爱华网本文系统介绍美国医疗机构融资理财决策的基本知识。这些基本知识适合现代市场经济条件下医疗机构职业经理使用。在介绍美国医疗机构融资理财决策的基本知识的时候，作者尽量结合我国医院财务分析和决策的情况。写作的目的是为了使我国医院经理层的经营活动进一步与市场经济的医院运行规则接轨。我国医院的市场环境离开现代市场经济还有一定的差距。但是，在中共十六大精神的指引下，在世界贸易组织规则的约束下，迎接世界规模的医疗市场竞争机会和挑战，我国医疗市场经济的建设和发展一定能够成功。我国医院的经营机制与市场经济运行规则接轨指日可待。因此，我们超前半步借鉴美国医院融资理财决策的知识是十分必要的。
引言
融资理财决策方法使用数量分析方法帮助医疗机构的经理作出更好的决策。所谓“更好的决策”就是指那些能使卫生产业（不论是诊所还是大医院）的财经状况改善的决策。
卫生产业的经理面对着许多决策，其中有不少决策对医疗机构的财经状况影响不大，甚至没有好的影响。但是，另外一些决策，例如有关资本投入的决策对医疗机构的财经状况有很深刻的影响。因为一个良好的财经状况对于一个企业提供商品和劳务的能力是至关重要的。甚至对医疗机构的生存都有重要意义。所以，各级经理人员迫切需要拥有恰当地评估所作出的决策的财经影响所必需的知识与技能。
本文讨论融资理财决策的的基础知识。其目的是使读者熟悉财经专业人员经常使用的那些最重要的概念和技术。当您读完本讲座后，将会透彻地掌握许多概念。比如融资风险、机会成本、资产评价，这些概念对一个良好的决策会有很大帮助。尤其是，您将会了解如何应用这些概念，使这些概念能够对您所在机构作出更好的决策有帮助。此外，您所获得的知识将会帮助您管理好您个人的财产。因为许多财经决策概念和技术不仅适用于企业决策，同样也适用于个人的决策。
融资市场的重要性及其工具
本文以后要有许多篇幅讨论融资市场及其工具。包括资产负债的种类；利息率的确定；所需的自有资本权益回报率；以及投资人如何评估股票与债券的价值。为什么要用大量篇幅讨论融资市场的概念和方法？理由如下：1 许多医疗机构是投资人所有的，投资人关心融资市场的信息。融资市场的信息对投资人在医疗机构的投资决策影响很大。所以，医疗机构的经理必须熟悉一般股票及其种类，以及投资人如何评价这些股票。还有，所有的医疗机构不论其所有制如何都需要采用负债融资方法实行资本运营。因此，医疗机构的经理必须熟悉不同形式的负债，了解它们的利息率是如何确定的，以及了解医疗机构的管理决策会如何影响医疗机构的债务成本。2，医疗机构经理在作出投资决策时，比如购买核磁共振系统，必须研究购买这台核磁共振系统隐含的资金成本。为了理解和衡量核磁共振系统隐含的资金成本，医疗机构的经理必须对融资市场及其工具有一个基本的了解。3，评估有价证券价值的技术方法，和评估建筑物与设备使用相同的一般融资技术方法，因此，对有价证券的评估方法也可以指导对医疗机构建筑物和设备价值的评估。
五个最重要的融资理财决策概念
1993年，美国融资管理协会的年会举行一次小组会议，主题是确认5个最重要的融资理财概念。经过热烈的讨论，参加讨论的专家赞同下列5个概念。我们在此简要的介绍这些基本概念。以后将详细讨论这些概念。
一 现金是皇帝
财经人员把医疗机构的会计报表送给经理看，经理往往看不明白，因为按照会计准则（GAAP）编制的会计报表过于简化了。经理迫切需要关心的是那些在制定医疗机构内部融资决策时迫切需要知道的财经数据。但是，问题发生在能够反映一个医疗机构的获利性，因此反映它的真实财经状况的数据不是会计收支报表上列出的数据的函数；而是流入流出这家医疗机构的实际现金的函数。一些小型医疗机构的老板用经验说明，不论会计报表上怎么写，医疗机构的银行存款很多就比银行存款不多好。这不是说会计报表不重要没有用，而是说它不注意报告那些对融资理财决策真正重要的信息。一切融资理财决策，尤其是投资决策，必须注意现金流量。要记住，“现金是公司的皇帝”
二 货币时间价值
今天手里一元钱要比明年今天的一元钱更值钱。今天的钱可以马上派用场，可是明年今天的钱现在就不能马上派用场。投资储蓄可以说明货币的时间价值。储蓄可以带来利息，产生的本利和大于本金。所以，将来可以得到的货币必须作一些调整以便反映一个事实，就是说它们的价值要比今天能够派用场的货币价值低。这种调整叫做贴现的现金流量分析。以后要专门讨论货币时间价值的贴现的现金流量分析方法。
三 风险与回报
融资理财决策有两个要素：风险和回报。回报就是某项投资预期可以赚钱的数量；发生风险是因为您有可能赚不到这些回报。因为投资回报很少具有确定性。融资理财决策人最重要的事就是把风险和回报结合起来研究。不要这样提出问题：那个方案的回报最大？而要这样提出问题：和各方案的风险相比较，那个方案的回报最大？
风险和回报的概念对于融资理财决策具有十分深刻的意义。我们必须确认融资风险，一旦确认了它的风险，我们还必须能够衡量这个风险概率的大小。确认风险的目的就是要把不同风险的方案纳入决策程序。风险较大的方案比风险较小的方案差。
四 机会成本
“没有免费的午餐”。把这句话用融资理财决策词汇表达，就是说没有免费的资源（包括时间）。用于某一项目的资源就自动的被剥夺了用于其他项目的机会。这就是说，在任何情况下，只要在任何项目下使用了某些资源都意味着发生了机会成本。有人认为政府拨款和无偿捐助没有机会成本。这是一个误解。医疗机构得到这些资金是免费的，但是，医疗机构对这些资金的使用就发生了机会成本。一般情况下可以使用有相同风险的有价证券回报率评估任何一个投资项目的机会成本。
五 融资市场效率
虽然这个概念没有得到融资理财管理协会专家的一致认同。但是，有许多有力的证据和融资市场的经验可以支持这个概念的重要性。股票市场上的利率变化，特别是国库券交易价格的变化是投资人十分关心的投资信息。
公司的概念
可以使用不同的学科词汇来描述公司。会计学使用会计报表的特征描述公司；法律学使用公司立法描述公司；融资理财决策常常按照下述方法描述公司。
公司是一个实体。它的组织形式没有差别。第一，它们从资本市场动员资金，比如股票和债券市场。不要认为集市贸易才是商品市场，同样不要认为只有股票交易所才是资本市场。第二，使用动员的资金购买资产。第三，运用这些资产提供商品和劳务。如果是投资人办的公司就要形成利润。这就是一个关于公司的简单描述。
所有的公司要关心两个十分重要的财务分析和决策：
公司使用两种方法动员资金，一个是债务资本，一个是所有者自有资本，财经上称为所有者权益或净资产。重要的财务分析和决策中就有融资结构，或者称为债务资本和所有者权益之间的比例。公司是尽可能多的利用债务资本还是尽可能多的使用所有者权益？或者是取两者之间的某种平衡的结构？这个决策称为资本结构决策。它涉及风险和回收之间的权衡比较。使用债务资本越多，对公司所有者预期回收率越高，但是，它的风险越大。
上述关于公司的简单描述指出另外一个重要的融资理财决策：一旦从资本市场动员了资金，医疗机构必须把它们投资于实际的或物质的财产。（融资公司投入有价证券的金融资产。但是，我们讨论医疗机构的融资理财决策，所以我们讨论投资于实际财产，例如运用病床、门诊使用面积和诊断设备）。医疗机构应该进行什么资本投入？应该选择那个项目投资？在投资决策时那个决策从医疗机构的战略发展和从医疗机构的财务状况来说都是最重要的呢？这个问题在以后讨论。可以发现，从融资理财决策的角度看，医疗机构应该投向这样的资产，它的回报率至少和相同风险的另外一个投资项目的回报一样多。
公司的经理往往会被某些融资理财决策的细节所迷惑。可以采用返回原来的基础，按照公司的三项主要活动想一想公司的情况。这就是：动员资本；投入实际资产；经营实际资产；提供产品和劳务。使医疗机构的经理把注意力集中在公司的上述精髓与实体。
企业组织形式
融资理财决策不是孤立的发生的，它发生在某种组织形式的背景之下。而且，组织形式的背景影响企业作出融资理财决策的方式。因此，经理必须熟悉企业组织形式，以及这种组织形式如何影响企业的融资理财决策。有三种主要的企业组织形式：独资企业；合伙企业以及公司。由于大多数医疗机构的经理在公司里工作，包括非营利公司。本书集中研究这种形式的组织。但是，许多个体开业的医师是独资经营的，还有采取合伙制的联合诊所。
独资经营的企业
独资经营是个人所有的企业。办独资企业比较容易。但是，在大多数城市即使是最小的医师诊所也要有行医执照。几乎所有医疗机构都要有政府执照。
独资经营有三个优点：1 比较容易办，花费比较少；2 这种企业可以不付公司所得税，企业的全部收益，不论是用于企业的再投入，还是由老板拿回去，都要由老板缴纳所得税。一般情况下，独资经营的纳税总额比较低，因为公司的利润要缴纳两次所得税。包括公司所得税和个人所得税。但是，在某种情况下，公司可以比独资企业享有更多的税收优惠。
独资经营有三个主要缺点：1 除非老板很富，否则这种企业的规模不可能很大；2 独资企业主对企业的债务承担无限的个人责任。发生的损失可能会大于企业的自有资本。3 企业的寿命受企业主寿命的限制。因此，独资经营的组织主要限于那些小企业。例如医疗保健人员的独资开业。但是，许多公司是从独资经营开始办的。当这种企业的成长使独资经营的缺点超过了它的优点的时候，转化为公司。
合伙经营的企业
当两个以上个人（或组织）联合在一起办成一家非公司制的企业称为合伙经营企业。合伙经营的正规程度差别很大。有的很不正规，只有口头协议；有的很正规，签署合同文件。与独资企业类似，合伙企业的主要优点是成本低，容易办；缺点是1 无限责任；2 经济实体只有有限寿命；3 所有权的转移比较困难；4 扩大经营比较困难。纳税的方法和独资企业类似。合伙企业的收益在合伙人之间按资分配；纳税额也是如此分配。只缴纳个人所得税；不论收益是分红还是再投入均需缴纳个人所得税。许多联合诊所采取合伙制，也有许多联合诊所实行公司制。
关于无限经济责任问题，合伙经营可能对合伙人的个人财产带来风险。即使是没有投入企业的个人财产也要承担企业债务的经济责任。但是，有的合伙企业中的某些合伙人只承担有限责任。叫做承担有限责任的合伙人。但是每家合伙企业都要有一个总合伙人，他承担无限责任。企业出资人中存在有限责任合伙人的合伙企业比较普遍，但是，在合伙的医疗机构中，很少有这种合伙形式。
由于上述缺点，合伙企业在需要快速发展的环境下显得很不适应市场机会。
公司制度
公司是一个法人实体，它把所有者和经营者分开并加以区别。建立这样一个独立的经营实体使公司具有三个主要优点：
1 公司可以有无限的寿命期；公司在其第一任所有者和经理人去世或离开公司以后继续存在下去。
2 公司比较容易转移所有权，因为它的所有权分解成股份，这些股份比较容易出售，至少大公司的股票比较容易出售；
3 公司的所有者只承担有限责任。
市场经济国家的大多数医疗机构是公司。举美国的医疗机构为例。医院有《Columbia/HCA Healthcare》；护理院系统的《Beverly Enterprises》；管理保健系统的《United HealthCare》；
医药系统的《Bristol-Myers Squibb》。
举例说明公司的有限责任特点。如果您对一家合伙企业投资30000元，在这家企业破产时停业清算只值100000元；有总额500000元的外债。除了您的投资30000元外您还要承担债务；如果您的合伙人不能支付他们应该承担的债务。那么，整个400000元赤字都要由您承担。如果您的30000元投资在一家公司，如果这家公司破产，您的损失最大不超过您的投资30000元。注意，虽然所有者承担有限责任的特点常常是为经济上弱小的公司虚构的，因为银行和其他融资公司会要求公司的股东做出个人担保。
上述三个优点－无限寿命；容易转移所有权；有限责任－可以使公司比较容易在资本市场动员资金。此外，从公司的历史看，它能够为他的经理人员提供保险和退休安排。虽然，这些优势在近来有所减弱。
在美国医疗系统比较常见的公司形式是专业人员公司（PC），有的州称为专业协会（PA）。美国50个州都有法规规定对这种公司的具体要求。规定这些公司享有一般公司的好处，但是，并不减轻参加人员的专业责任。
公司组织有两个主要缺点：1 需要纳税的公司，他的收益需要缴纳两次所得税。一次是公司所得税；另一次是给股东分红时需缴纳个人所得税。2 建立公司时需要制定公司章程和实施细则，需要定期向州政府和联邦政府填写报表，这些都很费钱费事的。
所有制形式
医疗行业和其他行业的重大差别之一就是所有制的种类。大多数行业的公司几乎都是投资人所有的营利性公司。但是，在医疗行业，非营利性公司发挥重大作用。比如，美国大约60％的医院是民营的非营利医院。25％的医院是政府所有的。只有15％的医院是民间投资人所有。因为所有制形式对公司财务分析和决策有影响，所以，医疗机构经理人员必须懂得公司所有制形式的差别，以及上述差别对公司财务分析和决策有什么影响。（政府举办的实体的财务管理和民营医疗机构的财务分析和决策是根本不同的。这份讲座讨论的重点是民营医疗机构财务分析和决策，但是，它的基本概念适用于其他情况。）
投资人所有的营利性公司
一般人设想所谓公司就是投资人所有的营利性企业。投资人是通过购买公司的普通股票成为这家公司的所有者之一。在公司初次对外出售股票时，投资人可以在公司所在地点购买股票成为公司的股东。股票初次公开报价出售称为初次公开报价（IPO）。新股东在IPO投放的资金交给发放股票的公司；但是，在有的情况下，这家公司的股票是由举办这家公司的初始所有者第一次对外公开出售。在这种情况下，销售股票的收入被初始的所有者取走，公司没有得到这些资金。
一旦股票在IPO出售了，它们就可以在二级市场交易，比如，纽约股票交易所（NYSE）；和美国股票交易所（AMEX）。或者可以在交易所以外私下交易（OTC）。这些交易发生在投资人之间，公司本身一分钱也捞不着。
投资人所有的公司的所有者，即公司的股东有三个权利：
控制权：公司的普通股股东无一例外地都有权投票选举公司董事会成员；然后由董事会选举公司经营管理梯队；管理梯队负责公司的日常经营活动的责任。每年，公司的股东会收到一份委托人选票。用这份选票选举公司董事以及需要股东通过的关于公司的问题。使用这种方法，股东对公司发挥控制作用。
剩余收益权：股东有权要求得到公司剩余或净收入的收益权。公司生产产品或劳务取得收入，为了生产产品和劳务，公司需要支付费用。包括材料工资保险债务资本的利息，等等。收入大于支出的剩余或亏损属于公司的所有者－股东。管理部门可以从收益中留下一部分不作为红利分配给股东，但是，这要经过股东的同意，因为这些资金属于股东所有。
清算后余额的分配权：在公司破产清算后，在其他清算要求得到满足的情况下，还有剩余可以在股东之间分配。不过，在清算资金分配的先后顺序里，股东排在最后，所以，股东得到清算资金的可能性很小。
投资者所有的公司 对管理决策的影响有三个特点：1 企业所有者是明确的，他们通过委托代理程序对企业发挥控制作用；2 企业的剩余收益属于所有者，所以，管理部门在企业的营利性上对一个明确的集团（股东）负责。3 投资者所有的公司有责任向地方政府和州政府以及联邦政府纳税。
非营利（免税的）公司Not-for-Profit(Tax-Exept)Corporation
如果一家公司符合一些严格的规定要求，它就可以有资格取得免税地位。这些企业称为非营利公司（或免税的公司。免税的公司有时候也称为非盈利公司（nonprofit Corporations）,但是，这些企业需要利润以便维持经营，所以，大多数产业的参与人员宁愿使用非营利公司这个名称。免税地位是政府授予符合慈善事业定义的组织的优惠。
非营利公司可以是纯粹慈善性的，也可以是非营利企业。非营利企业出售所生产的劳务，如非营利性医院。纯粹慈善性的非营利公司的融资理财决策和非营利企业公司有所不同。讲座讨论企业的融资理财决策，包括非营利企业公司的融资理财决策。美国免税地位的关键是慈善活动。他们的税法规定所谓慈善组织是指那些为了宗教、慈善、科学、公共安全、文化和教育的目的而组织起来活动的公司、社区公款、基金和基金会。因为，健康促进一般被认为是一项慈善活动，一家提供卫生保健服务的公司，如果适应其他的一些要求，就可以认为有资格取得豁免税负的地位。一家非营利公司除了需要有慈善性以外，它的组织和活动必须符合下述条件：1，它的经营目的是为了公共利益而不是为了私人利益；2，它的利润不给私人分红；3，不进行政治活动；4，如果需要破产清理，其资产将继续用于慈善目的。因为个人不能从非营利公司的利润当中得到好处，所以，这种公司不能支付红利。但是，需要指出，禁止私人获利并不阻止人们参与非营利公司的工作，参与工作的人员，比如经理，可以得到薪水和其他酬劳。
非营利公司和投资人所有的公司有显著差别。因为非营利公司没有股东，没有一个机构对公司的纯收入拥有所有权并对这家公司发挥控制作用。对公司的控制是由一些受委托的人员组成的委员会负责的。这些理事不受外部势力的约束。一般情况下，非营利公司可以豁免税负，包括财产税和所得税，可以发行免税的公司债券。最后，捐资者对非营利公司的捐助可以从捐赠者应纳税收入当中扣除。因此，非营利公司可以得到有税收优惠的捐赠资本。
目前。美国联邦、许多州和地方政府有一些财政问题，促使一些政治家关注提供给非营利医院的税收优惠。例如，美国国会收到一些提案，要求医院保证对贫民提供最低标准的保健要求，否则医院将失去豁免税负的地位。提案赞助人指出，需要有这个提案，这是因为尽管为了促进慈善性的保健，政府设计了慷慨的税负优惠，但是有一些非营利医院并不对贫民中的病人提供足够的服务。
美国至少有12个州的政府官员已经在努力争取限制或取消医院的税负豁免权。德克萨斯州在1993年就通过了一个法案规定了医院要保持免税地位所必须符合的一些慈善保健标准。而且，若干州经济困难的市政府对那些忽视慈善使命的非营利医院征收财产税。预计在今后，一定会有更多的动议提出要求限制或废除对医院免税的建议。
投资人所有的组织和非营利组织之间固有的差别对医院融资理财决策的许多成分会有深刻的影响，包括公司的目的，融资理财决策和资本投入决策。讲座以后如果涉及这些差别，将会注意对它们进行讨论。
融资理财决策的目的
融资理财决策不是在真空中进行的，都有一定的目的。一般说，融资理财决策必须同公司的目的保持一致并且支持公司的目的。公司的目的为融资理财决策的目的提供框架，从而，为医疗机构融资理财决策提供框架。
投资人所有的公司
所有的公司均有各自的利益集团，公司的业务对他们有直接物资利益。例如，医院的利益集团就包括：股东、董事或托管的理事、经理、雇员、医务人员、债权人、供应商、病人以及潜在的病人；所以，公司的经理有许多客户，他们能够对公司的融资理财决策发挥影响。但是，因为投资人所有的公司有一些确定的所有者客户，是他们雇佣了经理，所以，投资人所有的公司的主要融资理财决策的目的一般都是股东财富的最大化，这个目的可以转化为股票价格最大化。当然，投资人所有的公司还有其他的目标。负责做出实际决策的经理关心他们自己的福利，关心雇员的福利，还关心当地社区和整个社会的福利。还有，投资人所有的公司以股票价格最大化作为经营目标是合理的，在此基础上确立其融资理财决策规则。
股东财富最大化被普遍接受为投资人所有的公司的目的，它的主要障碍是所谓代理人问题。当老板雇佣代理人代表他自己做某件事情，然后这个代理人代表老板对这件事情行使决策权的时候，就出现了代理人问题。
当企业经理所握有的股票低于100％时，就可能产生股东和经理之间的代理人问题。如果企业是所有者独资经营的，它将由所有者按照自身利益最大化的目标运营。所有者从企业取得的绝大部分福利是他个人财富的增加。但是，所有者对企业以补贴或休闲形式的福利也很感兴趣。
但是，现在假设这个老板兼经理把他的企业公司化，把股票的二分之一卖给外部股东，同时继续保持经理位置。现在，公司增加的财富有二分之一归外部股东所有，因此老板兼经理的这个人争取股东财富最大化的动力减弱。而且，公司给员工的补贴和闲暇优惠所需成本有二分之一是由不参与经营的股东负担。因此，有外部股东的经理对于把股东财富最大化作为企业主要目的缺乏动力。
规模大的投资人所有的公司的经理往往只握有公司很少的股份，所以，他们从股票价格最大化的目标得到很小的利益。反之，经理阶层受益较大的活动是：把企业办大，使经理有资格得到更高的薪金，有更优惠的退休安排，等等。可是，这些安排常常会减少股东的财富。很明显，在许多情况下经理有采取使经理的利益最大的动力，而缺乏股东利益最大的动力。
但是，股东有许多办法可以使上述代理人问题缓解。市场势力也可使经理注意关心股东的利益。包括股票价格问题。例如，给经理的补偿通常可以包括一些要素直接间接地把它同股票价格联系起来。那些在所有权和股票交易权上有地位的投资人对公司的经营活动的影响越来越大，尤其在经理不按股东利益行动的时候，更是如此。最后，经营不善的公司比股票价格最大的公司更加不受消费者欢迎。一家规模很大的有管理保健公司总裁说：“ 如果您希望保持控制地位，不可使您的公司股票廉价出售。”
总之，投资人所有的公司的经理的动力与股东财产最大化不一致。可是，有足够的机制迫使经理即便不是把股东财产最大化作为主要目的，也是把它作为一个重要目的。因此，股东财产最大化是投资人所有的企业融资理财决策的一个合情合理的目的。
非营利企业
非营利企业的融资理财决策目的不是像投资人所有的企业那么十分明晰的。因为非营利企业没有股东或所有者，因此，股东财产最大化显然不是这种公司的适宜目的。投资人所有的公司的经理为了保证自身职业的安全和好的待遇，只求公司利益集团中的一个客户－股东满意，但是，非营利公司的经理所面临的情况不同。他必须对公司的利益集团中不同的客户作出反应。因为，非营利公司必须对利益集团的许多客户作出反应，没有单一的明确的团体对公司发挥控制作用。
典型情况下，非营利公司的目的据说是根据公司的使命。比如，美国一家非营利医院，Crescent Beach Community Hospital,的使命如下：
Crescent Beach Community Hospital CBC 医院偕其医疗人员是一个社会公认的有创新精神的在医疗保健领域起带头作用的医院；它以满足社区需要为目的。我们承担追求卓越的义务，努力争取成为最好的综合医疗保健提供者。
虽然，这个声明可以为医院的经理和员工制定具体目的和目标提供一个框架，但是，它不能为医院的财务分析和决策目的提供更多的启示。为了完成上述使命，该医院的经理找出五个财务分析和决策目的如下：
1 医院必须保持融资理财决策的生命力；
2 医院必须生成足够的利润，使医院能够对社区继续提供目前水平的医疗服务。这意味着目前使用的建筑物和设备在它们已经陈旧的时候必需加以替换；
3 当新技术和新服务已经开发或需要开发的时候，医院必须有足够的利润投资于新技术和新的医疗服务；
4 虽然医院有积极的慈善规划的支持，但是，医院不要依靠这些规划；或者依靠政府赞助来为医院的经营提供资金；
5 在上述融资理财决策原则的基础上，医院应该努力为社区提供尽可能廉价的医疗服务。
事实上，医院的经理说在自己的使命中要“追求卓越”，医院必须在融资理财决策上强大和具有盈利能力。在融资理财上虚弱的公司是不能持续的长期完成他们所说的使命的。
应该注意到，上述医院融资理财决策的五项目的也许同投资人所有的医院的融资理财决策目的没有什么明显的差别。当然，营利性医院要为股票的价格发愁，它们接受的捐赠和资助十分有限。但是，为了实现股东财产最大化，营利性医院也必须保持融资理财决策上的生命力。必需有足够的资源提供新的医疗服务和新技术。而且，医疗服务市场的竞争将不允许营利性医院的收费水平比非营利医院高。虽然营利性医院和非营利医院差别很大，但是，它们之间融资理财决策的日常决策可能具有相同的目的。就是：使企业具有融资理财决策的生命力。
