爱华网医院经营的一些技术经济问题[1]
技术经济学是一门新兴应用经济科学，它研究经济效益的评价与计算。医院的管理干部，想树立正确的经济观点、搞好医院的经营管理，必须掌握最起码的技术经济知识。本文不想就技术经济的基本理论与方法作系统的阐述，仅就当前医院经营中遇到的技术经济问题作提示性的研讨。为关心医院经营的同志们，在今后研讨医院经营有关的技术经济问题，投石问路。
“经营”二字，语出“诗、大雅、灵台”：“经始灵台，经之营之”，引伸为筹划营谋。后来，“经营”又有往来之意，南北为经，东西为营。演化到近代，经营泛指对商品货币往来关系的筹划与营谋。
1979年，卫生部要求医院实行经济管理。其最初用意，指利用经济手段管理医院。经过10年的演变，卫生部门对医院自身经济性质的认识不断深化，越来越多的同志肯定了医院在社会主义商品经济关系当中的地位与作用。因此，医院经营的概念已经为日益增多的同志所接受。从医院经济管理到医院经营管理，这是对医院性质认识的一次飞跃。
下面，试就医院经营过程中，为解决商品货币关系的重大选择与决策，必须妥善解决的技术经济问题，谈一些看法与意见。
一、医院赔本与国家赔本
卫生经济研究文献里常出现“医院赔本经营、越办越穷”，“工作越多越赔钱”的提法。严格地说，上述提法是不够确切的，逻辑上有一些值得仔细推敲的地方。
医院经营过程，从经济上看，有三大类型：赔本经营、保本经营以及盈利经营。
什么是“本”？有两种解释。其一，是指办医院的“本钱”，就是办医院所投放的资金，指为了提供医疗服务所占用的资金。在西方国家，就是指“办医院”的“资本”。其二，又指医院提供服务所消耗的资金，就是指医疗服务的成本。
要评价一家医院是赔本还是不赔本，首先要分清是赔了老本，赔了本钱，还是只赔了当年消耗的成本。
近年来，常常有人在文献上讲：“做到了保本经营”。试问：你做到了保什么本？是保了老本，还是保了成本；特别是只保了当年用货币支出的实际成本。反过来，有的医院，当年用货币支出表现的成本超过了收入，但医院财产价值增殖、人力投资增殖，从而使医院拥有强大的发展潜力。因此，当我们来评价一家医院的经营状况，只观察该院的收入、支出的结余是不够的。用技术经济的术语讲，要评价医院承包期初（规划期初）的财产价值和承包期末的财产价值；还要评价整个承包期（规划期）的寿命周期总支出和寿命周期总收入。
在研究医院保本与赔本的时候，还要明确是哪个“法人”赔本。如果所有权和经营权没有分离，医院不是相对独立的经济实体，也就是说，不是一个独立的法人。在这种情况下，国家赔本和医院赔本是一个问题的两种说法，没有什么本质的区别。通俗地讲，这是一个大家庭，还没有分家。父亲赔本也就是儿子赔本；反过来，儿子赔本，也就是父亲赔本、祖父赔本。
一旦实现了所有权与经营权的适当分离，医院成为相对独立的经济实体，取得了有别于国家的独立法人地位，有了自身的经济权益，在这种形势下，我们就要认真研究一下，是哪个法人赔本；要研究一下，国家赔本与医院赔本之间的区别与联系。现在祖孙三代分家另过了，各家有各家的一本账。
卫生厅局作为国家法人的代表，站在国家的立场，要有一本大账。从医院新建那一天起，直到今天，国家投放了基本建设拨款，专项拨款，每年还要投放正常经费。如果这家医院办了20年，国家在20年间投放的资金总额减去该医院尚存的固定资产现在值和流动资金余额的现在值，就是国家经营这家医院20年消耗的寿命周期总费用，也就是国家经营这家医院赔的全部老本。
但是，只算到这一步，还没有将国家经营医院20年赔的老本和代价全部算清。从技术经济学的术语来说，就是没有充分考虑经营医院20年国家付出的全部代价；就是说，没有计算复利，没有计算现在值。
比如说，国家办医院花费了1000万元资金，如果这笔钱不是用来发展医院，而是用来发展生产，除了保持资金原有价值之外，还能给国家提供10%的积累。就是最不济，将这笔钱存到银行里，还有6％~8％的利息。换句话说，国家办这家医院所付出的代价，不仅只有1000万。
假设某医院初始投资发生在医院建设的起始年份，技术经济称为零年；假设每年的专项拨款和正常经费为35万元，初始投资为200万元，1988年末该医院尚存的固定资产残值和自有流动资金余额为300万元，假定资金投资收益率为10%，则该医院20年来，经过货币时间价值处理后的寿命周期总费用为：
200万×（F/P，1.10,20）+35万×（F/A，0.,20）-300万
=200万×6.7273+35万×57.273-300万
=3050万元
注：（F/P，0.10,20）是复利系数，它表示，已知现在值P，求将来值F，条件是投资收益率为0.10,时间为20年。（F/A，0.10,20）是累计复利系数，它表示，已知每年发生额A，求将来值F，条件是投资收益0.10,时间共计20年。这些系数的值，在任何一本技术经济学教材中均可查到。
那么，国家经营医院，每年赔本多少呢？将上述寿命周期总费用×资金积累系数（A/F，0.10,20）就是年当量费用（等年值成本）。上例为
3050万元×0.01746=53.25万元
这就是国家经营这家医院每年发生的政策性亏损的金额。
顺便指出，承包期初和承包期末医院的财产价值，要经过评估。从原则上讲，应该使用重置价值。就是说将这份财产卖给您，您肯出多大价钱。比如说一座楼，70年代的造价是每平方米300元，尽管已使用了10年，现在出卖每平方米500元也有人要。如果在市中心，一寸土地一寸金。再比如去年花50元一吨买来的煤，现在卖200元一吨也有人要。此外，药品、纸张、水暖器材都在涨价……。总之，全部财产都要按计价时的现实市场价格进行公正评估。
在国家负责医院发展费用，负责经费补助的条件下，只要国家的资金投放额大于医院财产的现在值，就应该承认国家对医院的经营是赔本经营。
那么，作为法人出现在市场上的医院是不是赔本呢？这一点要作具体分析。
当医院院长作为医院法人代表与卫生局长作为国家法人代表进行谈判时，医院法人的财产几乎等于零，可以说一分钱也没有。现在招标承包的这家医院，其财产价值经过专家评估和债务清理之后定盘为1000万元。卫生局法人代表发包的条件是预算拨款保持往年的水平，并与卫生事业费的增长同步增长，专项拨款仍根据需要提出规划审批；医疗价格按照规定标准执行；要求医院法人在承包期末，至少保证医院财产不贬值，或要求以某种速度增殖。
如果承包人接受发包方的条件，接管了这家医院，站在医院法人代表的立场，医院财产价值和以后各年国家对医院的投资与拨款，都应看成是医院法人的收入，即资金来源。再加上业务收入和多方集资收入，构成医院承包期寿命周期总收入（自然要经过货币时间等值处理）。医院在承包期的各项支出，包括基本建设、设备购置、业务开支、资金与福利、支付利息……构成医院承包期寿命周期总支出。
寿命周期收入加上承包期末医院财产增殖额减去寿命周期总支出求得的余额经过债权债务清理之后，尚有结余，则可以认为医院法人在承包期是盈利经营；如果收支平衡，则为保本经营；如果收大于支，则为亏本经营。
如果上述关系成立，据我粗略计算，国内各省市重点医院，医学院教学医院，绝大多数是盈利经营，保本经营也不困难。补偿不足亏本经营的医院有没有呢？实在不少。这些医院的国家预算补偿不足、业务收入补偿有限，多方集资补偿困难；用不上的人源源不断地进来，急需的人进不来，用得上的骨干纷纷外流；账面上的财产价值早已成为空壳。处于一种死不死，活不活的状态。这些医院确实是越办越穷了。至于那些国家赔本，医院盈利的医院，财产价值逐年增加，说它越办越穷是不恰当的。从总体来说，国家经营医院是有大量政策性亏损额，但是，地方医院财产总值还是呈递增趋势。例如，我国某省1982年末卫生部门差额预算单位固定资产总值为337 485 000元，1987年末为614 118 000元，财产价值增长82%，用10%的利息率来消除通货膨胀和资金增值的影响，仍有13%的增长率。这个增长率比起工业商业及饮食服务业的增长率自然要落后得多。所以，卫生部门从总体上看是相对贫穷而并非绝对贫穷；有些地方、有些单位有时存在绝对贫穷的问题，值得重视。
总之，我们对各医院的经营管理，要根据其条件，实行分类指导，不能采用一个模式。由于奖金、福利与医院的结余挂钩的缘故，不论医院经营质量好坏，几乎都有结余。只有对不同医院经营结余的性质及内容作具体分析，才有可能实行经营管理上的正确指导。
二、医院结余的虚假性与真实性
目前，我国地方医院的结余，在经营过程中有十分重要的地位，它是医院奖励基金、福利基金、发展基金来源，医院结余的多少，能够在一定程度上反映医院的经营效果。一般来说，结余额多，反映医院经营效果好，结余额少，出现赤字，反映医院经营效果不好。
但是，由于医院有许多补偿途径，预算补偿、集资补偿和收费补偿；还由于有些补偿途径在账面上不进入医院收支循坏，例如，专项拨款要单独核算。还由于医院的各种收入并不能完全反映医院职工的贡献，医院的支出也并非医院成本的等价。因此，医院的结余可能会掩盖医院事实上的经营亏损，从而使医院结余具有虚假性。而经营目标之一，就是努力消除经营性的亏损，因此，有必要对目前医院结余的经济性质作深入研究。
“结余”这个概念，不是经济学概念，而是会计学和预算科学、财政学的概念。在会计学领域，任何一个科目均有期初余额和期末余额。任何一张资金平衡表，反映的都是各资金来源与资金用途，以及资金结存科目的余额。因此，结余反映的是一定时点上资金来源与资金用途与结存情况的存量。反映一个单位在一定时点（期初、期末）的资金拥有量。我们上面提到的“结余”概念显然不是会计学的“结余”概念。
在预算拨款核拨之后，经过实际使用，最后可发生超支与结余。超支是指预算的实际执行数大于核定的预算数，结余是指预算的实际执行数小于核定的预算数。这是财政学和预算学的结余概念。在全额预算单位，结余的性质就是国家维持与发展这一单位计划支付的预算额的节省，即寿命周期总费用的节省。
但是，医院是差额预算单位，除了国家预算拨款之外，还有业务收入。国家的预算拨款又可分为多种形式，有预算内的基本建设投资，有各种专项拨款，还有日常经费补助。目前医院的结余费用，是指日常经费补助的结余费用。从现象上看，或从预算科学的观点看，是国家对医院支付的寿命周期总费用的节省，是国家政策性亏损额的减少。
问题在于，医院不仅是一个预算单位，它还是一个经营实体。它的资金参与了社会资金循环周转的体系。国家投放到医院的各项拨款，从预算科学的角度看，已经实际支出，但从经济学和经营学的角度看，它仍然作为医院的财产在再生产中发挥职能。其消耗，在现行价格和市场条件下，也有可能在某种程度上予以收回。这就是说，医院用于基本建设、设备购置等方面的支出，转化为医院占用财产价值，在经济分析时，必须予以分别研究。目前，医院不仅利用专项拨款进行设备购置，有远见的医院经营者，还动用日常经费补助和业务收人进行设备购置和大型维修，用于自筹基本建设。这些支出，都反映到预算上去，结果虽然表现为该单位预算结余的减少，但都同时表现为该医院财产的增殖和发展潜力的提高。在技术经济学领域，把各项支出区别投资性发展费用以及经常性业务费用，但在我们研究医院的各项支出时，往往没有明确的界限。
当然，投资性发展费用与经营性业务费用，资金的占用与资金的消耗之间并不是没有内在联系的，投资性发展费用终究要转化为经常性的业务费用。而且，我们可以采用现金流量计算技术把这两种费用合成规划期医院寿命周期总费用，或年当量费用。用它与该医院规划期寿命周期总收入比较，进行亏本和盈利的分析。
通过现金流量计算，我们会发现一些应列入赔本经营的医院，也在年年发生结余。这种结余是什么？结余发奖发了什么？发的是医院的老本，有一些乡卫生院成为空壳，就是吃光了老本。
也有一些可以列为保本经营的医院，也是年年结余。既然收入与支出相互持平，哪里会有结余呢？可它们照样有结余，照样发放大量奖金，固定资产价值的账面值确实不少，但陈旧不堪，破烂不堪。
最后，有一些盈利医院，它们的结余多得不得了，只是由于国家规定奖金数额不得超过工资总额的四个半月，所以封了顶。这些结余是什么？有先进设备一次性投资的回收资金。有占优势卫生资源引起的级差纯收入，有相当可观的药品利润。
凡是现代化大型医院，拥有先进医疗器械，因而拥有巨额的固定资金。由于固定资金无偿使用，因而，相当于折旧基金的那一部分资金就进入了医院结余。目前，有相当一部分新项目收费价格的要素成本已经包括一定数量的折旧费，而拥有这些项目设备的医院可以通过收费价格，轻易地取得这笔回收来的资金。如果不设固定资产折旧基金科目，不提取固定资产有偿使用费，这些“结余”就有可能成为奖金和福利的源泉，并促使医院热衷于争投资、争设备。这也是投资饥饿症的重要根源。
有些医院的结余，包括一定量级差纯收入。如果医院扩大服务量，使单位服务量的不变支出含量不断缩小，在一定条件下，会出现纯收入，最先出现的纯收入是级差纯收入。这是由于医院拥有其它医院缺乏的优势资源，包括人力、设备、地理环境等优势，形成经营垄断，从而引起级差纯收入。但是，这种优势并不取决于医务人员的主观努力，而是国家免费提供的优惠。
上述两个因素对不同医院收支的影响很不相同，条件好的医院可以有级差纯收入，条件差的医院没有级差纯收入，这是经营收益机会不均等引起的。如果在承包经营时，没有详细计算这些因素引起的效益差异，则由此可以造成的后果，将调动少数医院职工的积极性，同时打击了其它医院职工的积极性。很多医院对某些“先进”医院的成绩很不服气，重要理由之一，就是这些“先进”医院配备了优势资源。
总之，从国家宏观经济分析看，我们发现“结余”的虚假性，但从医院本身的微观经济分析看，医院结余又具有真实性。只要医院5年承包的寿命周期总支出小于医院承包的寿命周期总收入，从而出现结余；只要承包期初期末财产现值保持增殖；只要医院业务收入符合价格政策，对医院的专项拨款和投资而形成的财产收取合理的使用费，对医院正常经费的补贴，有比较合理与统一的标准，那就该承认在这种条件下“结余”的真实性。
三、沉没成本，边际成本和边际收入
由于医院项目成本高于收费价格，因此，常有医院业务工作做得越多越赔本的说法。善于经营的院长都会懂得，不能一概而论，必须具体分析。一般情况下，医院业务工作越多，收入越多，亏损越少，结余越多。
从理论上解释这种现象，要引进一些新概念。每家医院都有一定数量的职工，这些职工有一个工资总额。在现行体制下，这部分支出是一定要支付的，不论您做不做业务工作，都要照付。外科医师不论做不做手术，工资照发。挂号员不论挂几个号，工资照发。病房已经盖好，不论您做不做手术，收不收病人，照样发生自然损耗。医疗设备更新换代十分迅速，不论您使用与否，照样发生无形损耗，照样要更新换代。技术经济学称这些不受业务量变化影响的支出为不变支出。不变支出又分为两类，一类是我们经营活动可以影响的，比如挂号员太多了，可以抽出几个人做其它工作，外科医师太多，可以支援联合体医院，房间太多可以出租。经过我们经营上的努力之后，仍会有相当一部分不变支出是经营努力无法影响的。技术经济学把这些经过努力仍无法影响的不变支出，称为沉没成本（Sunk Cost）。
沉没成本是医院经营活动的基础，如果利用不好，它是医院的沉重负担；医院赔本就赔在这上头。如果利用得好，沉没成本又可以成为医院经营活动取之不尽的潜力。一旦经营者找到影响沉没成本的办法，一旦经营者用扩大业务量来减少分摊到每一单位业务量的沉没成本的相对数量，就为医院扭亏增盈开辟了道路。一个有经营头脑的院长，不仅要善于发掘沉没成本的潜力，还要努力扩大沉没在地平线以下的这部分资源基础。把医院周围一切可以利用的沉没成本都利用起来。
与沉没成本相对应的有边际成本和边际收入。通俗地讲，边际收支，就是新增加一个业务量所增加的收入与支出。有时候，又可以称为追加投资和追加报酬。
比如说，经过优化组合，游离出一些医务人员，医院院长研究一个新方案，可不可以另开辟一个新门诊部，日门诊量为100人。医务人员是现成的，房屋可以租到，检验工作、总务后勤都可以利用医院现有条件，药局仍由原来的药局负责。则新增业务量100人次的门诊服务的边际成本就是房屋租金和少量诊室设备、家俱，以及水电、纸张、卫生材料。而新增业务量的边际收入，则仍按原收费标准计算。
边际支出的变动，有一个U形规律性。一开始是下降趋势。比如一家500张床的医院，收了100个病人，也要照明、供气、供热，收治200个病人，照明与供气供热照样，费用并不增加多少，增加到500个病人，也是那么些开支。多支付的部分很有限。这个阶段，称为边际支出下降阶段。如果加床，工作效率要降低，费用就要增加了。比如说，高明的医师有限，高明的护士有限，医疗设备有限，供应室能力有限，于是一些质量差，价格贵、效率低的资源只好利用起来，引起边际支出递增。边际支出的递增达到一定点，边际支出等于平均支出，应该说，这是业务量的最适宜水平。从理论上讲，每一医疗项目社会标准成本，就应该以边际成本与平均成本相等时的业务量为根据来计算。这就是医疗服务规模经济学的基本格局或基本模式。
当边际支出小于边际收入时，扩大业务量有利于医院经营，可以减少亏损，增加收益。这就是在医疗项目全成本大于医疗收费价格的情况下，增加业务量可以增加收益的根本原因。这也是我们研究医院增加业务量适宜性的评价标准。
此外，我们在评价医院增加业务量在医院经营上的适宜性时，还要拓宽我们的视野。一个开拓型的医院院长不能只看一时一事，不能只看鼻子底下的物件。
第一，医院的医疗项目是一个统一的、有机的整体，如果不收治手术病人，谁去做CT检查、B超检查，谁去买药、化验、做X线检查。将许多相关项目的总体收益相互联系，才能正确评价一个项目扩大服务的经营效益。有所失方能有所得。
第二，我国社会主义的商品经济刚刚起步，经营者对于社会主义商品经济的规律缺乏足够的认识，医院经营者对医院医疗市场规律的认识更差。资本主义商品经济的发展，有一个原始积累时期，那个时期，资本主义的经营特征，说明经营者对商品经济市场规律缺乏认识，显示对职工的残酷剥削和镇压。在市场上表现为欺骗顾客，抬高物价，不讲质量，不讲信誉。在长达数百年的运行之后，现代西方社会，逐步形成一些适合资本主义商品经济发展的秩序，运用这些秩序调节市场关系。应该承认，我们目前对社会主义医疗市场规律的认识，也是十分幼稚的，显示出社会主义商品经济发展初级阶段的一些不良特征，在医院经营市场上也有所表现。让我们在第四个问题中详细评述。
第三，通过对不变支出、可变支出、沉没成本与边际成本的研究，我们可以发现，医疗成本决不是一个固定不变的数量。近年来，各地开展医院成本核算的试点，试图求出项目成本的平均水平，从而测算医院赔本的状况，为修订项目收费标准提供依据。然而，都发现价格收费水平和医院每一业务量的实际成本相差十分悬殊。究其原因，与其说是成本总额的差异，不如说是各地业务量多少差异。上面曾经进过，边际成本与平均成本相等可以成为从经济上选择适宜业务量的依据。但是，最适宜业务量的选择还要研究社会需要。比如说，一个100万人口的城市，每年有多少病人需要做CT检查，如果适宜业务量大于社会需要量，社会需要量决定医疗服务项目成本水平；如果社会需要量大于适宜业务量，适宜业务量决定项目成本水平。这是研究收费标准和支付标准的基本模式。所以，测算项目收费标准的工作，是一项需要有经济学家、流行病学家、统计学家、医师和保险数学家共同努力的系统工程。受美国卫生保健财务管理局的委托和资助，美国籍华人学者肖庆伦博士与美国医师协会合作，研究美国医师劳务项目支付标准。该标准的初稿于1988年7月1日发表，要组织社会各界认真讨论。我们的收费价目表是怎么制订的呢？以什么为根据制订的呢？做过什么调查研究呢？经得起科学论证吗？
（杜乐勋）
[1]本文是作者在中国卫生经济学会在北戴河举行的一次研讨会上的讲演的一部分。为了保护医院利益，没有公开发表。
