爱华网调整医疗收费结构，完善医疗收费制度，
加速医疗保健制度改革 1992.10 在党的十一届三中全会以来的方针、路线指引下，医疗卫生事业改革与其他行业的改革一样，取得了世人瞩目的伟大成就，医疗卫生事业有了极大的发展，改善了广大病员的就医和治疗条件，提高了医疗质量，增强了防病治病、保障人民群众身体健康的能力。 同时，医疗保健制度和医疗收费制度的改革也同其他改革一样，步履艰难。长期以来一直奉行的医疗保健制度所存在的弊端和不科学的医疗收费制度，促使医疗服务供需矛盾和国家、企业、医院和个人四者之间利益冲突越来越明显的暴露出来，医疗费用的急骤增长大大超过了工农业生产和国民收入的增长幅度；无论是国家、企业还是职工居民都到了忍受不了的地步。近几年来，虽然各方面都做了很多努力，采取了一些医疗费用适当与个人利益挂钩，目的在于限制医疗消费的办法，但是由于没有从根本上消除医疗保健制度和医疗收费制度的弊端，尽管医疗费用的增长速度有所减缓，但从总的方面来说，随着医学科学的发展，医疗费用的增长今后仍是呈急剧上升的趋势。因此，尽快完善医疗保健制度和医疗收费制度，控制医疗费用支出水平与国力、财力相适应，保证医疗卫生事业有计划按比例地向前发展，已是摆在各级人民政府面前的重要任务。 医疗保健制度的改革就是要通过正确处理国家、集体和个人三者利益关系，合理负担医疗费用，建立适合我国国情及社会主义原则的医疗保险制度；医疗收费制度的改革就是要按照客观规律和公平、最优化原则要求，依据医疗服务实际成本设计出医疗产出模型，建立科学的医疗收费结构和收费制度，规范医院的经济行为，更大的发挥我国目前有限的卫生资源的效能，向人民群众提供更多更好的医疗保健服务。医疗保险制度的改革，可以从需方—医疗服务的消费者方面来减少医疗费用的不合理开支，以降低和遏制医疗费用的上升幅度；医疗收费制度的改革，可以从供方—医疗服务的生产者方面，从医疗费用上升、超支的源头，来减少医疗服务商品的过度和超前的耗费，以降低和遏制医疗费用的上升幅度。医疗保健制度的改革和医疗收费制度的改革是互为补充、相互制约的。但从总的方面或从目前状况来看，医疗收费制度的改革是医疗保健制度改革的基础和前提，医疗保健制度的改革有赖于医疗收费制度的改革。医疗收费制度的改革在医疗保健制度改革乃至整个卫生事业改革中起着主要的、先导的作用。所以，在建立一个全新的科学的具有中国特色的医疗保健制度之前，必须先完成一个全新的科学的医疗收费制度。 医疗保健制度与医疗收费制度的改革是一项既艰巨又庞大的系统工程。改革的思路、方向、内容和具体方法都需要我们进行认真的思考和不断的探索。本文仅从调整收费结构和改革收费（付款）制度两方面谈一点关于如何进行医疗收费制度改革的看法。 一、问题的提出 建国以来，由于长期受片面强调医院是福利事业的错误思想的影响，我国的医疗收费标准除药品销售采取商品经营方式实行加收批零差价，医院可获得部分经济收益外，其他医疗项目均低于医疗成本，医院的政策性亏损由国家采取一定的形式给予贴补。改革开放以来，虽然国家对部分检查、治疗项目收费标准进行了调整，做到了按成本收费，能够实现“保本”或“保本微利”外，对构成医疗服务收费主体的挂号费、床位费、和手术费却始终没有做到按成本收费，医用材料及水电燃料的价格逐年提高，财政补贴占医疗收入或支出的比重在逐年下降，医院的财务状况并没有得到真正改善。“医院要建设要发展，职工福利要提高”，医院工作的重点被迫放在了增收创收上。随着承包经营方式进入医院以后，增收创收就达到了登峰造极的地步。这种增收创收是站在能给医院带来收益的出发点上的。由于大型进口设备的某些检查、治疗项目收费高于成本，于是，争购进口设备、乱检查、重复检查的现象应运而生；由于药品销售可以带来15-20%的加成，于是，大处方、滋补药品挤入公费劳保医疗报销药品范围的现象接踵而来。这种增收创收背离了“因病施治，合理检查，合理治疗、合理用药”的医疗原则，也背离了“在诊治过程中以最小的代价获得最大效果”的医疗技术经济最优化原则；这种增收创收是以增加病人负担、国家负担为代价的，是一种不正当的谋利。 究其以上，就是由于长期以来严重背离马克思主义的劳动价值理论和社会再生产理论，不尊重和不运用价值规律的要求和作用所造成的。先让我们以一个某市级大型综合医院1991年业务收支活动情况为例，分析我国目前医疗收费的结构以及这种收费结构对医院经济活动的影响与作用。该院设病床500张，医护员工约1000人，年业务收入1500万元，其中：挂号收入8万元，占总收入的比重不到1%；床位收入56万元，占总收入的比重不到4%；手术收入16万元，约占总收入1%；检查收入318万元，约占总收入21%；药品收入1000万元，约占总收入60-70%。可见药品销售收入是医院业务收入中的主要部分，药品销售可以给医院带来120—150万元的收益。而这些收益基本上又等于含财政补贴的医院业务收支结余；这些收益加上财政补贴基本上又与职工工资总额相等，可见药品销售收益是医院业务收益的主要来源。可是，作为医疗服务主体的挂号收入、床位收入和手术收入，据有关部门统计与计算只收回了成本的70%，则又是医院政策性亏损的主要方面。从以上分析中我们不难看出，这种收费结构上的不平衡与失调，以及由它而形成的医院经济收益的动力，是医院行为发生畸变的重要原因。 按照马克思主义的劳动价值理论，医疗服务作为一种特殊的商品也具有价值和使用价值；生产这种商品的过程中既包括物化劳动的耗费，也包括活劳动的耗费。物化劳动的耗费是原有价值的转移，是按其实际消耗而转移到医疗服务中去的，它包括房屋、设备、器械、药品、医用材料及水电燃料等（相当于C部分）；医疗服务过程中，还耗费了医务工作者大量的活劳动，这部分活劳动的耗费创造了新的价值，其中作为支付医务工作者劳动报酬的部分属于必要劳动的耗费（相当于V部分），另一部分属于医务工作者为社会的劳动，是他们对社会所做的贡献（相当于M部分）。因此，医疗服务的全部价值构成也包括这样三个部分，即C+V+M。同时，医疗服务的价格也要按照价值规律的要求即社会必要劳动时间来确定。只有这样，医疗服务过程中所耗费的物化劳动和活劳动才能得到合理的补偿，才能纠正和规范医院的行为。 二、关于调整收费结构 由于大型检查项目能够给医院带来较好的效益，由于药品加价销售能给医院带来较多的收益，由于“乱检查、重复检查”和“大处方、人情方”是造成医疗费用急剧上升、增长过快的主要原因，由于医疗服务价格低于成本是造成医院政策性亏损的主要方面，由于这种收费结构的不合理及技术劳务价格与价值的背离引诱和导致了医院行为的扭曲，所以，合理调整医疗收费结构，合理增加和提高医疗服务项目收费标准，建立科学的补偿机制，让医疗费用与国民收入均衡协调发展，保证卫生资源的合理利用，是当前卫生事业改革的首要任务。 （一）医疗服务价值中物化劳动的耗费是原有价值的转移。因此，在医疗服务过程中所消耗的房屋、设备、器械、医用材料等成本费用，尤其是药品如同纺织厂的棉花、棉纱，机械加工厂的金属材料一样，只能将原有价值转移到生产成本中去，要按照实际支出来计算成本，不能使这部分价值增值。对于医疗服务价值中活劳动耗费的补偿，要价格接近于价值，也做到按实际支出计算，减少以至停止国家财政对于此项的补贴。长期以来，我们一直采取商业销售的管理方法来对待医疗服务过程中物化劳动耗费的主要部分—药品，医院成了药品的“推销商”，从中谋取批零差价，以此作为医院收入的主要来源，这就从根本上违背了马克思主义价值理论的原则。最近，有许多专家、学者都在建议和呼吁降低直至取消药品进销差价的比率，以减少医药费用的支出。笔者认为，既然药品作为材料贯穿于医疗服务过程之中，它的价值的转移属于原有价值的转移，那么药品的价格就应该采用购入价计算（也可由国家规定加收必要的管理费用以抵补商品流转费用的支出，一般以加收3—5%为宜）。这样，就可以让医院从药品销售谋利中解脱出来，限制以至减少药品利益的刺激因素，以达到减少药品耗费的目的。 （二）卫生是技术和知识密集型的部门，在医疗服务过程中耗费了大量的活劳动。所以，活劳动耗费是形成医疗服务价值的重要部分，医务工作者为自己和为社会所创造的价值，理应得到社会的承认与尊重。由于技术劳务价格长期受到扭曲，医疗服务过程中所耗费的活劳动一直没有得到应有的补偿，这是造成医院政策性亏损的原因，阻碍了卫生事业的发展。按照马克思主义劳动价值理论的原则，首先，作为医务工作者劳动报酬的V部分，应该在医疗服务价值中充分体现出来；其次，作为医务工作者为社会所做贡献的M部分，则可按照我国目前的管理体制以及医疗卫生事业在整个国民经济中所处的地位和作用，采取少体现或不体现的方针，仍由国家财政采取一定的形式给予补贴，以提高与增强医院发展的能力。对于医务工作者活劳动耗费的全部补偿如何在医疗服务项目收费中体现出来，笔者认为可以用以下两种形式来确定：1.对目前的医疗收费项目与制度不做大的调整变动，让主要反映活劳动的挂号费、床位费及手术费的手术到位；2.对目前的医疗收费项目和制度做大的调整，争取做到：⑴挂号费、床位费、手术费中物化劳动的耗费按实际支出和成本计收，对其中反映活劳动耗费的部分从目前的收费项目中分离出来，增设按每一人次收取的门诊诊断（诊察）费，按床日收取的住院诊察费、病室处置费和护理费（按护理等级可分为一、二、三级护理和特护）；⑵对各种检查项目的物化劳动部分按实际支出和成本计收，对其中反映活劳动耗费的部分从目前的收费项目中分离出来，增设各类检查、检验项目的诊断费（按技术复杂程度或参加诊断的医师等级分为高、中、普通）；⑶对人们日益增长的保健、婚恋、计划生育、心理与精神咨询指导等知识的需求，可相应增设若干咨询服务项目按次计收；⑷为了减轻病人、家庭、社会的负担，提高整个社会的劳动生产率，给社会增加劳动就业的机会，对因医疗需要（可公费、劳保医疗报销或半公费、劳保医疗报销）和病人家属要求（可自费负担）增加的陪护费用，可增设收取不同的陪护费，以让医院雇佣或临时增加初级护理人员及生活服务人员。 为了说明以上，我们现仍以某一市级大型综合医院一九九一年医疗服务资料为例，按仅对挂号费、床位费、手术费按成本计收，收费到位的调整方案计算所发生的变化做一比较，来实际看看调整医疗收费结构对医院收入的影响（药品收入按下降五分之一计算）： （请见表一、调整收费结构前后收入结构变化情况的对比 表二：调整收费结构前后收入质量的对比 表三：调整收费结构前后收入总额的对比） 表一：调整收费结构前后收入结构变化情况的对比金额单位：万元
表二：调整收费结构前后收入质量的对比 金额单位：万元
表三：调整收费结构前后收入总额的对比 金额单位：万元
从以上分析中我们可以看出，在医疗服务量不变的情况下，通过取消药品批零差价，提高挂号费、床位费、手术费收费标准，使医疗收费结构发生了可喜的变化。劳务收费在收入总额中所占的比重明显提高，在业务收入总额减少的情况下，医院收入的质量没有受到大的影响（但随着医疗服务量的增加，收入的质量将会得到提高）。也就是说，在医院收益没有受到大的影响的条件下，由于取消药品批零差价，提高挂号费、床位费、手术费，而使社会的医疗费用有较大幅度的减少。同时，在取消药品批零差价之后，配合实行《基本用药制度》，就将会大大完善医院的经营机制，遏制乃至消除医院在药品销售过程中的不正当利益追求，减少药品资源的浪费，减少医疗费用的支出。 因此，调整医疗收费结构，合理提高技术劳务收费标准，对于规范医院的行为，控制与减少医疗费用的支出具有十分重要的作用。在我国目前的经济条件下，在新的医疗保健制度还未建立之前，改革与调整的方法简单易行，而且效果较为明显，具有完全的可行性。 三、关于医疗收费（付款）制度 在进行了以上的讨论之后，实行按实际成本来确定收费标准，合理调整医疗收费结构，使医院在医疗服务总量不变的条件下，可以取得较为合理的收益，从一定意义上说，可以从外延上控制医疗费用的支出。但是，作为消费者出现的病人往往缺乏医学知识，面对疾病威胁，对医生产生依赖心理，对自己的需要有盲目性，这就使医生又具有新的社会角色，他不仅是医疗服务的提供者，又是病人的代理人、保护者和医疗顾问。在这种情况下，医院和医务工作者如果缺乏正确的经济观点和导向，仍会为维护自身的利益在医疗服务的选择上和药品的提供上做文章，继续从中获得利益上的补偿和收益，继续诱发不必要的检查和治疗，形成过度医疗服务，导致医疗资源的浪费。同时，我国目前又实行由第三方支付费用的医疗制度，医院和病人都不对最后付款负责。因此，我们还必须来讨论建立一种什么样的医疗收费（付款）制度，以达到从根本上控制医疗费用的目的。 马克思指出：“做一张桌子所花费的木匠劳动，不应超出生产桌子所必要的劳动。同样，修补病体所花费的劳动，也不应超出治好病体所必要的劳动。因此，……医生应当花费的只是制成自己的‘非物质产品’所必要的劳动。”按照马克思主义关于价值规律内容和要求的阐述，我们又可以看出，医疗服务的价值量，也必须由社会必要劳动时间来确定。而这个“社会必要劳动时间”就是在我国目前现有的社会正常的医疗条件和社会平均的技术条件下，对不同的病种、不同的病情所投入的不同量的医疗资源即社会平均成本。医院在医疗服务中所付出的物化劳动和活劳动，只有按照这样的成本原则确定的医疗收费制度与标准来参与社会商品的大交换并从中获得合理的补偿和收益。同时，我们一直倡导的医疗原则是“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”由于科学的具体的标准，只是停留在良心的召唤和道德的启迪上而已。由于这一医疗原则具有医疗劳动含量特性、技术经济特性和质量保证特性等诸方面，客观上要求在实行这一原则时必须要有一个科学的标准。而这一标准，也必须按照“社会必要劳动时间”这一公认的原则。因此，医疗收费（付款）制度应当遵循“社会必要劳动时间”和“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”这些原则来确定其内容和方法。 由于医疗活动不象其他物质产品的生产那样是定型产品的批量，而是非定型的随机性的连续生产过程，收治的病人千差万别；同时，医疗服务劳动本身与“产品”又不可分离，因此，讨论与建立这样一种医疗收费（付款）制度，又是一项系统的复杂的工程，这就要求我们必须在对大量病例进行回顾性调查的基础上研究确定，在对病例进行了严格的质量筛选，排除医疗质量不合格的病例之后，以质量合格的病例为依据进行统计和聚类分析。根据目前国内外有关的分析报告，大都发现医疗服务的强度与住院天数直接相关，而决定住院天数的因素与病人的合并症、年龄、费用的负担形式又有明显的相关；病人住院期间对资源消耗的多少即诊断与治疗的形式又决定于病情的复杂程度。因此，病情的复杂程度和医疗服务强度就成为病例构成和新的医疗收费（付款）制度计算对象的基础，把这个基础与医院资源的消耗联系起来研究，就能计算出病例的实际费用，从而就能确定科学衡量医院效率、效益的标准。这样，就可以按照我国现有的社会正常的医疗条件和社会平均的的技术水平以及基本用药规则，对不同的病例组合确定所需要投入的标准的不同量的医疗资源的价值量，设计规划出标准的医疗产出模型，病人和社会就可以按照这样的医疗产出模型固定或预先付费。 实行这样的医疗收费（付款）制度以后，就会促使医疗服务的提供者必须在保证质量的基础上合理安排医疗资源的投入，在保证质量的前提下通过采用先进的医疗技术获得低于社会平均成本的那一部分收益，就会促使医院加强管理，讲究效率，加快科技进步。这样将有利于规范医院的经济行为，完善医院的经营机制、补偿机制和自我发展机制；有利于建立科学的评价标准，加强对医院的行政管理和综合效益分析，建立科学的约束机制和社会监督机制；有利于加速实现我国医疗保健制度改革的步伐。总之，将有利于控制医疗费用的支出，让医疗费用的支出适应我国国民经济的发展。 同时，新的医疗收费（付款）制度还应按照我国目前的国情和财力，规划设计出能够适应要求和基本满足人民群众身体健康需求的医疗保健项目，在此范围内实行公费、劳保或医疗保险部门报销以及与个人适当挂钩。而对一些高层次、高档次的医疗保健项目则应建立自费负担的制度，正确引导人民群众对医疗保健服务的消费。 当前，国际上许多发达国家都在面对日益膨胀的医疗费用采用了一些能够控制医疗费用增长的医疗收费（付款）制度（如美国的DRGs、德国的固定付费等）。这些医疗收费（付款）制度的实行，都取得了一定的效果，当然也使一部分管理经营较差的医院倒闭。我国的卫生主管部门和许多地市的医疗机构也都在进行此方面的研究，并已取得了积极的进展。 我国是一个发展中国家，人口多、底子薄，医疗资源相对不足，国家对卫生事业的投资在整个国民收入分配中所占的比重也相当小。卫生事业的发展取决于国民经济的发展，卫生事业受国家财政力量的限制而不能有较快较大的发展，所以，就不能走国外医疗高消费的道路，更不能让有限的医疗资源大量浪费。因此，我们必须从我国的综合国力，提高医疗卫生的生产力，提高人民群众防病治病的条件入手，进一步解放思想，加快改革步伐，认真探讨和寻求适合我国国情的医疗保健制度和医疗收费（付款）制度，以充分利用现有的医疗卫生资源，最大限度的发挥医疗卫生资源的效能，尽可能的满足人民群众日益增长的健康需求。 一九九二年七月 l本文为山东省卫生经济学会第三届第二次年会大会交流（发言）论文 l原文全文发表在《青岛市厂企医刊》1992年3期 l原文经编辑修改发表在《中国卫生经济》1992年12期、《卫生经济研究》1992年5期 l原文经编辑修改收编入中央文献编译局1993年编辑出版《中国经济文库》（享有著作权和署名权）
