爱华网湖南省医疗卫生服务业发展研究 卫生、医疗服务业是指各类医院、疗养院、卫生院、社区医疗活动、门诊部医疗活动、计划生育技术服务活动、妇幼保健活动、专科疾病防治活动、疾病预防控制及防疫活动和其他卫生活动的总称，主要从事医疗、预防、保健等相关的保障人体健康的服务性活动，具有专业性较强、与人们生活息息相关等特点。[1] 一、湖南医疗服务业发展状况 随着人民生活水平的不断提高以及工作、生活压力的逐步加大，社会对医疗卫生服务的需求日益增长。医疗卫生服务受到了各级党委、党政府和各相关部门的高度重视，湖南医疗卫生服务业正处于稳步发展之中。 1．医疗服务业资源稳步增长 近年来，湖南省卫生事业稳步发展。2007年年末全省医疗卫生机构4150个，较2006年增加53个。其中，医院、卫生院3229个，妇幼保健院（所、站）137个，专科疾病防治院（所、站）91个，疾病预防控制中心（防疫站） 151个，卫生监督检验机构117个。医院和卫生院拥有床位总数15.1万张，与上年基本持平；卫生技术人员19.17万人，其中执业医师及执业助理医师8.12万人，注册护士5.57万人[2]。 湖南卫生资源相对全国来讲有较大的发展空间。由2007年统计数据可知，湖南医疗卫生机构总数是全国医疗卫生机构总数的1.31％，床位总数是全国的4.6%，卫生技术人员所占百分比是5.1％，湖南执业医师及执业助理医师以及注册护士也仅占全国的4.1％，而湖南人口总数占全国的比重为5.15％。比较而言，湖南的卫生资源还相对不足，医疗资源增长的空间还比较大（见图1）。 图12007年湖南省与全国卫生资源比较（单位：万） 2．医疗服务水平明显上升 “十五”以来湖南省继续深化城市医疗体制改革，实行医疗机构分类管理，调整医疗服务收费价格，适当提高医疗技术服务价格，降低大型医疗设备检查价格，县以上医院普遍实行住院病人费用一日一清单制度。在县以上医院开展的“以病人为中心、以医疗质量为核心”的医院管理年活动，取得了阶段性成效。完善医疗质量监控体系和评价标准，加强临床重点专科建设，医疗服务质量和水平不断提高。[3]2006年统计资料表明，湖南省医疗机构总体运营良好，总共诊疗人次85823358人 ，其中门诊、急诊人次82011914 人，住院人数3911588人。各医疗机构运营情况如图2所示。 图2 湖南省2006年医疗机构营运情况 3．妇幼保健服务能力进一步增强 自2001年新的《湖南省妇女发展规划（2001-2010）》和《湖南省儿童发展规划（2001-2010）》（以下简称妇儿规划）实施以来，各级加大了医疗、卫生保健经费的投入，医疗卫生保健设施日趋完善，同时加强了各种突发病变事件的应急救助举措，妇女儿童的身体健康保障基本得到了落实。[4][5]湖南省“十一五”规划明确提出：“大力发展妇女儿童事业，贯彻落实男女平等基本国策，保障妇女平等获得就学、就业、社保和参与社会管理的权利，加强妇女卫生保健工作；改善儿童成长环境，提高儿童整体素质，促进儿童身心健康发展。 据2004年统计资料显示，全省共有妇幼保健机构125个，比2000年增长1.63%；病床4681张，比2000年增加2545张，增长119.15%；医生7617人，比2000年增加5688人，增长294.87%。2004年，孕产妇保健覆盖率达93.39％，比2000年增加0.61个百分点。近年来湖南妇幼保健服务能力进一步增强，保健覆盖率继续扩大，到2006年，湖南有妇幼保健机构135个，较2004年增加了10个，卫生技术人员7567人，基本持平。 4. 疾病控制与公共卫生初具成效 截止2007年6月份，全省共报告15起突发公共卫生事件，报告发病687人，死亡3人。其中，学校突发公共卫生事件12起，占同期突发公共卫生事件总数的80％；传染病暴发疫情13起，食物中毒 2起，均已得到有效控制。我省疾病控制与公共卫生整体上来看初具成效。 以艾滋病为例，截至2007年11月30日，我省累计报告HIV感染者和艾滋病病人4974例，其中艾滋病病人904例，累计报告死亡492例。2007年1-11月，全省新报告HIV感染者和艾滋病病人1251例，其中艾滋病病人174例，死亡151例。湖南省艾滋病疫情相对来讲较为严重，艾滋病防治将是一项长期、艰巨的任务，也是一项社会系统工程。近几年我省从预防监测、医疗救治、关爱救助、行为干预和宣传教育等各个环节全面加强了防治工作，有效地控制了艾滋病的流行蔓延。 5. 新型农村合作医疗服务覆盖面不断增加 农村卫生和新型农村合作医疗制度试点工作进展顺利。2003年湖南省在长沙、华容、花垣、桂阳、涟源5个县市启动了新农合试点，2005年增加了醴陵、澧县、芷江、隆回、新田、耒阳、桑植、桃江、湘潭等9个试点县市。截止2006年底，开展新型农村合作医疗试点工作的县（市）43个，比上年增加29个县（市）；覆盖农村人口2463.45万人，增加1551.23万人；参加农村合作医疗的农民1857.2万人，增加1262.43万人。在政府的主导之下，2007年，我省新型农村合作医疗实施县市区在原有43个的基础上新增了56个，共达到99个，占全省县市区总数的81％，覆盖农业人口4797.07万人，占农业人口总数的94.28％。1至6月份，全省共补助参合农民206.32万人次，支出合作医疗费用67542.7万元。其中，住院医疗补助90.34万人次，补助金额63567.9万元，参合农民住院费用人均补助为703.6元，费用补偿率为30.35%；住院分娩补助6.24万人次，补助金额1441.9万元；特殊慢病门诊4.05万人次，补助金额963.9万元；体检补助28.94万人次，补助179.6万元；其他补助35.84万人次，补助金额637.4万元；家庭门诊帐户补助40.89万人次，补助金额752.2万元。全省合作医疗基金运行基本平稳[6]。 但是，各地基金运行效益还存在不平衡的情况。2007年1-6月，99个县市区统筹基金使用率为35.73％，实际住院补助率为30.35％，人均住院补助为703.6元，其中43个原有实施县市区统筹基金使用率为45.54％，实际住院补助率为31.22％，人均住院补助为751.7元；56个新增县市区由于其中24个县市区兑付工作启动较晚（4月1日启动），造成统筹基金使用率仅为24.5％，实际住院补助率为29.41％，人均住院补助为620.8元。原有实施县市区与新增县市区之间基金运行效益差别明显，这直接影响了农村合作医疗的服务质量（见图3）。 图3 原合作医疗试点县市与新增合作医疗县市资金运行比较 6．社区卫生服务初具规模 1997年，党中央、国务院作出了《关于卫生改革与发展的决定》，提出要改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。1998年，我省7个委办厅局联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的意见》，并在长沙市岳麓区启动了试点。经过几年努力，湖南省14个市州已全部完成社区卫生服务机构设置规划的起草工作，12个市的31个市辖区、10个县级市不同程度开展了社区卫生服务。2006年，全省已批准设立社区卫生服务中心207个，社区服务站283个，服务人口830万人，社区卫生服务机构总数比2005年增加了52％，社区卫生服务技术人员达到6600多人，比2005年增加近一倍。社区卫生服务机构由原来主要开展基本医疗服务，已转向预防为主、防治结合的综合服务。一些健康教育、计划免疫、儿童保健、家庭护理、家庭病床等便民服务受到群众欢迎。长、株、潭三市社区卫生服务发展较快，其中岳麓、天心、石峰、雨湖4区经国家卫生部、民政部、国家中医药管理局考核，被授予“全国城市社区卫生服务示范区”。试点城市湘潭市社区卫生服务网络已基本建立。2006年该市设立了19家社区卫生服务中心，免费提供健康教育服务37万多人，建立居民健康档案22万多份，传染病规范报告率100％，高危孕产妇管理对象1594人（无一例死亡），为60岁老人免费健康体检5万多人次，家庭病床建立1278张，接受社区服务较2005年增长11万人次，同种疾病在社区卫生服务机构的医药费用比一级医院降低了20%左右。社区卫生服务中心为老百姓带来了真正的实惠，大大解决了社区居民看病难和住院贵的问题。[7] 2008年1月，省卫生厅公布了《湖南省城市社区公共卫生服务项目(试行)》，这意味着我省17项社区公共卫生服务将免费。省卫生厅有关领导表示，将按照国家政策，城市社区卫生服务机构提供的公共卫生服务由政府免费提供。在我省各级政府补偿全部到位的情况下，我省城市居民能免费享受到诸如建家庭健康档案、防治艾滋病、定期测量血压、访视新生儿家庭等17项公共卫生服务。 二、湖南医疗卫生服务业发展特点 1. 医疗卫生行业之间的竞争进一步加剧 （1） 医院之间的竞争进一步加剧，公立医院的垄断逐步受到冲击 当前，我国的各个产业、各个企业都在体验全球性竞争的惨烈，虽然对医药、医疗行业来讲，存在不少行业进入壁垒，但是随着市场经济体制的逐步完善，法律、政策、投资环境的不断改善，势必会增强国外投资者的信心，吸引更多的外国商家来逐鹿中原，国门之内的竞争将会更加激烈。我们将面临实力更雄厚，国际知名度更高，硬件、软件配置精良，具有优美的就医环境，先进医疗技术，优良的服务质量，与外资合作经营的医疗机构的竞争；同时还面临病源的竞争。一些不具备竞争优势的医院将面临功能转换调整、萎缩或倒闭、或被兼并[8]。 目前中国医疗服务业的竞争很不充分，按照计划经济的医疗管理体制，医院等各类医疗机构绝大部分是政府或国有企业所办，属于社会福利性的事业单位。虽然有少量合资、合作的医疗机构，也主要是满足外国人的需要，在整个市场中份额微不足道。长期以来，医院特别是公立医院在国家政策的保护下，一方面垄断了药品销售终端，医院药房的药品销售占了全部药品销售的85%左右，社会零售药店只占15%，因此药品销售一直是医院最主要的收入来源，占总收入的50%以上，绝大多数医院以药养医现象严重，医疗服务价格水平较低，并不是在真正意义上的以医疗服务来提高医院的竞争力。另一方面，由于民营医院、外资医院一直被排斥在主流医疗市场以外，所占市场份额很小，绝大多数医疗服务市场被省会级的三甲以上和县市级的一两家规模较大的公立医院所垄断。这些医院中竞争意识较差，工作效率不高，服务品种单调，远远不能满足中国人民日益增长的医疗保健需要。而且，大多数医院管理混乱，效率低下，引进的高级设备闲置，没有产生应有的效益。 要想在成熟的公立医院既定的市场中分一杯羹，必须要有非常到位的、且超出同行的技术和服务，民营医院的负责人深知这一点。“给胎儿面对面做胎教”，便是长沙安贞医院推出的一个新概念。据称，该院引进的四维彩超，能够让父母清晰地看到胎儿的成长，并根据胎儿成长的不同时期实施不同的胎教。该院还在长沙率先成立孕产妇心理门诊。长沙尚美医院则推出“母子全呵护体系”这一理念，并分解为技术与环境支持、准妈妈培训计划、新生儿呵护计划三大体系。长沙现代女子医院也正参与产科市场的竞争，这意味着一直以来长沙市由公立医院垄断产科市场的格局已经被打破。 （2）人才的争夺更加激烈 发达国家对发展中国家市场占有策略一般都采取“本地化”原则，除少数高层管理人员、技术骨干由境外派驻以外，通过输入资本招聘当地人才，迅速有效占领市场。在高薪、待遇优厚的诱惑下，会使有限的有特长的技术专家以及其他优秀人才流失。医院竞争归根到底是人才竞争，而高级医疗技术人才的流失将意味着占有医疗服务市场份额的丢失，带来的后果是严重的。 2006年，湖南省儿童医院博士后工作站经中华人民共和国人事部、全国博士后管理委员会批准设立，也是国内首批、湖南省首家临床医院博士后科研工作站。医院已注入200万资金用于博士后科研工作站相关科研项目的启动，全省的儿科医生都可向医院申请进站开展医学研究工作。为进站博士后研究人员提供良好的环境，真正做到筑巢引凤，吸引更多的国内外医学尖端人才进站工作，在人才培养和科技攻关上形成合力，增强了医院综合实力和竞争力。 （3）医疗服务市场监管能力面临新的考验 由于医院有国有的非营利性医院，也有民营、外资合作经营的营利性医院，医院产权的多元化与经营的多样化，给我国医疗服务市场的监督管理带来了一定的难度，湖南如何把握市场准入，做到公平、公正、透明度高和有序、规范的管理，面临诸多的新情况和新问题，需要在“游戏规则”的制定，市场准入与监管，医院自律等方面不断完善监管的法规与措施，其任务是艰巨而繁重的。 2. 适应医学模式转变的医疗服务重心正在发生转移 随着医学模式从生物模式向生物—心理—社会医学模式转变，医疗卫生服务的重心将出现以下六个方面的转移：即从以疾病为主导转移到以提高健康素质为主导；从单个病人为中心转移到以人群为中心；从以医疗为重点转移到以预防为主，防治并举，预防、医疗、保健一体化为重点；从以医院为基础转移到以医院和社区并重为基础；从以疾病防治、身心健康为目标转移到以身心健康及其环境和谐、增强体质，提高生活质量为目标；从主要依靠医学和卫生部门转移到依靠众多学科和全体参与。因此，现代医院的功能、任务必将进一步拓展，必将对医院管理提出许多需要面对和加以解决的实际课题。 3．医院运营管理模式日益信息化，服务水平不断提升 随着医院信息化网络化工程的建设与发展，医学图像传输的网络化、IC卡挂号、诊疗信息存储与收费一卡多用、医用气压管道物流传输系统对药品器材、检测资料、医用卫生材料的发送与传递、数字化X线机的普及与无胶片放射科、计算机三维重建技术、远程会诊、远程教育等在医院中的广泛应用，不仅极大地提高了工作质量与效率，及时获取所需要的医学情报资料信息，拓宽视野，提高了科学管理水平，同时也是医院现代化的重要标志。 与此同时，医师工作站和护理工作站的开发使用，电子病历的普及，使无纸化办公成为可能。医师下达医嘱、提出检验和检查申请均通过计算机完成，传统手工作业书写的医嘱本、检验申请单、检查申请单将不复存在。各种检验、检查结果，图像资料也将直接通过计算机网络进行传输，医师可以随时得到相关资料。办公自动化、无纸化、信息传输网络化、资料共享化，使得医院传统的工作方法及与之相应管理模式将发生巨大变革。 以长沙为例，长沙市医疗卫生的信息化有一定的差距，这些年长沙市医疗卫生机构的信息化建设在稳步推进中，扎实做好基本功，为患者服务。长沙市妇幼保健医院就是其中的一个典型。长沙市妇幼保健医院院本部的信息化从2002年开始建设，2003年2月建设门诊一期工程，完成了门诊收费系统。二期在同年9月建设，完成医生门诊工作站。此后，信息化建设速度进一步加快，已能满足医院的管理和日常工作需要。整体而言，通过医院数字化建设，湖南省各大医院提高了管理水平，增强了竞争力。 4. 民营资本逐步进入医疗服务业 在中国，医院更多的还是一种非营利性医疗机构，主要服务于人类的健康事业。医院的发展理念不是以赚钱为首要目的，而是以维护人类的健康为主要宗旨。但随着现代医疗管理体制的改革，医院将面向社会依法办院治理。随着公办医院、外资医院、民营医院以及中外合资合作医院等办院主体的多元化发展，医院的经营管理将进一步面向市场，经受商业化运作的考验。 民营医院的一个最大的特点是随着医疗市场的需求去发展，而不是像公立医院那样，按国家规定必须设立那么多科室，即使是用不上的科室也要设立，民营医院可以根据市场需求的大小来设立和发展相应的科室，这也是民营医院灵活机制的优势所在。因此，走专科特色发展的道路，才是民营医院今后的发展路线；公共医疗民营化，也是一种趋势。在我国医疗市场竞争主体不平等、某些领域还存在垄断的情况下，找准市场定位，形成特色门诊已成为大多数业内人士的共识。 为解决湖南省老百姓看病难题，湖南不仅涌现许多本地土生土长的民营医院，还有一些近年来不断壮大的外地资本所创办的民营医院，如长沙长江医院、长沙东方男科医院、长沙现代女子医院等逐鹿长沙。最初他们进入长沙的突破点是社区阵地，避免与公立医院正面竞争。如长沙长江医院是以综合性医院定位进入长沙的，办院一开始走的是服务社区的路子，以综合为基础，以专科为特色。长沙东方男科医院作为湖南省唯一一家治疗男性疾病的专科医院，全心致力于男科学领域的研究，积极探索适应现代医学发展的新医疗服务模式、坚持以患者为中心的服务宗旨、倡导全新人文服务理念建立新型医患关系，形成了自己独特的专科体系，在省内外享有盛誉。由于民营医院的市场比较规范，如良好的服务质量、透明的服务价格等，都让民营医院的走势向好的方向转变。通过不断的相互竞争，诚信经营，尤其是社区宣传、农村广告，医院的声誉在不断提高。民营医院也一下子成了国内外资本竞相追逐的香饽饽，相信用不了几年湖南省民营医院的影响力将不弱于公立医院。 三、湖南医疗卫生服务业存在的主要问题 1. 医疗卫生服务业供需矛盾较为突出 （1）卫生资源总体不足，结构不合理 根据湖南省卫生厅的分析，“看病难、看病贵”的第一个原因是因为卫生资源总体不足，结构不合理。我国人口占世界人口的22％，但卫生费用仅占世界卫生总费用的2％。以湖南为例，2007年每千人口拥有床位仅2.06张，人均卫生财政拨款20.72元，均低于全国平均水平。在总量不足的同时，卫生资源结构明显不合理。一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，公共卫生服务体系比较薄弱，服务能力有限，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。如湖南80％的卫生资源分布在城市，占全省总人口70％的农民只拥有20％左右的卫生资源。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源大多数分布在医疗领域，过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源。城市医疗机构区域分布不合理，重复建设现象严重。如长沙市一个方圆不到3平方公里的社区，有部属、省属、市属5家三级医院。社区卫生服务机构条件差，没有合格的全科医生，城市居民得不到就近、便利、价格合理的医疗服务。[9] （2）医疗卫生服务数量满足不了社会需求 直接的表现就是消费者看病难、看病贵。“看病难”主要表现在三个方面：一是到大医院就诊难，那里经常是人满为患，病人像是天天在医院赶“集市”；二是找专家看病难，病人往往要排几个小时的队，有的甚至要等上几天十几天；三是农民看病难，基层尤其是乡村，像样的医院不多。“看病贵”，主要表现为城市大中型医院药价贵、检查费用高，脏器移植、介入治疗等新技术和高精尖设备的应用价格昂贵，部分低收入人群和没有医疗保障的人群难以承受。 就目前而言，虽然不少外来资本进入医疗行业形成竞争，对看病难、看病贵的问题将有所缓解，但由于外来资本进入的时间短，民营医院的诚信、专业水平取得老百姓的信赖也还需要不少时间。老百姓跑公立医院、大医院的习惯还没有得到根本的改变，因此，在一段时间内，看病难、看病贵的问题还将在一定程度上存在。 （3）城市社区医疗卫生服务基础薄弱 湖南省1998年在长沙市岳麓区启动了社区卫生服务试点工作，截至2006年全省10个市的25个区和4个县级市的城区不同程度地开展了这项工作，覆盖居民386万人。但是，多年来形成的卫生资源配置不合理的问题仍很突出，优质资源过度向大中型医院集中，社区卫生服务的基础十分薄弱，目前全省城区社区街道办事处社区服务中心覆盖率只有47．3％，82％的中心没有自己的业务用房，44％的中心不能开展放射、心电图、超声、化验检查，医师类人员中专及无正规医学学历占31．9％，初级及无职称人员占44.4％。 多年来形成的卫生资源配置不合理的问题仍很突出，优质资源过度向大中型医院集中，基层卫生资源严重不足，社区卫生服务的基础十分薄弱。卫生资源配置不合理导致医疗服务结构严重失衡，大量常见病、多发病都选择在大中型医院就诊，造成基层有限的卫生资源闲置，既增加了医疗服务体系的总体运行成本，也增加了群众医药费用负担，成为当前“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。因此，我们要充分认识发展城市社区卫生工作的紧迫性。当务之急是加强城市基层卫生服务能力建设，建立起“大病”进医院、“小病”在社区、分级医疗、双向转诊的机制。 （4）乡镇医疗前景堪忧 不少镇医院基础设施落后，缺少必要的医疗设备和专业技术人才。而村卫生室属于个体医生承办，自主经营，以营利为目的，基本不参与预防保健工作。乡镇卫生院人才匮乏，医疗技术水平低，医疗队伍不稳定也是乡镇医疗前景堪忧的重要因素。因此，如何改革现有的医疗管理体制，合理引导医学大中专毕业生到乡镇医疗单位工作，为乡镇医疗注入新鲜血液已是摆在我们面前的一项紧迫任务。 （5）农村整体经费投入不足 《中共湖南省委湖南省人民政府关于加强农村卫生工作的决定》中明确指出，“各级政府要按照公共财政的要求，逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。”但从1995-2004年湖南省财政支出情况分析，除1996年、2003年两年的卫生经费增长速度高于同期的财政支出增长速度外，其余年度卫生经费的增长速度都慢于同期财政增长速度。其直接的结果是，农村医疗卫生服务前景堪忧。 表1财政支出增长速度与卫生经费增长速度比较表 年度卫生经费支出 增长速度（%）财政支出 增长速度（%）卫生经费占 财政支出的比重（%） 1995年14.3014.824.91 1996年33.2425.185.23 1997年-7.536.004.56 1998年2.7418.553.95 1999年8.0914.433.73 2000年1.6011.083.42 2001年13.7624.113.13 2002年8.8323.472.76 2003年14.447.642.93 2004年17.2825.412.74 2005年26.6920.311.86 2006年12420.283.46 2007年58.126.004.28 尤其要关注的是，1995年至2004年湖南省在卫生经费支出增长速度明显慢于同期财政支出增长速度的同时，卫生经费支出占财政支出的比重也在逐年下降。但自2005年以来，湖南省加大了对卫生事业的重视，也加大了对医疗卫生的投入，卫生经费支出增长速度一改前几年的格局，大大快于同期财政支出速度，卫生经费支出占财政支出比重也逐年上升。 2．医疗体制改革尚未完善，管理水平相对滞后 （1）城镇医疗卫生体制改革存在某些不公平之处 城镇医疗卫生体制改革中一些环节偏离了公平原则和群众可承受的能力。我国2000年城镇医疗卫生体制改革的总体思路是同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。但在改革的实践中，由于配套政策措施没有跟上，改革举步艰难，很多方面没有到位，有的甚至出现了偏差。一些地方把产权改革作为城市医疗改革的核心内容，把医疗改革理解成政府甩包袱，将政府办的医院推向市场，断奶断粮，甚至一卖了之。由于财政补偿不到位，医院在市场经济冲击下，偏离正确的办院方向，公益性淡化，片面追求经济效益，医药费用增长过快，群众就医负担加重，公共卫生和基本医疗服务得不到保障。 （2）城镇医保管理工作需要提升 2007年，湖南省在总结平江县城镇居民医疗保险参保试点的基础上，启动了常德市、长沙市城镇居民参保试点工作，2008年在省内全面铺开，争取“十一五”期末全省覆盖。湖南省将在解决群众“看病难、看病贵”的问题上有所作为，切实推进城镇居民参加医疗保险试点工作。 由于我省城镇基本医疗保险试点工作还处在起步阶段，因此，许多方面还存在不足以及有待改进的地方，主要体现在三个方面：一是许多群众对城镇居民基本医疗保险不是很了解，个人参保意识不强。有些群众对家庭缴费部分和政府补助部分有分歧；二是城镇居民中存在不少缴不起费用的低保对象、残疾人员等困难群体，对他们的参保需要民政部门给予足够的关注和资助；三是群众在参保、缴费、就医、报销等环节存在诸多不便之处，因此医保管理和服务需要得到进一步的加强和改进，还需要积极做好宣传动员工作。 （3）农村医疗市场管理欠佳 一是个体诊所区域分布不合理，医疗市场无序。个体医疗市场秩序比较差，存在不少无证照非法开诊的个体小诊所。一些合法和非法经营的个体诊所以低水平的服务相互竞争，严重冲击和制约了当地卫生院的主渠道作用。二是对药品市场监管不力。一方面，一些个体诊所搞地下药材批发，扰乱药品市场秩序。另一方面，多数个体诊所药品来源渠道不正，相当一部分来源于私人药品贩子，来源渠道五花八门，严重存在着伪劣药品隐患。再一方面，药品价格明显贵于标准价格。 3. 医疗服务质量有待提升 （1）医疗服务水平亟待提高 有的医院内部管理松懈，医疗服务环节多、效率低，基础服务质量比较差，尤其是财务管理比较混乱，不合理检查、不合理用药、不合理收费的现象比较严重，这同时也间接造成了人民群众就医费用增多，导致了看病难、看病贵。 （2）医疗服务价格有待下降 由于药品和医用器材流通生产秩序比较混乱，医药市场中存在生产企业数量多，流通环节多，监管不力，无序竞争等现象。一些企业违规操作，搞虚高定价，一些药品和医用器材定价高于成本几十倍，甚至上百倍。销售利润大多通过回扣、提成流向批发商、代理商、医药代表等中间环节，医务人员拿回扣、提成的现象也比较严重。加之我国多年实行医疗服务低收费政策，允许医疗机构销售药品加成15％-20％作为补偿，诱导医院买卖贵重药品、医生开大处方。同时，由于国家采取鼓励开发新药的政策，一些企业将常见药品改头换面申报新药，替代降价药品，获得较高价格，成为滋生腐败的源头。医药市场长期以来积累的诟病是药价混乱的内在原因，居高不下的药价也自然而然地成为了老百姓心中一直无法挥去的痛。 四、湖南医疗卫生服务业的发展思路 为建立适应我省省情、符合社会主义市场经济特点和医疗卫生服务业发展规律的卫生体制，我们希望从湖南省医疗卫生的现状及存在的问题出发寻求湖南医疗卫生服务业的正确发展道路。 1. 推进医疗卫生改革，完善公共卫生服务体系 （1）继续深化有利于公共卫生体系建设的卫生体制改革 在改革的基础之上，推进卫生基础设施建设，使人民群众看病就医更加便利。近年来湖南建设了一批紧急救援中心和传染病院(区)，大大改善了湖南紧急救援条件和设备，增加收治传染病人的能力，湖南应对公共卫生突发事件的紧急救援和救治的能力也明显提高。同时，湖南要加强预防保健措施，使传染病发病率特别是重大传染病发病率逐步下降；婴儿死亡率、孕产妇死亡率逐年降低，延长人均期望寿命。 同时，要加大公共卫生投入力度，完善基本卫生服务体系。具体思路可借鉴英国的“国家卫生体系”(NHS)，结合中国实际，坚持政府主导的医疗卫生改革，加大政府在公共卫生领域的投入，增加公共医疗卫生支出规模，全面提高公共卫生服务的可及性和公平性，免费向城乡居民提供公共卫生服务并提高基本医疗服务补贴比例，解决目前卫生领域“政府缺位”与“过度市场化”并存的局面，满足城乡居民基本卫生服务需求。而且，经过初步框算，每年投入1500-2000亿元即可构建面向全民的基本医疗保障体系，相当于GDP的1%-1.5%、国家财政收入的5%-7%、目前卫生总支出的1/4-1/3，在经济上是可行的。 （2）进一步深化医疗体制改革 2006年9月底，国家正式启动医改并成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组。2006年10月8日-11日，十六届六中全会在京召开，通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，第一次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的目标。2007年1月8日，在全国卫生工作会议上提出了医改要建立四项基本制度即建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、建立国家基本药物制度、建立多层次的医疗保障制度和进行公立医院改革。2007年8月，在九个机构分别拟定的医改方案的基础上，医改方案总体思路和框架基本形成，新的医改方案即将面世，其目标是建立基本医疗卫生制度，主要包括四大体系、八项机制和两项基本制度。四大体系即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。按照方案设想，这四大体系要力求在2020年实现城市和农村地区的全面覆盖。同时，方案还提出应完善八项机制，以此保证市场环境中基本医疗卫生制度良性运转，包括医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障等。与此相对应，方案还提出建立两项基本制度，即基本药物制度以及公立医院管理制度的设想。湖南省将从本省医疗卫生的现状和问题出发，按照新的医改方案，逐步稳妥地推进医疗卫生改革。 （3）努力推进农村合作医疗制度，健全三级卫生服务网络 新型农村合作医疗制度在注重大病医疗保障的同时也应该包括补偿部分门诊费用和免费预防及85项卫生教育服务，以满足大多数人尤其是老人的基本卫生需要。当然，湖南的合作医疗制度不必搞一刀切，实行统一标准。根据省内区域发展实际，对于经济比较发达地区，有能力执行更高的标准，就不需要规定农民最低缴费标准；而对经济落后地区，应进一步加大省财政的支持力度。新型农村合作医疗制度的推进要与完善县、乡、村三级卫生网络相结合，湖南省“十一五”期间的投入应以乡镇卫生院为重点，同步推进县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络建设，并加大力度培养农村卫生服务人才队伍，解决农村居民医疗保健的“可行性”和“可及性”的问题，实现“小病不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”。 2. 发展社区医疗卫生服务，满足城镇居民就医需求 社区卫生服务以基层卫生机构为主体，为居民综合提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务，是城市公共卫生和基本医疗服务的基础。发展社区卫生服务，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，对于解决群众看病难、看病贵问题，提高全社会疾病预防控制水平，具有十分重要的意义。然而从整个社会的角度看，目前优质卫生资源(高新医疗设备和优秀医护人才)过度向大医院集中，基层卫生资源严重不足，老百姓大小病都要到大医院看，结果浪费大量的医疗资源，也是造成群众“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。当务之急就是要加强城市基层卫生服务能力建设，优化城市卫生资源布局，促进优质资源进入社区，解决城市卫生服务结构失衡问题，建立起“大病”进医院、“小病”在社区、分级医疗、双向转诊的机制。[10]
今后，我省应加快社区卫生服务建设，将绝大部分健康问题都在社区内解决。具体来说：在业务要求上，提高社区医务人员的诊疗技术水平与学历层次，做好不同类别卫生部门高学历、高水平医务人员的调整；在管理机制上，加强社区医疗机构管理，完善运行机制，落实必要经费，防止片面追求经济利益；在价格体制上，建立适应低收入水平的居民医药价格管理体系和医疗服务规范，为低收入居民提供安全、廉价的基本医疗卫生服务；在办医形式上，鼓励引导更多社会资本投入社区医疗卫生领域，发展多种所有制形式与更高技术水平的医疗机构，满足群众多层次、多样化的需求。 3．出台相关政策，推进医疗卫生服务产业发展 政府应继续完善医疗机构分类管理的各项政策。推动公立医院产权制度改革的探索实践。调整公立医疗机构的布局，建立和完善公立医疗机构国有资产管理制度。通过公立医疗机构管理体制和经营模式的改革，建立公立医疗机构的法人治理结构，促使公立医院提高对居民医疗保健需求的反应能力，提高服务质量和市场竞争能力，通过市场竞争调整服务功能，拓展服务领域。通过竞争与协作，各种所有制形式和不同经营方式的医疗机构之间将会逐步明确和调整各自的服务功能和服务的目标人群，从而提高医疗服务业的整体效益。这将有利于我省医疗服务业的质量、效率和服务水平的整体提高，使居民得到更加方便、价廉和优质的医疗卫生服务。[11] 政府要从法律法规、筹资政策和筹资机制上，解决非营利性医疗机构吸引民间资金自我发展的问题。制定政策和法规，促使政府举办的一些非营利性医疗机构转变为营利性或者民办非营利性医疗机构。鼓励民营资本投资于目前服务能力比较欠缺的口腔、医疗美容、老年病及慢性病护理、康复、婴幼儿保健等专科医疗机构的建立和发展。在卫生资源相对过剩的地区，应鼓励投资者以收购、重组现有公立医疗机构的方式，举办营利性医疗机构和民办非营利性医疗机构，以达到既解决政府财力不足的问题，又能较好地满足居民的多层次医疗服务需求的双重效果。 4. 充分调动各方面积极性，完善城乡医疗保障体系 为建立健全多层次的医疗保障体系，妥善解决城镇居民医疗保障问题，湖南城镇居民基本医疗保险试点启动。2007年，在长沙市、常德市、湘潭市、平江县及未纳入新型农村合作医疗制度的市辖区启动试点。2008年，试点范围扩大到全省50%以上的城市。2009年，在全省全面推开，基本覆盖不属于城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民。通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。湖南将努力建设覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系并建立比较完善的覆盖城乡居民的医疗保障体系。[12] 5．构建人才竞争机制，培育和发展医疗卫生人才市场 医疗卫生服务市场上的竞争必然会促进相关要素市场的形成。多年来中外合资合作医疗机构和民营医疗机构都是从公立医疗机构招聘医务人员，促成了卫生人才的流动，逐渐形成了医疗服务业的卫生人才市场。今后卫生人才市场的竞争会更趋激烈，公立医疗机构人事制度改革的外部压力将进一步加大，公立医疗机构的技术骨干队伍的稳定性也将面临挑战。政府应制定卫生技术人员合理流动的政策，形成卫生人才流动的有效调节机制，培育和发展医疗卫生人才市场，为医疗卫生服务业的发展储备足够的人才资源。（执笔人：陈海燕、刘建江） 参考文献: ［1］甘霖：《在全省城市社区卫生工作会议上的讲话》，2007年7月30日。 ［2］刘家望：《关于“看病难、看病贵”的思考》，《求是》，2006年3期。 ［3］何德旭等：《中国服务业发展报告No5》，社会科学文献出版社，2007年。 ［4］刘奕：《中国医疗卫生服务业的体制改革与创新：基于公平和效率视角》，（《中国服务业发展报告No5》，社会科学文献出版社，2007年，第209-234页。 ［5］《中华人民共和国2007年国民经济和社会发展统计公报》。 ［6］《湖南省“十一五”卫生事业发展规划》，2007年。 ［7］鲁红：《湖南城镇居民基本医疗保险试点启动》，《湖南日报》，2007年10月。 ［8］《湖南省2006年妇女儿童发展规划监测统计报告》。 ［9］《湖南省2007年国民经济和社会发展统计公报》。 ［10］李卫平、钟东波：《中国医疗卫生服务业的现状、问题与发展前景》，《中国卫生经济》，2003年5期。 ［11］黄茂辉：《现代医院管理发展趋势对院长领导能力素质的基本要求》，研究报告，2007年。 ［12］龙立珍：《湖南农村医疗卫生事业存在的问题及对策建议》，湖南省农调队 ，2005年8月 ［13］《湖南省物价局、湖南省卫生厅关于全省县及县以上医院2007年第2季度医药费用监测情况的通报》，2007年。 ［14］湖南省统计局：《湖南妇女儿童事业发展状况、问题与对策》，2007-05-21年。 ［15］张号，张子健：《卫生、医疗服务业的环境因素与控制》，《工业安全与环保》，2004年第30卷第9期。 [1] 张号、张子健：《卫生、医疗服务业的环境因素与控制》，《工业安全与环保》，2004年第30卷第9期 [2] 《2007年湖南省国民经济和社会发展统计公报》。 [3] 《湖南省“十一五”卫生事业发展规划》，2007年8月。 [4]湖南省统计局：《湖南妇女儿童事业发展状况、问题与对策》，2007-05-21年。 [5]湖南省统计局：《湖南省2006年妇女儿童发展规划监测统计报告》2007年9月。 [6] http://hnhzyl.21hospital.com/hzyl_wz.asp?wzid=758 [7]甘霖：《在全省城市社区卫生工作会议上的讲话》，2007年7月30日。 [8]黄茂辉：《现代医院管理发展趋势对院长领导能力素质的基本要求》，研究报告，2007年。 [9]刘家望：《关于“看病难、看病贵”的思考》，《求是》，2006年3期。 [10]甘霖：《在全省城市社区卫生工作会议上的讲话》，2007年7月30日。 [11]李卫平、钟东波：《中国医疗卫生服务业的现状、问题与发展前景》，《中国卫生经济》，2003年5期。 [12]鲁红：《湖南城镇居民基本医疗保险试点启动》，《湖南经济网》，2007年10月03日，http://www.hnce.com.cn/newscenter/hunan/2007/10/3/285885226.html
