无效的医疗 全文 《无效的医疗》腰内的利刃4



椎间盘切除术的时代

到了1934年,美国波士顿的医生米格斯特(William Mixter)和巴尔(Joseph Barr)曾共同在《新英格兰医学期刊》中表示,已有方法让饱受折磨的椎间盘摆脱困境。医学史家将此划时代的知识风潮时期称为“椎间盘朝代”:在过去与现代,这都是以病变椎间盘的手术切除(也就是椎间盘切除术)为表征。

起初这种手术切口要15厘米长,因当时X光摄影术并不发达,所以开刀医生须在淌血的伤口中奋力搜寻,直到找出受损的椎间盘为止。为了能处理到椎间盘,通常连周边的横突和棘突一起切掉。某一医学教材便曾经指出,没有哪个医学部门会比脊椎外科产生出更多的人为残疾。

尽管手术方法已大有进展,但手术原则却一如往昔。医生将内视镜伸入脊椎,拨开肌肉组织,直到直到椎骨和棘突清晰可见。在这种日益频繁使用的显微手术中,医生会伸入极小的薄片,透过显微镜(8~10倍的放大率)进行观察,并以手术切除突出部分。如此一来,就可除去脱位的神经纤维所带来的压迫感。

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这种手术在许多状况下是有益的,例如膀胱和收缩肌已失去控制时,而且还要及早进行。椎间盘也可能发生“大规模突出”的状况,使骨盆部位的神经大受压迫。一旦肌肉暂停功能而导致脚抬不起来及其他瘫痪现象的话,医生就必须马上处理。根据柯拉马医生的说法,如果尾骨痛和发高烧同时出现,便算是“红色警戒状态”。就连肿瘤也可能侵袭到脊椎神经。不过一般而言,他还是建议避免不必要的手术。大腿酸麻、反射动作失常、坐骨神经痛与脚趾轻微麻痹等等,柯拉马认为这些症状不一定适宜手术解决。

这是因为侵入敏感的脊椎系统是动辄得咎的,牢牢附着在脊椎上头的肌肉组织难免会被碰触到,如此一来,不时停摆的背部肌肉因此而变弱。此外,受损的组织会长出伤疤,使周边的神经纤维产生疼痛。组织切除也会进而影响椎间盘的运作方式:椎间盘会失去压力与弹性,无法为周遭的椎骨带来适当缓冲。这会引起恶性循环:手术本身导致进一步退化,从而又需要另一次手术。

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以椎间盘切除术的统计数字来看,情况更不乐观。尽管术后有八成患者感到痛苦已经消失或者大为减少,但日子一久,疼痛又会回到很多人身上。在这些开放手术中,后来证实有四成是失败的;而在显微手术中,后来证实为没有效果、甚至是病情恶化的达到了12%。

有一种独特症状因这些医疗措施而产生:椎间盘切除术后症候群。即使在不轻易动手术的英国,医疗产业每年都能产生2000个这种新病例。《英国医学期刊》说:“通常患者本来年轻又有活力,现在却长年遭慢性病魔缠身。”

更糟的状况是横向下半身瘫痪。尽管医生在手术中利用手术刀和手术盘时已尽可能避开骨髓,但病灶发炎和化脓菌侵袭神经的情形还是不断发生。

所以整形外科医生宁可借由热敷和复健师的双手来治疗自己,摈弃同事的手术刀,这是不足为奇的。在英国的一次脊椎治疗医生的研讨会上,研究人员对在场220位神经外科和整形外科医生进行一项问卷调查,结果会场中没有一位医生愿意因自己的背痛而接受手术治疗。

另外,椎间盘手术在许多状况下还带动进一步的医疗干预。在接受手术的患者中,有3%~14%表示术后不久背部就重新产生剧烈疼痛,这通常要以钢钉和钢柱在疼痛的脊椎段做固定处理。不过,手术固定(也称脊椎融合)是否能就此根除疼痛,依个案而不同,无法打包票。尽管它能组织椎骨脱位和滑动,且医生们说有7到9成的患者有“良好结果”,但还是有缺点:腰部变得僵直,使临近的椎间盘必须额外载重。所以,基本上融合治疗只能视为不得已时的选择。

融合治疗的第一次全面研究只显现出欠佳的成绩。有将近350位过去一年来主诉剧烈背痛的患者参与这项研究,其中一般接受融合手术,其余人接受肌肉训练和复健运动等保守的治疗方法。此外,他们都接受重建心理和恢复乐观的心理咨询。受测者在两年后接受调查和访问,结果接受手术者的病情并没有优于未接受手术者,甚至有19个手术病例产生了后遗症,其中11位需要再次进行手术。

总体来看,接受手术和未接受手术的人都比两年前研究时有所好转。但研究人员认为,这种进展很可能只是反映疾病的自然痊愈过程。

其中也有一些手术非常离谱。不来梅的一位病患布容斯(Jan Brüns)在66岁时植入钢钉钢柱固定系统。后来病情每况愈下,医生只好拆除,让这位老人带着晃动的尾骨、助行器和塑胶背部支架打道回府。

  

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