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卫生筹资环境的经济研究[1]
哈尔滨医科大学 杜乐勋
一 卫生筹资的经济环境
卫生筹资的经济环境对卫生筹资的渠道与形式、筹资政策的选择以及筹资计划的制订与实施关系极大。
在计划经济的环境下，卫生事业是社会主义的福利事业，政府财政是卫生筹资的主要渠道。反映在卫生总费用中，政府财政卫生支出占卫生总费用的比重相对较高，企业、集体与个人卫生支出占卫生总费用的比重相对较低。
但是，在计划经济条件下，政府经济建设职能繁重，政府支出主要用于盈利性生产项目的投资，因此，卫生支出占财政支出的比重比较小。
在有政府宏观调控和社会福利设施的现代社会主义市场经济的环境下，政府实现职能的转变，要从事宏观调控、基础设施建设、文化教育卫生事业以及组织社会保障事业。卫生事业仍然是公益性福利事业，属于社会健康保障系统的重要组成部分。因此，政府财政仍然是卫生筹资的主要渠道。反映在卫生总费用中，政府财政卫生支出占卫生总费用的比重，将会随着经济的发展和政府职能的转变而逐步提高。随着各级政府职能的转变，政府财政退出盈利性生产项目的投资，主要从事国防、行政管理、基础设施、文化教育卫生、以及社会保障等事业的投资。政府卫生支出政府财政总支出的比重将会逐步上升。政府财政作为卫生筹资主渠道的作用将会日趋明显。
目前，我国正处于从计划经济向市场经济的转变过程中，各级政府领导人对政府职能转变有一个认识过程。制度与组织机构的调整更是一个充满磨擦的过程。旧的政府职能舍不得放弃，企业断奶、断皇粮并不是一种轻而易举的事情；“断皇粮”与“卸包袱”要同步进行。新的政府职能是“虚”多，“实”少，徒有虚名，并无“实惠”，也使认识的转变增加新的困难。尤其应该指出，过去10年财政体制的改革并不符合市场经济的改革导向，使得文化教育卫生领域都面临着十分严重的财政困难。社会基础设施建设和社会保障系统的改革起步艰难。在卫生总费用上，表现为两个下降：政府财政卫生支出占财政支出的比重下降；政府财政卫生支出占卫生总费用的比重下降。这对近几年卫生部门两个效益有很大影响，促使卫生投资“重治轻防”、“重城市轻农村”。
二、近期卫生筹资环境的经济研究
（一）财政体制改革的影响
10年来，财政体制改革可用两个“包，’字概括。处理财政与企业的关系是“承包”制，处理中央财政与地方财政的关系是“包干”制。两个“包”字效果如何呢、大家知道，财政有两大作用：一是分配职能；一是调节职能。从分配上看，“包”的结果是在分配上两个比重下降：财政收入占国民收入的比重下降；中央财政收人占财政收入的比重下降。
从宏观调控职能看：包的结果使中央政府宏观调控乏力，使经济杠杆朝反方向起作用，使地方政府与地方企业之间的纽带不是放松而是更加紧了，增加了地方财政对盈利性生产项目的投资。可惜资源配置不合理，投资效益差，使地方政权浓化了地方利益主体地位，形成大大小小的“诸侯经济“，地方分割与封锁成为我国向市场经济过渡的严重障碍。这也是造成目前政府文化教育卫生支出相对下降的根本原因。
适应市场经济的需要和政府职能的转变，财政体制必须改革。在财政收入方面，要实施两项重大改革：在政府与企业的财政关系上，要实行利税分流，税后还贷。在确保财政收入的前提下，使企业有利可图。在中央财政与地方财政的关系上，要实行分税制。把中央与地方的利益结合在一起。强化地方政府的国家利益主体地位，淡化地方政府的地方利益主体地位（就卫生行政当局而言，也应该强化卫生当局全局利益主体地位）。只有这样，才能从根本上严格财经纪律，控制“跑冒滴漏”，才能从根本上改变“上有政策，下有对策”的局面。
在财政支出上，根据合理分配资源，适当调整比例的原则，地方政府要坚决退出盈利性生产项目的投资，坚决地将政府预算资金向地方基础设施、文化教育卫生、社会保障事业倾斜。支持社会保障制度的改革，包括健康保障制度的改革。
要重新审查下列财政支出措施的社会效益与经济效益，如“财政包干基数一定几年不变”；财政对新增因素只承担部分责任或完全不承担责任，“我请客，你付款”；各级财政划分收支分级包干，特别是乡级财政接管卫生院；还有一些地方财政绕开卫生厅局计财处、科直接承担对卫生机构的财政拨款与审批工作；在财政困难、投资性支出十分紧张的情况下，地方财政将正常经费改为专项拨款，推动卫生机构走自收自支、企业化管理的道路，以及对卫生机构征收两金而对地方企业减免各种税金等等。上述措施不仅使卫生筹资形势恶化，而且使卫生行政当局在很大程度上失去了按照卫生计划目标对卫生机构的发展实现宏观调控的能力，而财政部门对卫生计划目标并不承担责任，其拨款依据与卫生发展目标完全脱节。
由于我国预算管理一直是以资源作为基本数字分配预算的，这种传统的以资源为出发点的预算制度，必须改变，代之以发展目标、社会需要为出发点的规划预算。即从计划目标开始规划实现目标的措施、活动和策略，最后以规划活动为依据，编制预算。即所谓项目预算管理方法，计划规划预算制度。作为过渡，财政部拟采用复式预算，对业务经费实行项目管理。如果说，财政收入的改革是适应市场经济的需要，财政支出预算管理方法的改革，更要与社会主义市场经济条件下指导性计划接轨。笔者预期以后会有机会对此作深入的研究。
适应上述转变，卫生当局应该努力开发领导层，使地方政府主要负责人对卫生工作计划目标承担经济责任。这就是通过区域卫生规划的方法，使政府负责人对区域卫生规划目标承担责任，亲自主持和付诸实施。卫生当局负责监督、技术指导。要使各部门协调配合，特别是计划财政，农业部门对卫生规划的执行承担应有的责任。
（二）健康保障制度改革的影响
健康保障制度是社会保障制度的有机组成部分，是卫生筹资的重要渠道和基本形式之一。
我国传统的健康保健制度，包括职工公费医疗制度、劳保医疗制度、职工家属统筹医疗、农民合作医疗，这些医疗制度对我国卫生事业的发展，人民的健康照顾，曾经发挥重要的经济支柱作用，是医疗福利的一种基本形式。
随着我国经济体制改革的进行，我国健康保障制度迫切需要改革。职工医疗制度的改革是由医疗费用急剧增加促动的，医疗费用已经成为政府财政、企业福利的沉重负担。医疗费用的增长是一个历史必然趋势，但医疗费用增长过快，超越政府、企业与个人的承受能力，势必冲垮现行医疗制度，其后果是灾难性的。农村合作医疗的解体就是一个证明。如果职工医疗制度步农村合作医疗之后尘而解体，将不仅影响医疗收入，影响职工健康，还可能危及企业经营体制转轨，危及社会安定。
职工医疗制度的改革，唯一可供选择的道路是实现健康保障制度的社会化。只有实现社会化，才能提高承受经济风险的能力，才能继续保证医疗费用的合理增长，特别重要的一点，就是只有一个社会化的健康保障制度，才能使企业真正按照市场经济原则，独立经营、自负盈亏，实现经营体制的转轨。
卫生筹资的这个大环境的变化，对卫生筹资将产生十分深刻的影响。如果在一个地区出现社会化程度很高的健康保障机构，这个机构势必利用自己的垄断地位对卫生机构实现费用控制与管理，则其影响与控制能力将远远超过目前财政与公费医疗办公室职能。对于这个形势，卫生筹资当局必须有充分的思想准备，务必把这种影响力引导到有利于区域卫生规划、初级卫生保健和卫生全行业系统管理的轨道。
医疗费用社会统筹有许多选择：（1）卫生部门负责统筹，扩大为公费医疗办公室的职能，从公费医疗统筹扩大公费与劳保医疗统筹；（2）劳动部门负责统筹，按照归口管理的思想，劳动部门负责社会保障，包括待业保险、养老保险和医疗保险，还有工伤事故保险；（3）人民保险公司会认为大病保险是他们业务范围。
不论是谁负责统筹，都应该有利于人民健康，有利于初级卫生保健，有利于区域卫生规划与全行业系统管理，有利于合理承担医疗费用风险，有利于控制医疗费用的不合理支出，有利于使企业卸下“办社会“的包袱，推向市场，实现经营机制的转轨，也要有利于卫生事业的发展，有利于医学科学的发展和医疗质量的提高。卫生筹资当局一定要审时度势，权衡得失，主动参与改革。
中央已经研究：职工医疗制度的改革要走健康保险的道路。纵观各国健康保险的历史经验，卫生筹资者与卫生服务提供者相分离，第三方付款人和不受控制的项目收费制度，必然会引发卫生费用危机。认真吸取实行私人健康保险的国家的历史经验，从改革起步时，就采取筹资与提供服务相结合的预付制健康保险制度，这是我国健康保险制度改革的最优选择。
健康保险制度改革的另一个重要内容是农民合作医疗与保险制度的复兴与发展，政府必须制定农民健康保险制度办法，明确规定在农村集体提留和乡社会统筹的基金中有一定比例用于农民健康保障合作医疗，或大病统筹。以村为单位筹集合作医疗基金的办法，因为风险承受能力较弱，已经被历史证明必须改革，代之以全乡、最好以全县为单位统筹，成立有行政权威的费用管理机构，以提高农民合作医疗保险的信誉。
应该指出，农民健康保障制度的复兴是巩固与健全农村三级医疗网，解决乡村医生报酬，使濒临破产的乡卫生院重新振作起来所不可缺少的经济支柱。因此，积极推动农民健康保障制度的复兴是地方卫生行政当局义不容辞的责任。
（三）医疗收费水平提高带来的影响
医疗收费水平在近10年间以惊人的速度上升。医疗收费水平的上升是许多社会经济因素综合作用的结果。一般商品与劳务，特别是医用商品与劳务价格上升，药品更新换代，新药层出不穷，价格上升。新的医疗技术的推广应用，年龄结构趋向老化，慢性非传染疾病的治疗十分困难，效果不显著。最后，医疗劳务收费价格长期偏低，为了合理补偿，也要逐年有所提高，“小步走，不停步”。
医疗服务收费水平的上升也是政府有目的的政策导向，所谓“不能给钱”、“给政策”，所谓从“国民收入中分流一部分资金”，大多要通过收费水平的提高来实现，通过收费水平的提高，卫生医疗部门从企业与个人手中分流了大量资金，在政府财政收入十分紧张的形势下，在许多营利性生产项目的投资效益不高的形势下，城市大医院这些非营利性的第三产业项目经济形势一直见好，基层中小医院得以勉强维持，少数有资源优势或善于经营的基层医院日子也过得不错，职工福利与奖金能发下去，且有增加趋势。
总之，10年改革，卫生部门从提高医疗收费水平，从卫生防疫有偿服务收费这样两大政策的执行中受益非浅。但是，对任何一项措施都要进行利弊得失的权衡与比较。经过10年的收费改革，提高收费水平的这个改革，已经有大量经验与教训，值得认真检讨一下。
1．收费水平提高所带来的收益，很大程度上流向医药生产与销售部门，卫生部门起了药品推销商的作用。
2．高科技新项目新价格，诱发不少不必要的检查与治疗；相反，常规检查与医疗项目相对落后，高收费项目的偿付作用是注意到了，但忽略了高收费项目的资源分配作用。
3．以按成本制订收费价格为奋斗目标的价格改革，促使医疗市场紧缩，竞争激化。部队医院、企业医院以及乡村医生纷纷上市争夺医疗市场。一个接近成本或高于成本的收费价格为社会办医大开方便之门，也为财政“推销”自收自支，把医院办成企业的政策张目。从而给我国区域卫生发展、三级医疗保健网的巩固与发展带来了新的问题，给全行业系统管理带来重大困难。
4．向按成本制订收费价格靠拢的目标已经给了中国人民保险公司一个十分强烈的经济信息。“大病住院保险”已经开始启动，难道中国的医疗市场，不仅要养肥一个营利的药品生产行业，还准备为保险企业的发展提供利润吗？
（四）医院经营机制变化的影响
以市场经济为改革目标，使医务界一些人士向往“经营”型医院。股份制医院也是想办成能够“分红”的“营利”型股份制医院。但营利这个词不好听，容易误解为“赚病人的钱”、“发伤病财”，故而称为“经营”型医院。
要区别“盈利”经营与“营利”经营。盈利经营是说这家医院经营有方、收支平衡有所盈利。但这个赢余如何分配，没有说明。如果这个盈余扣除奖金、福利之外，用于医院自身建设与发展，这种盈利性医院，仍然是非营利性的，即不以利润为经营目的。如果这个盈余有相当一部分可以按资分红，按股分息，那就是“营利性”的医院了。这种“营利性”医院，就是企业了。它就不再享有事业单位的经济地位。政府不再补助，财政要收缴所得税了。
这种善于经营的医院，在现行收费价格下，依靠自身努力，能够收支平衡。你是奖励他们呢？还是惩罚他们呢？如果是奖励他们，那就应该继续给予财政补助，如果要惩罚他们，那就“鞭打快牛”，减少对他们的财政补助。
从原则上讲，我们应该鼓励医院增收节支，改善经营机制。鼓励医院多方集资，包括利用各种形式的股份制、准股份制。但在实践上，医院走上经营良好的状态，却要承受不利的经济待遇，好比周郎大败曹操，但胜利果实却让诸葛亮夺走，医院有了结余，财政拨款减少，甚至取消上级拨款，还要缴纳两金；如果发红利与股息，还要按规定纳税。这些是合理的政策吗？
总之，医院经营机制的转变目的是什么？是为了增加卫生筹资，提高投资效益，还是减少卫生投资降低投资效益？资金筹集了，但如果筹集的资金并没能用于卫生保健，那它不是卫生筹资。资金是投入了，但如果是以降低医疗质量、削弱初级卫生保健为代价，尽管医院奖金、福利、红利、股息不错，财政拨款可以节省了，甚至还纳了税，卫生筹资的经济效益与社会效益是下降了，并不是提高了。
（杜乐勋）
[1]本文刊登于中国卫生经济1994年第1期。被中国卫生经济学会第三届理事会评为优秀论文二等奖。
