爱华网卫生经济评价方法
哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋
一卫生经济评价的特征
卫生经济评价方法有两个重要特征：
第一，这种方法不仅研究资源的投放，同时研究效益的提供与收获。把投入与产出结合在一起研究，把成本与收获联系在一起分析。
第二，卫生经济评价讨论与分析的中心课题是选择。没有选择就没有经济评价，不做选择的评价，就不够经济评价的起码标准。为了正确地选择，经济评价方法要讨论许多标准。
二 卫生经济评价的定义
把上述特征联系在一起，我们可以给卫生经济评价规定一个定义：卫生经济评价就是从资源的投放和效益的提供或收获两个方面，即成本与收获两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。它的基本任务，就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。
三 卫生经济评价的出发点和理论前提
卫生经济评价方法的出发点或前提是：资源是有限的 、稀缺的。当某一卫生规划使用了一定数量的资源，就意味着上述资源已经不可能用于其它规划，于是，其它规划可能产生的效益就只好牺牲了。所以，任何一项规划的实际成本，并不是在规划的预算上出现的货币值，而是被放弃、被牺牲的其它规划有可能产生的健康收获 。
总之，由另一选择方案的潜在效益表示的成本或代价(Cost)，是经济评价时使用的成本概念的核心。这就是机会代价的概念 。四 评价与选择资源合理分配方案的条件
从这一思想出发，在评价与选择资源合理分配方案时，必须具备3个条件：
第一，必须进行多方案的选择。如果只有一个方案，而且必须实行这个方案，那就无法选择、无法评价利弊得失、机会代价。
第二，必须兼顾各方当事人的利益，研究他们对各种方案可能采取的立场及反应。要明确当方案实施之后，对各方当事人，各有什么利弊得失、效益与代价。
第三，必须有正确的衡量方法。这里主要研究经济衡量的原则与方法，尤其要善于利用经济学关于边际分析和机会代价原理、边际原理、需求与供给弹性的原理、货币时间价值的原理等等。
五 成本分析
单纯的成本分析不能称为经济评价，但是经济评价的各种形式都要处理成本问题，所以，先集中在一起研究。
在成本分析中讨论的各项原理适用于一切形式的卫生经济评价。
1.成本范围(Range of costs)：
任何一个具体的卫生经济评价的特殊成本范围，都取决于2 个基本点：
⑴分析时采取什么观点与立场。确定经济评价的观点与立场是不可缺少的，因为有些成本项目，例如看病就医的费用，从病人和社会的观点看是成本的要素，但从卫生部门的观点与立场看，就不算成本的要素。所以，在进行规划经济评价之前，首先要确认这项评价可能采取的观点和立场。例如，社会立场、卫生部门立场、病人立场、保险公司的立场等等。
⑵分析的方案只限于手头现成的方案，还是泛指一切方案?如果只限于手头现成的方案 ，那么，这些方案共同的成本、共有的成本对方案的选择不会发生任何影响，称为沉没成本 (Sunk cost)，可以省略不计，如果泛指一切方案，那么，就必须研究一切成本。
总之，经济学在成本分析时所研究的成本，是指将资源用于某一规划而必然造成的另一规划的牺牲。所以，不要只注意费用的支出，还要研究其它资源，这些资源的消耗，并不能用市场价格充分反映。
2.成本计量与估算：
一旦适宜的成本范围已经确认，下一步就是对每一个成本项目分别加以衡量与评价。
虽然，大多数成本项目是比较显而易见的，但在成本计量与估价的时候，常常会遇到下列5个问题，需要妥善处理。
第一，非市场项目的估价问题。
最主要的非市场资源消耗项目有：
医务人员支付的时间，病人及其家属支付的时间。
通常用一般职工的平均工资或农民的平均收入来评价这些时间的消耗或损失。
第二，投资性的费用如何计算?
主要有2个问题：
一个是折旧期与折旧额的问题；
另一个是正确处理资金时间价值的问题。最常用的方法是将一次性的投资费用乘以资金回收系数，求得年当量费用(Eauivalent annual cost)。
只要能确定贴现率和规划年份，资金回收系数的数值可以在一般的现值系数用表上找到。
第三，充分认识
平均成本与边际成本之间的区别。经济学家特别注意边际成本分析的重要性 。例如，美国著名卫生经济学家Neuhauser等发现，对同一人群先后6次检查粪便做隐血试验 ，第1次试验发现每例病人的平均成本只有2500美元，但是第6次试验发现1例病人的边 际 成本可高达4 700万美元。
预防接种方案的选择也有类似的问题。当某病发病率很高时，实行预防接种方案防止1例病人发生所消耗的资源很少，当某病发病率很低很低时，实行预防接种方案防止1例病人发病所消耗的边际成本会十分惊人，不如有了病人直接治疗更加经济合算。
第四，成本分摊问题。
直接的卫生服务成本可以直接计算。
后勤科室、医技科室、管理科室的成本，就要采用一定的分摊方法进入各医疗科室的成本，然后根据医疗服务的直接成本再分别计入某一特定医疗服务成本。
成本分摊是医院成本计算的一项比较复杂的技术，需要专门研究。
常用的方法有直接分摊法、逐步分摊法、允许重复计算的逐步分摊法等等。
第五，社会间接成本的估计。
社会间接成本与医院成本计算时使用的间接成本概念是两个完全不同的概念。
医院成本计算时使用的间接成本概念，指的是后勤科室、医技科室、管理科室发生的成本。如果从规划评价的观点看，都属于资源的消耗，都应归结为社会直接成本。
这里讲的社会间接成本是指病人及其家属因为生病、住院治疗而蒙受的生产性损失。即损失的工作、学习和劳动时间，损失的闲暇时间。通常用平均工资或平均收入乘损失的时间数来估计。
3.成本的时间价值问题：
货币资金的时间价值观念是一个十分重要的经济观念，一个缺乏资金时间价值观念的人，是一个“反经济人”，用这样的人来管理经济，管理卫生事业，是难以想象的。同样一笔资金，在经济人手里可以不断地增殖，而在反经济人手里，却会不断地贬值。
经济学称货币资金的时间价值为时间偏好(Time preference)。
六 成本效果分析
成本—效果分析是完备的经济评价形式之一，它不仅研究卫生规划的成本，同时研究卫生规划的效果。
效果
效果就是指卫生工作目标的实现程度。
我国结核病控制规划的目标是发现和控制传染源—涂阳结核病病人。因此，发现的涂阳病人数和治愈的涂阳结核病人数就是结核病控制规划的效果指标。
有时候，目标可能不明确，常常会有许多目标同时存在。为了进行成本效果分析，必须具备下列条件。
1.有一个最主要的、明确的目标，使效果的评价有确切的范围。
用这一目标的实现程度与成本相比较；比如结核病，要控制传染源，在治愈率相差不大的情况下，关键在于发现病人；病人发现越多，治愈病人越多。
为什么发现病人少?与其说是技术问题，不如说是政策问题。政府对涂阳病人实行免费医疗，发现的病人就多了；如果政府决心不大，免费医疗的经费不到位，发现的病人就多不起来。
2 如果有许多目标，但不同方案对这些目标的实现程度大致相同，
2.如果有许多目标，但不同方案对这些目标的实现程度大致相同，有相似的结果，比如说都是世界银行贷款结核病项目，发现的病人和治愈率差不多，这种情况下，可以实行成本效果分析的一个特例：成本最小化分析。最好的结果是：发现一例涂阳病人的费用最小，治愈一例病人的费用最小。但是，一定要使用社会平均费用计算，不能用机构的财务成本计算；如果用财务成本计算，那些经费补偿不足，又不忍心开大处方的单位，肯定最好。
七 如何搜集效果数据
效果数据的主要来源之一是现有的医学文献。利用现有医学文献要解决数据的质量和适用性问题。如果没有现成的文献，则可对某些医学参数作出假设，对于假设的经济结果进行敏感性分析，避免进行费钱、费时的临床对照试验。另一种办法就是自己设计和进行对照和比较。
如果间接成本和间接效果能够计算，并且可以方便地用货币单位计算，则可以在成本效果分析时包括间接成本与间接效果。社会间接成本是因病伤而损失的劳动、学习、家务、娱乐时间；社会间接效果是用于预防措施而避免损失的劳动、学习、家务、娱乐时间。间接成本可以与直接成本相加，间接效益可以作为负值与成本相加。时间折算为货币值的方法一般是城市使用一定时间的平均工资，农村使用一定时间的纯收入。
敏感性分析
过去，经济评价很少做敏感性分析，随着计划技术的发展，敏感性分析日趋普及。其步骤如下：
1.确认需要进行敏感性分析的数据：①专家猜测的数据(informed guesses)；②已知估计方法不准确的数据；③对不同的价值判断(如贴现率)有争议时。 2.对估计值规定上下限：根据不确性的来源或围绕估计值而发生的争议来确定上下限，可能根据经验，根据文献报道，根据使用该成本效果分析作决策的人员的判断。 3.计算研究结果提出最好的猜测，最保守的估计以及最不保守的估计。八 成本效用分析
(Cost-utility Analysis)成本—效用分析是卫生经济评价的一种形式，它的特点就是十分重视对规划健康收获的质量研究。它有许多地方和成本效果分析相类似，过去曾将它归入成本效果分析。所以，在成本分析和成本效果分析当中讨论过的一些原理与方法，也适用于成本效用分析。这里对成本效用分析的特点及有关问题作简要讨论。
价值(values)或效用(utility)，
如果说成本—效果分析是用天然的计量单位来衡量效果的，那么，成本—效用分析的计量单位是人工制订的。
健康的改善一般使用“质量调整人年”来计量(Quality adjusted life years QALYs)。世界银行发展报告使用“失能调整人年”(Disability adjusted life years DALYs)来计量。这两种评价方法都十分重视收获指标，但成本效用分析只使用最终产品指标，中间产品指标(发现的病人数、治疗的病人数)是不适宜的(只有一种例外，那就是使用病人的主观效用来进行临床决策分析时，可以使用中间产品指标)。
由于将效果数据转化为共同的计量单位：QALYs和DALYs，成本—效用分析方法能够把生命数量的增加(死亡率的下降)和生命质量的增加(患病率的下降)，结合到一起评价。
数据的调整使用一组加权值，称为价值(values)或效用(utility)，反映人们对不同健康状况的满意程度。
九 如何确定效用值
卫生部世界银行贷款第8个项目请哈佛大学疾病负担小组进行的中国1990年疾病负担分析估计了我国结核病项目的效用(DALYs)。他们的测算如下：
直接效用：如不治疗，50%的涂阳结核病人将死亡，平均死亡年龄为46岁(每例20个DALYs)。项目中的治疗有效率是80%治愈或免于死亡。10例受治疗者中，5例可治愈，1例死亡，4例免于死亡。即每治疗10人可得80个DALYs，或每治一例得到8个DALYs。
间接效用：早期治疗结核病例，可以预防更多的感染或病例发生。估计避免一例死亡的放大效应是1.5倍。因此每治疗一例病人，可挽救12个DALYs。
成本—效用：
如每治疗一例的成本是514元，获得8个DALYs，则其成本—效用是每43元获得1个DALY。
实施说明：过度的、间歇的、不合理的结核病治疗，如正在许多国家中发生的那样，可导致每例成本达1 000元人民币，治愈率低于50%，外延效应低于1，因为很多病人变成了慢性传染性携带者，而不是要么死亡要么很快治愈，从而传染给更多的人。其成本是每获得1个DALYs需要2 000元以上。因此，遵循正确的结核病治疗方案和标准，对成本—效益来说是非常重要的。
十 成本效益分析
(Cost-benefit Analysis)前面3种形式的经济评价有一个共同的特点——就是方案的结果均不表现为货币形式。在成本—效益分析时，成本与效益均使用货币形式表现。在一般情况下，能用货币形式表达的效益，主要是那些容易评价的效益，例如生产的收益和资源的节省。所以，有人认为，在卫生经济评价时，使用成本—效益分析有局限性。但经济学家认为，人们终究能够找到合适的办法，使用货币形式来评价健康效果。
成本—效益分析
成本—效益分析在确定各方案的净社会效益时，使用下列等式：
净社会效益＝B1＋B2－C1－C2
B1＝直接效益，B2＝间接效益，C1＝直接成本，C2＝间接成本。
成本效益分析从理论上应该包括B3和C3，即包括难计量的效益与成本。但是，很少有人完成这个任务，因为很难计算。成本效益分析的决策标准比较简单，只要净社会效益大于0，这个方案就是经济上有益的。
如何将健康效益转化为货币值
但是，深入研究成本—效益分析也决不简单，特别是使用了货币时间价值的概念之后，使决策标准进一步复杂化了。
不过，在卫生规划经济评价时，使用成本效益分析方法，主要的困难并不在于决策方法的复杂化，而在于使用什么方法将健康效益转化为货币值。
目前常用的方法主要有两大类：
一是人力资本法。
另一个是支付意愿法 。
一是人力资本法。
这就是将人的生命看成和机器、厂房一样是一种能够带来收入的投资，如果说工厂投资10 000元，每年可以带来1 000元的收入，那么，一位年收入1 000元的劳动者，他的生命价值就是10 000元。
常用的计算公式就是：
年收入/利息率＝人力资本的价值
另一个是支付意愿法，
这种方法的设计人认为健康是可以买卖的商品，在市场交易中，人们根据自己的意愿给健康标价，这个价格，就可以作为评价生命价值的依据。
常用飞机失事旅客生命的赔偿费等经验数据作为支付意愿的尺度。
