市场的目的。 政府退出的公立医院的出路关于政府退出的公立医院的出路， 吴明江说，对国家退出的公立医院，目前考虑有这样几种出路：对一部分公立医院实行“资产所有权和经营权的分离”，实行国有民营的改革；另一部分公立医院政府完全退出，使之转制为民办非营利性医院，也可以转制为民办营利性医院，可以实行不包括国有产权的股份制改造。转为股份制医院的，其国有资产最终要以债权形式退出，而不是以股权形式流动。 公立医院内部是否可以实现产权主体多元化据吴明江介绍，一种观点认为，公立医院内部可以实现产权主体多元化，这是公立医院的改革出路，认为公立医院可以形成混合所有制，可以通过股份制改造，国有资本控股，非国有资本入股，使国有资本保值增值。另一种观点认为，公立医院内部绝不能形成产权主体多元化，这是公立医院的根本性质决定的。卫生部认为，为保证公立医院社会目标的实现，防止国有资产流失，医疗服务业的产权制度改革不能采取在医院内部实现产权主体多元化的方式，而应对公立医院体系实行产权的重新安排。 公立医院体系实行产权的重新安排本次讲座讨论三个问题：第一，哪些公立医院政府还要继续办，而且需要继续办好？第二，哪些公立医院政府不办了，为什么不办？第三，继续办下去的公立医院，它的产权制度如何重新安排？什么叫做公立医院？我们体会，公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理。政府已经决定把国有企业推向市场，国有企业已经不是公立企业，它所属的国有医院也不属于政府办的公立医院，2005年以后国有企业的医院一概转制为国有民营医院。他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以，政府已经退出这部分国有医院。现在要退出的公立医院，就是作为政府预算单位的国有医院。 政府为什么要退出部分公立医院？为什么还要办一部分公立医院？ 哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出，哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出？只要明确哪些公立医院不需要退出，那么，需要退出的医院也就明确了。 承担公共卫生服务的医院不应该退出首先，承担公共卫生服务的医院不应该退出。抗击非典的战役教训我们，公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且一定要大力加强。 这里需要有一个数量界限。有人会说，我国医院医疗为主，扩大预防。没有不提供公共卫生服务的医院。非典时期，所有的医院都有抗击非典的任务。所以，需要有一个数量界限，确定承担多少公共卫生服务的医院可以称为卫生医疗单位；达不到这个数量界限的医院称为医疗卫生单位。进一步说，任何从事医疗服务的机构和人员都有承担公共卫生服务的责任和义务。从事医疗服务的机构和人员承担公共卫生服务的费用最低限额是其业务收入的比如说2％；非营利医疗机构和人员承担公共卫生服务费用的最低限额是其业务收入的比如说5％；公立卫生医疗机构和人员承担公共卫生服务的费用最低限额是其业务收入的比如说15％；健康促进是公共卫生问题其次，妇女儿童是受保护的弱势人口，她们的健康促进是公共卫生问题，实践证明，把妇幼保健所办成医院，属于思路不清。由于思路不清，妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱，这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因。受到国际社会的严重关切。所以，妇幼保健医院要端正思路，不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路，不能回头，那么，也可以有偿转让，回收的资本易地盘活重新组建公立的公共妇幼保健促进院，纳入公共财政预算，和卫生监督所一样，按照准公务员管理。乡卫生院职能和性质必须思路明确第三，乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心。就不是乡村医疗中心。由于思路不清，乡卫生院办成一级医院，纳入医疗服务管理；依靠业务收入，特别是药品收入过日子，乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制和卫生监督无人负责。今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活不下去。这种认识是不对的。我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位，防保所经费很充足，因为乡村医师和下乡的私人医师的竞争，医疗卫生院日子不好过。所以，乡卫生院一定要明确方向，您不是医疗机构，您是公共卫生机构。卫生院长也要按照卫生监督所一样着装行政。 公共卫生院纳入公共财政预算管理。如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院，走上了医疗服务的道路，那么，我劝您分家另过。也可以有偿转让，放您一马。但是，您办的医院，卫生院需要对你进行卫生行政管理。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理，院长和医师是否合格？收费价格是否合理？医疗质量是否好？医疗纠纷如何？公共卫生院都要管，不是一放了之。必须放而管之。由于拆村并乡，有的乡有了两个以上卫生院，其中有的卫生院可以改制为乡医院，但是，必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作，包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题，当地县级政府要承担责任。如果由于过去思路不明确，把卫生院办成医院，又把医院卖给私人办了，也不必着急。有偿转让，易地盘活么。收回的资本新办公共卫生院，纳入公共财政预算管理。 组建公立平民医院第四，在现有的公立医院中组建公立平民医院。什么是公立平民医院？去过美国的朋友都知道，他们那里有州立医院、县立医院，还有专门为亚洲移民办的平民医院，为印地安人、墨西哥人办的平民医院。平民医院有政府补贴，收费水平低，医师水平相对比较低，病房条件比较差，我去看过，和我们的公立医院差不多。我去北医三院访问病人，也在哈医一院住过医院，条件差不多。参加医疗保险就医的居民一般不去平民医院就诊；去平民医院就诊的人大多是没有条件参加医疗保险的穷人，包括我国移民、菲律宾移民。美国大约有3千万人口没有条件参加医疗保险。政府为他们办平民医院。城市流动人口迫切需要平民医院我国现在人口流动，城市有许多流动人口，他们没有条件参加医疗保险，迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗，化钱省治好病。用药不能挑挑检检的，用去痛片能够退烧，就不用感冒胶囊。我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴，合理亏损政府预算解决。人员按照准公务员待遇。高科技龙头医院，大学教学医院，示范医院第五，高科技龙头医院，大学教学医院，示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的。承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用。对非政府民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用。但是，不影响非政府民营医院获得正常利润。利润最大化有三种形式微观经济学认为，利润最大化有三种形式。第一，成本最小化；第二，亏损最小化；第三，正常利润最大。如果民营医院资本不能得到正常利润，它们将退出医疗市场。如果我们希望这些资本留在医疗市场参与竞争降低病人和医疗保险的负担，应该创造竞争环境，使民营医院经过努力能够获得正常利润。同时，也要通过制度建设，防止公立龙头医院凭借自己的垄断地位获取垄断利润。河南某市政府把主要的公立医院都有偿转让给一家民营公司，需要注意防止发生民营医院垄断医疗市场的问题。 公务员基本医疗医院第六，地市以上政府需要为公务员，特别是离退休公务员设立基本医疗医院。也可以设立专门项目委托民营医院承担公务员保健任务。公务员为人民鞠躬尽瘁死而后已，难道我们不应该关心他们吗？台湾不是也有荣总医院吗？美国也有政府专门设立的退伍军人医院。公立医院抓两头放中间如果上述医院留下来，放出去的公立医院还有多少？估计中央政府有一小部分医院放出去，县政府有一小部分医院放出去，省市和地市有相当大的一部分医院要放出去。医院下放和企业下放不同。企业是抓大放小。医院是抓两头放中间。基层的公立医院要充实社区卫生服务和改造成社区平民医院。决定留在政府预算内的县医院只有改变职能成为农村平民医院才有发展前途。政府退出部分公立医院的根本原因说明了上述意见。那么，为什么政府需要大踏步退出公立医院就不说自明了。归纳起来说，那就是：政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入。公共卫生的投入不是需要增加百分之几，而是增加几倍。特别是疾病控制、妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城乡贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70％以上的局面是一去不复返了。这个比例应该倒转过来。争取在不长的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70％。政府对公立医院的补偿过了头预防为主，重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上。政府财政不是没有钱，问题是怎么用。医院补偿不足的提法不对了。政府对公立医院的补偿过了头。对公共卫生的补偿严重不足。这就是为什么政府需要退出公立医院的根本原因。福利性不是削弱而是大大加强也许有人质疑，这样岂不是否定了卫生事业的福利性了吗？政府对卫生事业的福利政策哪里去了呢？回答是卫生事业的福利性不是削弱而是大大的加强了。区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。过去，我们指望政府对医院的拨款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利。但是医疗费用负担不断攀升的现实，人民群众因为看病贵而不来看病的越来越多。如何把政府医疗福利真正落到实处政府认识到必须通过财政转移支付方法，把经费直接送到弱势人口的病人手中，才能把政府医疗福利真正落到实处。在公立医院大踏步走向市场之后，合作医疗和贫困人口医疗救助，平民医院的津贴一定能够成为我国政府卫生支出的主要内容。充分证明我国卫生事业的公益性和福利性。 如何认识基本医疗服务的公益性有人说基本医疗服务具有公益性，它也是公共卫生服务，公立医院承担基本医疗服务，因此，公立医院也属于公共卫生服务的范畴。有人还说，国务院3部委联合发表的关于政府卫生事业补助政策的意见认为应该对医院提供的基本医疗提供补助，说明基本医疗也属于公共卫生服务。什么是基本医疗服务？基本医疗服务是城镇医疗保险服务的一个概念。因为我国经济发展水平的限制，我们开展城镇职工医疗保险只能采取低标准、广覆盖的原则。要实行低标准，所以才有了基本医疗服务的概念。我们的城镇医疗保险的补偿范围只限于基本医疗服务。对基本医疗服务费用也不是全部报销，只报销其中的一部分。什么是基本医疗服务费用？报销基本医疗服务费用的理由，并不是因为它是公共卫生服务，而是因为参加医疗保险的人员已经缴纳了医疗保险费用，所以他们有权要求医疗保险机构在他们发生医疗费用风险时，提供保险理赔。所以，作为医疗保险费用的一部分的基本医疗服务费用，不是公共卫生服务，不是政府财政的责任。基本医疗保险费用是相对于补充医疗保险费用而言的。医疗收费价格政策上的基本医疗服务概念关于政府卫生事业补助政策的意见丝毫没有对基本医疗服务提供补助的意思。财政上使用基本医疗服务的概念指的是医疗收费价格政策上的基本医疗服务概念，它区别于特需医疗服务。价格部门把实行政府指导价的医疗服务称为基本医疗服务。并且要求所有非营利医疗机构，特别是公立医疗机构严格执行政府指导价格标准。但是，对于特需医疗服务项目，价格可以适当放开。因为医院执行了政府指导价格标准这些实行政府指导价格标准的一些基本医疗服务项目的社会平均成本可能高于、等于或低于政府制定的指导价格标准。如果由于社会平均成本高于指导价格标准而使公立医院蒙受损失，政府财政确实应该承担责任。但是，为什么公立非营利医院蒙受损失政府承担责任，而非公立的国有企业非营利医院蒙受损失政府不承担责任呢？总之，政府对价格政策上的基本医疗服务提供补助的原因并不是因为基本医疗服务属于公共卫生服务。而是因为医院执行了政府指导价格标准。所以，公立医院职能定位是第一，公共卫生服务；第二，弱势人口医疗服务费用收减免；第三，技术进步、示范和宏观调控；第四，公务员基本医疗和补充医疗；第五，对执行政府指导价格义务的补偿。公立医院制度建设政府行政权和国有产权两权分开；国有出资人产权和医院法人产权两权分离；完善医院现代治理结构，实现出资人所有权和法人实体经营权的分离；以上3点是国有医院现代产权制度建设的内容。如果把现代托管制度的内容也结合在一起，一定能够使国有医院焕发青春。完成国有医院制度建设的历史使命。 行政权和产权两权分开中央已经明确政府出资人负责产权。中央政府一个出资人，省政府一个出资人，市政府一个出资人。现在要明确，过去政府八部委管的大权中间那些是行政权那些是产权。卫生部作为业务部门大概不能承担出资人产权，那么哪些是卫生部应该继续承担的行政权呢？出现非典型肺炎，卫生部疾病控制司下去执行公务是政权还是产权？人事司给部属医院下达院长委任状是产权还是政权？院长是否还要有政府级别，比如正处级院长；副司级院长。这是产权还是政权？在北京办的卫生部直属医院需要买一台核磁，需要请示卫生部还是需要请示市卫生局？请示卫生部是什么权？请示市卫生局是什么权？如果有了国务院直属单位国资局，卫生部直属医院院长的任命和核磁的采购向谁请示？经营性医院和非经营性医院？如果有了国务院直属单位国资局，卫生部直属医院院长的任命和核磁的采购向谁请示？现在有了国资局，医院国有资产怎么管？国资局管理经营性国有资产；医院既然可以竞争，可以办成营利性医院，它到底是经营性资产还是非经营性资产？如果说医院不是经营性的资产或者说医院可以选择采取经营性和非经营性的话，那么，是采取经营性有利还是非经营性有利？ 出资人产权和医院法人产权的分离公立医院体制建设的内容：一是政府以出资人的身份与医院建立明确的规范的产权关系。二是公立医院建立和完善法人治理结构，使之成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。政府以出资人的身份与医院建立明确的规范的产权关系就是通常所说的所有权和经营权两权分离。明晰公立医院产权两权分离是指出资人产权和法人产权的分离。现代市场经济条件下的产权可以分为传统产权、出资人产权和法人产权。改制前的国有产权和私有产权一样都是传统产权，也称原始产权。原始产权是不明晰的产权。国有产权不明晰表现为“五龙治水”“八部委决策”；私有产权不明晰表现为七大姑八大姨当权。国内一些家族性企业同样产权不明晰。儿子当董事长，老子也要说了算。大儿子当家，小儿子也要当家。企业办一个公共食堂，董事长全家几十口都去吃饭。国有产权不明晰是部门专政，各吹各的号各唱各的调。中央决心很大，成立国资局，三权统一。现代市场经济的产权制度出资人产权和法人产权是现代市场经济的产权制度。出资人产权也就是股权。出资人的资本一经投入企业，出资人的权利就依法明晰了。第一，出资人有选举权和被选举权，选上的可以当董事长、董事。第二，当了董事和董事长有权决定企业大事，有权推举总裁总经理。规范的法人实体其所有权和经营权也是分离的，董事长不兼总经理。第三，出资人有权按资分红。但是，出资人无权干预总经理的经营权；您可以在市场上出让您的股权；但是，您无权撤回您投入的资本。国资局和医院法人单位国资局有权任命某单位的出资人代表，但是，国资局不经过法人实体的董事会同意不能任命和撤换总经理。董事会不仅有出资人代表还应该有社区代表和独立董事，也不能由出资人代表一个人说了算。如果是非营利机构，可以不称董事会，可以称为理事会。理事会和董事会的差别是：董事会的选举权按资本多少分配；理事会的选举权是一人一票。国有产权的出资人具有下列权能政府作为公立医院的出资人，享有出资人权利，包括：委任医院管理委员会委员或理事会，对重要行政管理人员任命的审核（意思是说，医院行政管理人员的任命是医院管理委员会的权能，出资人的权能是对重要行政管理人员任命的审核），监督医院资产运营和盈亏情况，资产的最终权，审定医院的发展方向和规划，监督医疗服务的社会效果，保证社会公共利益，社会目标的实现。在具体操作上，可以借鉴国外成功经验，成立“医院管理机构"或"医院发展投资机构”等非营利性的非政府机构，带动医疗机构投融资体制的改革。国资局可以使公立医院产权多元化需要指出，国有产权出资人对一家医院的权能大小，按照公司法的规定，取决于该医院的全部产权中有多少是国有产权。国有医院一旦成为独立法人，他完全有权实行产权的多元化，吸收民营资本，吸收其他国有资本出资人的国有资本。比如原来是省立医院成为独立法人，他有权吸收市国资局的国有资本。市国资局也成为该医院的出资人之一。 财政局不能实现产权多元化财政局实行公共财政制度，预算内部不允许保留盈利成分。因此，公立医院继续留在财政预算内部是不能实现产权多元化的，可以利用现代托管方式。医院产权是预算内的不可多元化，但是，信托公司产权可以多元化。信托公司从公立医院收取托管费用，减去托管成本就是利润，可以实现产权多元化。公立医院内部所有权和经营权分离总之，现代法人是一个按照公司章程依法办事的机构。公司财产已经不是出资人的私有财产。出资人已经无权要求退股，只能有偿转让出资人的股权。医院不必按国有独资公司章程建立，应该按照有限责任公司章程建立。也可以实行公私合伙制度。因此，必须有两个以上的出资人。可以从医院外部吸引一个出资人，也可以把职工参股的资本集合成一个整体作为一个出资人。公司治理结构公司法明确规定的公司治理结构，也就是公司的领导体制。公司法人实行董事会领导下的总经理或总裁负责制。除了董事会和总经理以外，还有监事会。监事会监督董事会成员和总经理是否遵纪守法。董事长以权谋私违法乱纪，监事会有权要求董事会讨论投票罢免董事长。所以现代法人治理结构是民主管理公司公共财产的制度。在我国条件下，共产党的基层组织应该在监事会中发挥重要作用。放出去的原公立医院有四条出路。
第一条，改制为有限责任公司制医院，和民间的资本联合，让他们出资收购兼并联合。也可以职工持股、医院管理者收购。政府所有的资本经过清产核资，作为医院对政府的欠款债务，分期分批归还。我们去英国访问，他们的国有医院也是这么处理。他们比较宽松，卫生局官员说，计上账，什么时候有钱什么时候还。 您那个医院不值多少钱公立医院的院长不要怕，经过清产核资，您那个医院不值多少钱。账面上固定资产一个亿，去掉折旧，也就是3000万元。如果有1000名职工，人均3万元。如果还是拿不出，可以先配股，作为期权处理。慢慢还么！承担领导责任的管理人员，可以多配股。管理人员应该联合起来成立企业法人，在收购时争取集团控股，这样成立的新领导班子才不会是软班子。 请民营企业帮忙参与兼并收购如果新组建的领导班子不齐心，那么就要借助外力，请民营企业或国有民营企业帮忙参与兼并收购。要找好适宜的合作对象，如果民营企业老总对医院有事业心，那么必须合得来才行，如果，合作者目的是利润，医院怎么办还由医院管理层决定，那样反而有利于医院管理层在今后医院经营管理。 国资局对医院控股收购第二条，和当地国资局合作，由国资局负责向财政归还预算内国有资本。国资局对医院控股收购。既然政府同意分期归还政府资金欠款，那么，就由国资局负责分期付款。这样的医院成为国有民营医院。国资局和财政局不同。它是非政府组织，可以容许医院院内产权多元化，容许建立混合所有制。所以，国有企业医院改制没有产权多元化的障碍。这样建立的医院，国资局的资本可以控股也可以参股。可以广泛吸收外部资本，可以上市融资。与政府订立托管合同第三条，由民营企业或医院协会会员组建医院管理公司，和政府财政局、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。江苏无锡市扬州市有现成经验。缺陷是没有医院管理公司，由医院职工直接与政府订立托管合同。如果托管人没有完成托管任务，人一走，茶就凉了，无人负责。有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费，可以是业务收入的一定比例。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。 国有医院仍然是非营利机构预算内公立医院的资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是所托管的公立医院仍然是非营利机构。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税。但是公立医院的结余不纳税。被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。 管理公司和医院是两个独立法人的关系如果医院承担平民医院任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院津贴。如同新加坡不多国有津贴医院。这种国有非营利医院在融资上有一定困难。只能贷款不能入股分红。但是，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以纳税和分红，如果托管公司规模很大，它也可以上市。托管公司在他所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买和新建设备和建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。管理公司和医院的关系是两个独立法人之间的关系。医院不是管理公司的分公司。 第四条，医院申请成为民办非企业单位。第四条，医院独立申请成为民办非企业单位。这个办法目前在我国缺乏必要的法律支持。在海外，政府税法规定，政府对企业实行累进所得税制度。同时，规定企业可以将税前利润的一部分依法转为公益性基金，国家立法规定公益性基金的用途，其中就包括，可以在台湾举办财团法人医院。公益金可以免税在税前列支。台湾的王永庆办长庚医院就是使用台朔集团的公益性基金。王永庆要在大陆建财团法人医院，但是，使用公益性基金需要台湾当局同意。台湾当局借口两岸关系不同意王永庆在大陆建财团法人医院。我国税法没有这种规定。企业用税前利润办医院不能免税。所以，国内非营利性医院融资十分困难。希望有更多的邵逸夫回国办医院。希望人民代表能够提案企业税前利润可以建立公益性基金。作者单位：哈尔滨医科大学
