资本运营 医院资本运营的法制环境

第03章 医院资本运营的法制环境

第一节 法人制度和医院法人制度

医院能不能开展资本运营?

医院能不能开展资本运营，能够在什么程度上开展资本运营，需要对医院进行经营体制的经济研究和法制研究才能科学的加以判断。为什么我国医院客观上存在资本严重短缺的局面，迫切需要多方集资，但是却很难开展资本运营？为什么外资和内资都认识到医疗市场充满投资机会，但是却很难大踏步的向医疗资本市场迈进？对医院资本的需求和对医院资本的提供很难相聚一起，有什么障碍？为什么有这些障碍？如何克服这些障碍？从根本上认识，就是我们尚未建立适应市场经济的现代医院制度。

我国医疗机构分类

归纳起来，我国目前的医院可分为两种。第一种，是预算外非政府医院，它们可以进入医疗市场，属于医疗产业的盈利性民营医院；第二种，是预算内政府医院，不允许进入医疗市场，但是，可以面向市场开放。国有企业有待剥离的医院，可以支配自己的盈利，已经是产业部门的国有资产，所以，已经是国有民营医院，他们属于预算外非政府医院。集体所有制医院是预算外非政府民营医院；但是,作为预算内核算单位的集体所有制医院是政府医院。这就是说，我国目前的医院可以分为三类。第一类，营利性医院；第二类，非营利医院；第三类，政府公立医院。国有企业有待剥离的医院属于非政府、非营利医院。政府公立医院不属于非营利医院。这个分类符合国际标准。    

医疗机构分类管理是改革目标

经过改制，部分政府医院会逐步向非营利性医院或营利性医院转化，在不远的将来，实现国务院文件的要求，使我国医疗市场上的各种机构，可以分类为非营利性和营利性两类。总之，医院分类管理是改革目标而不是对现状的分析。现在我们就能够脱离政府，进入医疗市场的两类医院分别讨论它们在市场经济的环境下如何运营，应该建立什么样的现代医院制度，为了实现上述目的，需要采取什么方法，克服什么困难。

第一节 营利性医院实行现代企业制度

在市场经济条件下，营利性医院实行现代企业制度。现代企业制度就是现代公司制度，也就是股份制度，主要包括有限责任公司和股份有限公司。中共中央十六届三中全会“突破了把公有制主要实现形式定位于国有经济和集体经济的传统观点，提出要通过发展公有资本参股的混合所有制经济，使股份制成为公有制的主要实现形式。” 营利性医院实行现代企业制度完全符合中共中央十六届三中全会的精神，完全可以利用现代企业制度使营利性股份制医院逐步成为公有制的主要实现形式。

为了能够依法开展资本运营，需要对现代公司制度作简要介绍。

一 现代公司制度的核心及主要特征

中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定（1993年11月14日）提出，"建立现代企业制度，是发展社会化大生产和市场经济的必然要求，是我国国有企业改革的方向。"这是我国第一次正式提出"现代企业制度"。

何为"现代企业制度"？

《决定》描述了它的基本特征，即"适应市场经济要求，产权清晰、权责分明、政企分开、管理科学"。十六届三中全会《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出，“建立归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度。”这将为中国的产权制度改革带来实质性突破。

企业低效率的重要根源

中国传统计划经济中企业低效率的重要根源应该归结为产权制度上的缺陷，中国共产党十六届三中全会提出建立现代产权制度，在现代企业制度的建设上,迈出了新的一步。我们要充分认识公司（这里，主要指股份有限公司和有限责任公司）制度在市场经济中发挥着其它法律无法比拟的作用。公司依法进行科学治理，是各种企业中最适应市场经济发展要求的现代企业形式。

作为现代企业制度核心的公司制度的主要特征如下：

（一）确认股东财产和公司财产分离，使公司拥有独立产权。

公司法规定，公司的股东向公司出资后，不再对其投入财产享有直接控制权，而只享有股东权（股权），即公司股东作为出资者按投入公司的资本额享有所有者的资产受益、重大决策和选择管理者等权利。在确认出资人出资后仅有股权的同时，公司法确认公司享有由股东投资形成的法人财产权。这样，公司就有了独立产权，公司依法对其拥有的财产占有、使用、受益和处分。并且，实现了股东财产和公司财产的分离。

（二）确认股东承担有限责任

在有限责任公司，股东以其出资比例为限对公司承担责任；在股份有限公司，其全部资本分为等额股份，股东以其所持股份为限对公司承担责任。公司以其全部资产对公司的债务和权益承担责任。这样，公司法就确立了股东有限责任原则。其含义是：股东仅对公司负责；股东仅以出资额为限负责；股东不对公司的债权人直接承担责任。有限责任原则的出现促进了社会经济的发展，在国外曾引起一场轰动。

有限责任公司是当代最伟大的发明

有位美国学者曾这样评述，"有限责任公司是当代最伟大的发明，其产生的意义甚至超过了蒸汽机和电的发明"。有限责任原则适用于公司（企业）所有股东，包括国家股股东、法人股股东和自然人股东。它调动了所有投资者的积极性。注意，有限责任仅就出资人而言，不适用于公司；公司应以其全部资产承担民事责任。

（三）确认公司具有法律上的独立人格

有限责任公司和股份有限公司均为法人，国外称财团法人，我国依据民法通则称企业法人。换言之，公司具有权利能力和行为能力，能以自己的名义独立享有权利、承担义务，能独立承担民事责任。这种独立的人格表现为：公司以其全部法人财产，依法自主经营，自负盈亏。人格的独立性还表现为独立于股东和其他人（包括自然人和法人），表现为独立于政府。

现代企业的重要标志

 人格的独立性和股东（出资人）的有限责任的结合，是公司作为现代企业的重要标志。具备了这样的特征，企业才能成为富有活力的市场经营主体。但是，公司的独立人格和股东的有限责任，又都是以股东和公司财产相互分离为前提的。公司因其具有独立财产才具有独立人格；股东因其投资并放弃对公司投资的具体的直接的支配权，才享有股东权并享有了承担有限责任的待遇。相反，如果股东与公司的财产分离不存在了，股东承担有限责任和公司的独立人格也就不复存在了。

（四）突出对市场经济的适应性

从一定意义而言，现代企业制度的“现代”突出表现在对市场经济的适应性上。

这种适应性，特别反映为法律规则的适应性上，即法律规则的密度能满足现代企业运营的需要。

二 我国公司法的基本制度

（一）   公司制度的主要内容

1、公司设立制度

公司设立必须具备公司法规定的条件。根据我国公司法第19条和第73条的规定，设立公司应具备"人"、"物"、"行为"和"组织"方面的要件：

（1）设立人应符合法定人数。

设立有限责任公司，除国有独资公司外，应由2个以上50个以下股东共同出资设立；设立股份有限公司，应当有5人以上为发起人，其中半数以上的发起人在中国境内有住所。国有企业改制为股份有限公司，可采取募集方式设立，发起人可以少于5人。

（2）设立公司必须拥有物的条件：

一方面，公司注册资本应达到法定最低限额。根据有限责任公司经营内容的不同，其法定资本最低限额分别为人民币10万元、30万元和50万元。股份有限公司注册资本的最低限额为人民币1000万元。另一方面，公司必须有固定生产经营场所和必要的生产经营条件。

（3）设立人必须共同制定公司章程

章程是公司运营的自治法，在公司事项的审判和仲裁中，章程具有适用顺序优先的地位。因此，法律所要求的"共同制定公司章程"，不仅要求设立人共同参加制定公司章程，还包括设立人应无一例外地同意公司章程的条款。

（4）设立公司应符合公司组织的条件

即要有公司名称，建立符合有限责任公司（或股份有限公司）要求的组织机构。此外，股份有限公司的股份发行、筹办事项应符合法律规定，包括符合公司法、证券法的有关规定等。

设立公司必须履行公司设立的程序

根据公司法的规定，设立公司应在公司登记机关即工商行政管理机关进行设立登记。

工商行政管理机关对符合公司法规定条件的，予以登记，发给公司营业执照。

公司营业执照签发日期，即为公司成立日期。同时，也即为公司取得法人资格的日期。

仅具备公司设立条件，而不履行公司设立登记程序，公司不能成立，也不能取得法人资格。

公司资本，是股东为达到公司目的所投入的资本总额。公司资本制度是公司法确认的资本筹措与运营的重要制度。我国公司资本制度的特点是：

2 公司资本制度

第二，强调公司资本总额必须有价值相当的财产为根据维持。公司法中关于非货币的资本投入作价不得高估的规定，关于非货币资本投入的实际价额显著低于公司章程所定价额时股东责任的规定，关于股票发行价格不得低于票面金额的规定，均体现了这一精神。

公司实行权责分明、管理科学、激励和约束相结合的内部管理体制。

公司法根据出资人原始产权与公司法人产权（包括经营权）分离的精神和公司法人治理的要求，规定公司设立下列机构：

作为公司的权力机构，决定公司战略性的重大问题，选举和更换董事，选举和更换由股东代表出任的监事，决定公司组织变更、解散、清算，修改公司章程等。

作为公司的业务执行与经营决策机构，负责召集股东会，并向股东会报告工作；执行股东大会决议，负责公司日常经营决策；聘任或者解聘公司经理（总经理），制定公司基本管理制度。董事会必须对股东会负责，接受股东会监督。

董事长由董事会选举产生，但不能将董事长看作是董事会的董事长，而应将董事长看作是公司的董事长。董事长主持股东会，召集并主持董事会；董事长为公司的法定代表人，在诉讼事务和非诉讼事务上对外均代表公司。

（3）经理（总经理）

为法定必设机构，这是中国公司法的特色之一。

公司经理是由董事会聘任的、对公司日常经营管理负有总责的高级管理人员，对董事会负责。

它是公司的代理人，不是公司的法定代表人。

为公司的法定监督机构。负责检查公司财务，并对董事、经理行为的合法性及是否损害公司利益进行监督。

公司因破产或解散而导致终止，丧失其企业法人资格。

公司终止主要有两种情形：

公司破产

根据公司法的规定，"不能清偿到期债务"是公司破产的原因（或破产界限）。这里的"不能"是指持续的"不能"。"不能清偿到期债务"与"资不抵债"不同。如公司出现资不抵债，但仍能通过各种途径调动资金，清偿到期债务，则不构成"破产原因"。相反，如不能调动资金，则导致"不能清偿到期债务"，即构成公司破产原因。

公司解散

我国公司法规定，公司有下列情形之一，可以解散：

（1）公司章程规定的营业期限届满或者公司章程规定的其他解散事由出现时；

（2）股东会决议解散；

（3）因公司合并或者分立需要解散的。

公司违反法律、行政法规被依法责令关闭的，应当解散。

上述解散情形出现时，除公司合并、分立免于清算外，均必须进行清算，清理债权债务。

清算完结，完成公司注销登记，公司法人资格才告消灭。在行政执法的实践中，常有吊销公司法人营业执照的情形。公司被吊销营业执照，是否意味着公司法人资格消灭呢？否。公司被吊销公司法人营业执照，只是意味着公司被依法撤销。此时，公司不能再进行经营活动，但需要在清算后才能注销。否则，公司不进行清算就终止，将意味着对公司债权人的侵害。

实行民办非企业单位制度和基金会制度

一 非营利组织是“第三部门”

 在许多发达国家，非营利组织是主要的社会经济力量之一，构成了除政府和企业之外的“第三部门”。非营利组织运用的社会经济资源——包括雇佣的就业人口和业务活动开支——占了全社会经济资源总量的很大比重；同时，非营利组织在公共领域提供的服务也占据了相应领域服务总量的很大比重。非营利组织在教育、科研、医疗卫生、社会服务（包括慈善活动）以及文化娱乐等广大社会领域发挥着重要作用。

二 非营利组织的本质特征

非营利组织被称为政府与企业之外的第三类社会组织，也有人称其为非政府组织、民间组织等。一般认为，民间性（指非营利组织在体制上独立于政府，不是政府的组成部分，亦不受制于政府）和非营利性（指非营利组织可以从事营利活动但其营利利润不能分配给组织所有者、管理者和任何其他个人）是非营利组织的本质特征。除此之外，非营利组织一般还具有组织性（应是正式组织）、自治性（自我管理、不受制于其他组织）和志愿性（组织活动以志愿为基础）的特征。

三 “市场失灵”和“政府失灵”

一般认为，非营利组织的存在是应对“市场失灵”和“政府失灵”问题的结果。

其中，“市场失灵”指：由于“公共物品”具有消费的“外部性”和“非排他性”，依靠市场机制和企业难以保证“公共物品”的提供；“政府失灵”则是说，政府利用强制性的力量可以保证大多数“公共物品”的提供，但由于政府总是倾向于提供单一化、标准化的服务，一些针对“公共物品”的特殊需求常常无法得到满足。更何况，在政府能力（包括财力和行动能力）有限的情况下，并非所有对“公共物品”的需求都能通过政府得到满足。

在政府和企业之间拾遗补缺

以民间性和非营利性为本质特征的非营利组织恰恰可以解决上述两种“失灵”问题，在政府和企业之间拾遗补缺，灵活地满足社会公众对“公共物品”多样性的需求。非营利组织在向社会提供“公共物品”和公共服务方面具有独特优势。但这并非是说非营利组织可以在公共服务领域替代政府的作用。事实上，由于自身存在“志愿失灵”问题，在更多情况下非营利组织的功能仅是补充政府公共服务的不足，开展配合性工作。

目标上是一致的

发达市场经济体制国家的经验表明，非营利组织和政府在提供公共服务的目标上是一致的，二者相互对立的观点已经过时。通过非营利组织与政府的相互补充与配合，公共服务可以得到更为有效的实现。

四 非营利组织有6个基本特征：

根据约翰 霍普金斯大学塞拉蒙教授的理论，非营利组织有6个基本特征：

1）“正规性”，即具有正式注册登记的合法身份；

2）“民间性”，即在组织机构上与政府分离；

3）“非营利性”，即不得为其拥有者谋取利润；

4）“自治性”，即能够控制自己的活动；

5）“志愿性”，即在其活动和管理中有显著的自愿参与的成份；

6）“公益性”，即服务于某些公共目的。

按此衡量，中国目前符合这6条标准的非营利组织的确不多，甚至可以说是凤毛麟角。

从上述三类组织的情况来看，正规性是必备的条件。而非营利性和公益性则就有了分野，在中国目前的情况下，为了生存，有些非营利组织甚至从事某些营利性活动。

至于民间性、自治性和志愿性，则差别更大。

营利性与非营利性医院分类管理的思路，是针对于目前医疗机构改革的核心问题，即政府无力再承担医院一切负担而实行无限制的福利政策，同时要保证医疗卫生事业作为公益事业以社会效益为首，这反映了我国现阶段对卫生事业的定性及其困境。

它提出了一个良好的思路，使医院成为独立运作的机体而能够保证其公益的性质，规范其发展。这也体现了医院分类管理中的“非营利性”医院与原有作为福利事业单位的医院之间存在着的根本区别。

为此，在构建我国非营利性医院的组织与制度框架时，至少有以下几点是值得注意的：

第一，“非营利性”医院的关键是其宗旨

在国外成熟的非营利机构中，已经形成一套管理、经营、发展、评估的策略和方法，所有这些形式之上，都离不开一个核心，即非营利组织的公益使命。它们可以有经营，有市场，有营销和利润，但所有这一整套东西，都是为其宗旨或使命服务的。我国福利医疗机构向“非营利性”组织转变的过程，也必需深入理解其核心，即宗旨的转变。

第二，非营利医疗机构是独立的法人实体

它有着社会公益性的使命，但同时也需要有运作机制上的组织独立性。使政府福利的事业单位转化为非营利组织，还需要进一步明晰产权，在运作机制上给予医院更大的自主性和独立性。医院自身也必需认识到自身的责任与目标，认识到经营管理的重要性，加强医院的能力建设，包括非营利性机构的筹款方式等，改变政府与医疗机构的全面控制关系，使医院走向自立和监控发展之路。

第三，完善监督和评估，加强行业自律

评价一个非营利组织并不是以其有无市场经济行为为指标的，但这也不等于说医院就可以用企业一样的原则进行市场评价。非营利组织有其特有的判断和评估体系，我们在认可医院的经济行为与独立运作的同时，必需完善和加强对其的监督和评估机制。其中，对其宗旨之执行的监督和评估是最为关键的。对非营利组织的监督与管理，需要进行规范化引导，尤其要健全卫生法制，使医院管理走上正规化、专业化的道路。另外，在监督机制中，还应该重视行业自律的发展。如在美国的医院管理体制中，医疗行业中介组织便发挥了极其重要的作用，它们代表医院与政府交涉，进行医疗保险和医院管理的咨询，医院协会实际上分担了部分行政机构管理职能。

第四，“非营利”的概念是从国外引入的

“非营利”的概念是从国外引入的，还需要注意的是，中国医疗机构的发展，有着与国外不同的历史，是在不同的起点、不同文化背景和社会基础之上，因而在借鉴国外经验的同时，也要尊重自己的历史，特别要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，进行及时的调整。最重要的区别是我国非营利机构的资金来源和性质和其他各国的来源和性质有重大差别。外国投入公益性事业的资金是企业公益性基金。这些基金是企业经过国家税务部门同意在税前建立的有公益性指定用途的基金。因为其中包涵政府的免税投入，已经不能认为是纯粹的私有财产。企业使用这些基金需要征求政府意见，使用以后企业就不再拥有产权。所以它的使用多半采取捐赠方式。而我国公私企业不许在税前建立公益性基金。因此，我国的公益事业捐赠法规定对大量捐赠资金给公益事业的企业和个人要依法退税。如果不要求退税，那么出资人就不属于捐赠，他对于投入的资金仍然拥有产权。非营利医院不能采取红利股息方式实现其产权，仍然应该采取其他方式实现其产权，否则，对出资人是侵权行为。医院可以对出资的固定资产支付租金；对货币资金支付利息。就是说，出资人的资金不贬值不增殖，在条件许可时和本金一起分期分批归还出资人。

第五，调整政府的角色与作用

医疗保健部门是一个比较特殊的领域，政府在其中往往发挥着重要的作用，但是我国自建国以来，卫生部门既开办医院又管理医院，成为医疗部门与公民健康的双重代言人，随着市场经济体制的发展，传统福利性的医疗卫生机构向非营利性医院转化，政府必需作出相应的角色调整，对非营利医院给予恰当的优惠政策和法律制度环境建设，完善其监督机制，对其实行评估等，而不是承担起全部责任。只有政府职能相应进行了转换，传统福利性的医疗卫生机构向非营利性的转化才真正切实可行。

第四节 政府对社会医疗机构分类管理政策

一  医疗机构分类管理政策

社会非营利性医疗机构是指企事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人单独投资或参与投资举办、不以营利为目的的医疗机构。其功能是向群众提供基本医疗服务，或承担其他公益性任务。社会非营利性医疗机构严格执行政府规定的医疗服务收费项目和标准，享受国家免税政策。其收支结余主要用于改善医疗服务条件、提高医疗技术水平。社会非营利性医疗机构执行政府特定的公益性任务时，政府财政给予相应的经费补偿。

营利性医疗机构是指社会投资、自主确定医疗服务价格的医疗机构。其收益可用于改善医疗服务条件和投资者的经济回报。营利性医疗机构依法自主经营，履行纳税义务，营利性医疗机构在特定情况下执行政府指令性任务所付支出，由政府给予相应的补偿。

二 政府加强医疗机构监管

政府按照上述原则和医疗机构设置规划，对市区内的医疗机构分别确定为政府所属医疗机构、社会非营利性医疗机构和营利性医疗机构，明确其规模、数量、落实好有关政策，并严格实施监管。使不同类别的医疗机构在城市医疗服务体系中正确履行其社会功能，形成资源互补、有序竞争的局面，在保障群众基本医疗服务的基础上，为群众提供不同需求的医疗服务。

医疗机构的设置，应优先保障群众基本医疗需求。试点城市在实施分类管理时，政府所属医疗机构和社会非营利性医疗机构应成为城市医疗服务体系的主体。

三 鼓励发展多种形式的民办医院

民办医院是指由社会资本为主投资兴办的具有一定规模的医疗机构。民办医院纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围,享有与公立医院同等的法律地位,履行相应的社会义务。积极鼓励社会资本到医疗资源相对薄弱的地区投资兴办医疗机构,在大中城市重点引导发展具有较高水平、较大规模的综合性医院和专科医院。

民办医院的设置由各级卫生行政部门审查批准,其设立条件、资质审核、审批程序等与公立医院相同。积极吸引外国医疗机构、企业和其他经济组织以及香港、澳门、台湾地区的投资者在我省投资举办合资、合作医疗机构,以学习借鉴国际先进管理模式和服务模式,补充和改善当地在医疗服务能力、医疗技术、资金和医疗设施方面的不足。中外合资、合作医疗机构的设置审批按国家有关规定执行。

新设立的民办医院(含中外合资、合作经营医院),原则上定为营利性医疗机构。其中确实符合相关条件的,也可定为非营利性医疗机构。营利性或非营利性民办医院均可根据劳动保障等部门的规定,申请城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。

营利性民办医院可根据服务成本,自主确定其医疗服务价格,依法开展相关业务活动。财务管理方面执行企业的财务、会计制度。其收入直接用于改善自身医疗卫生条件的,可按国家有关规定享受税收优惠政策。

营利性民办医院产权按“谁出资,谁所有”进行界定。非营利性民办医院的产权在其存续的前五年内也按上述原则界定,五年后自愿继续保留非营利性性质的,其产权暂按如下方式界定:举办者对医院的原始投资属于举办者所有;民办医院中的国有资产投入部分属于国家所有。

民办医院资产的增值部分包括受赠的资产属于医院法人所有,在医院存续期间由医院支配,用于医院的发展,医院投资人无权另行处置。

民办医院在用人方面享有充分的自主权。民办医院人事档案可由当地人才交流中心进行托管。民办医院在人才引进、技术职称评定、参加学术组织及学术活动、政策知情等方面,享有与公立医院同等的待遇。营利性民办医院可自主确定收入分配标准和方式。非营利性民办医院的收入分配比照公立医院办法管理,在工资总额限额内自主确定收入分配,合理拉开收入差距。

民办医院应建立健全规范的法人治理结构、完善的财务制度和有效的管理制度,自觉接受卫生、财政、劳动保障、药品监管、物价、工商、民政和审计等相关部门的监督。民办医院职工应按照国家有关规定参加养老、医疗等社会保险。

第五节 建立公立医院出资人制度

     在讨论了政府对社会医疗机构分类管理政策后，本章重点讨论公立医院的法人制度建设。

公立医院的法人制度建设讲的就是公立医院产权制度实现形式多样化。要说两件事情：

一是政府职能转变，“管办分离”建立国有医院出资人机构；

二是公立医院实现法人治理结构。

国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：发挥政府主导作用，推进政府所属医疗机构管理体制改革。政府在为群众提供基本医疗服务中承担重要责任。试点城市政府要集中财力增加政府所属医疗机构的投入，保障基本医疗服务供给。按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。

试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。

一 完善法人治理结构和委托代理结构

所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。                            事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。

      所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动，为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。

二 公立医院出资人的管理模式

       国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。

     鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。但是公司实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源机构。组织架构应采用理事会，实行理事会领导下的总经理负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。政府通过理事会，对公司的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。

     卫生国有资产经营有限公司的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。

     一旦塑造了公立医院的资产所有者代表（出资人），建立了卫生国有资产经营有限公司，资产所有者必然要求行使权益。这就要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。

三 需要解决的几个问题

    （一）建立出资人代表制度的法律保障。由于建立新型国有资产管理、运营、监督体制和机制，建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。因此建立出资人制度仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。

    （二）国有资产出资人到位的前提条件是政企必须真正分开。

    （三）实行产权多元化。公立医院产权制度改革的主要形式包括股份制、医院集团、转让拍卖、托管等。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。

     （四） 法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政企没有真正分开，医院不可能真正拥有法人所有权。目前我国改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。

     （五）有效的监督与激励。委托人与代理人之间的关系是一种不完备的契约关系，应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。如果不解决这个问题，其代理行为就不可能是全心全意、尽职尽责的。

     （六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。

第六节 公立医院现代法人治理结构

一 公立医院建立法人治理结构的迫切性

法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是国有医院面临的迫切问题。国有医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态

    在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。“2003年之前，卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是非营利性医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是中国加入世贸组织后，迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到1％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。

    而更为可怕的是，到2003年，中国将履行对世贸组织的承诺，放开医疗服务市场，如果现在不解决产权问题，到那个时候医疗市场将会乱得一塌糊涂。

    医院陷入失控状态

    先看一看到底谁在管医院。

    财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；税务部门照章收税；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。

这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。

    产权制度改革，绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。

    在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。

解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种国有医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

    　 据悉，上海市正在开始进行卫生投融资体制改革，已经拿出了初步的方案，基本框架是成立三家公司：一、原上海市国有资产经营公司，负责增量资本的投入，包括原财政卫生基本建设投入、部分财政卫生专项资金及药品收支两条线用于医院发展建设的部分资金；二、成立上海市卫生国有资产经营公司，接受市国有资产管理委员会卫生国有资产的授权经营，负责原卫生国有资产存量资本的投入；三、上述两家公司，以一定的股权比例，组建子公司，即上海市卫生投资发展公司，代表政府行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营。通过卫生投融资体制改革，在政府与国有医院之间设置某种以经济方式行使所有权的国有资产经营机构，以拉开二者的距离，形成政府与医院之间的“隔离层”和“缓冲地带”。而政府卫生行政部门则专职行使宏观调控职能，主要通过卫生产业政策、法律、法规及必要的行政手段实行全行业管理，顺理成章地实现政府由“办”卫生转变为“管”卫生的模式，达到政事分离、政资分开的目的。

    　 据专家分析，通过卫生投融资体制改革，给医院经营者以充分的自主权，带来经营效率的提高，把医院发展的职能从院长肩上转移到卫投公司，也可以弱化当前医院院长普遍存在过强的趋利动机，避免卫生资源的浪费，既有利于区域卫生规划的实施，也有利于院长专心于日常经营管理和医疗业务水平、质量的提高，最终实现管好所有权，放开经营权，行使调控权的国有资产管理新格局。

二 进行法人治理结构改革研讨

国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。

     据健康报报道，院长书记、党委、纪委、工会这些目前在公立医院中常见的机构和职务名称，会不会被“董事会、监事会、股东大会”这些现代机构名词所替代？目前正在进行的一项调查显示，多数公立医院管理者管理者认同法人治理结构，建立现代医院管理制度需要深入研究。

　调查显示，82.69%的调查对象表明目前所在医院采取的是院长负责制和职工代表大会相结合的管理体制，设有股东会、董事会、监事会的只占1.92%。有59.6%的管理者认为我国公立医疗机构管理体制改革的目标，应当以所有权和经营权分离为核心，并建立起具备股东会、董事会、监事会和院长等机构的现代法人治理结构。另有36.14%的管理者认为，应当继续完善院长负责制，给院长充分的经营自主权。还有部分管理者认为，应当推进以产权制度改革为核心的体制改革。

     据课题组负责人迟宝兰介绍，法人治理结构是从公司法人治理结构而来，体现了所有者、经营者、监督者之间的权力分配和相互制约、协调运转，具体到医院，即通过法人治理结构形成医院内部决策者、执行者、监督者之间权力的合理分配，确保投资人及利益相关者共同利益得到平衡与合法保护。

三 医院法人治理结构的概念

     医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。

简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。

     从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的利益机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。 第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。

      从利益机制的角度来看，医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于"确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报"的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的"内部人"侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的"代理人行为"。由于这种"代理人行为"可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为"委托人"的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(即"广大股民")的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。

从管理能力的角度来看，医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。从管理活动的实践来看，大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。

四 法人治理结构基本理论

（一） 两权分离基础上的委托代理制

两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一。主要表现这样几个层面：股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表），从而使董事会拥有了出资人所有权与法人财产所有权。通过这层委托，实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；此时在医院内部，出资人财产所有权与法人财产所有权并未分离，即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在企业内部塑造一种监督约束机制，实现决策管理的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方），从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法人财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权，经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权与日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制。接着，院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财务总监、总务总监等亚层次经营者，随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人。由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营者、亚层次经营者直至员工个人之间形成的逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。但不同层级委托代理的内容与彼此间的关系有着本质的差异。

（二）医院治理的基本点

最大限度地实现医院价值或股东资本保值增值目标是医院治理的最终目的。然而这一目的能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或股东财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院价值与股东财产最大化目标。

这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到医院整体的发展轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。

（三）医院治理结构的定义

通过上述分析可以看出，所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院资本所有者（股东及股东大会）、董事会（股东大会的常设权力机构）、经营者（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排,包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、董事问责制度等基本内容。

五 中国医院需要什么样的法人治理结构

    法人治理结构一词来自国外，本质上是一种现代组织管理制度，是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式。我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，如何才能把相关方面的关系调整到最佳，以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的制度创新，对于我们深化公立医院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境，具有重大的意义。

1，有效地管理国有资产与解决政府对医院过度干预的问题

      我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期，从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式就是对公立医院进行制度创新，要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础。但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，立医院体制改革不规范的问题普遍存在。如何既能有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为一个亟需解决的问题。

      规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。凡是需要医院董事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的董事会，公立医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。

      要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中，不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营一种形式。总结各地经验，可从八个方面探索公立医院的所有制实现形式：八路进财。第一，发展和吸引非国有产权主体。英联邦国家举办公私合伙的公立医院，称为准公立医院；在公私合伙的公立医院中政府出资人承担无限责任；私人出资人承担有限责任。

第二，利用公益事业捐赠法引进和利用外商外资。 第三，培育和发展国有资本控股的机构投资者向公立医院投资。如国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司都可以投资办公立医院；第四，公有产权之间互相参股入股，交叉持股。例如上海国资委和上海卫生国资公司互相参股入股，交叉持股。河南新乡国资委和中国华源集团国有资本互相参股入股，交叉持股举办公立医院，公立医院继续保持政府预算内核算单位不是公立医院的所有制的惟一实现形式。因为这会使公立医院尽量维持原体制敞开了方便之门，也为政府卫生部门干预公立医院提供了依据。所以，国务院办公厅建议试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。建议探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。实践证明，国有股多元化持股的公立医院有利于克服体制弊端，在转换经营机制上有很多优越性，有利于实现政事分开，有利于出资人职能到位，有利于资产重组和多渠道融资，有利于医院法人治理结构的规范运行。

 2 培养高素质的职业院长与解决“内部人控制”问题

      市场经济条件下真正意义的竞争己开始出现，人才资源尤其职业院长的稀缺，这已成为中国公立医院不能很好地跻身世界主流的重要原因，也是许多公立医院不能尽快摆脱困境的主要原因之一。在过去的岁月中，也曾偶尔出现几个算得上是真正的职业院长，然而，多数人都出局了，有的升迁成了“医而优则仕”，有的则失败了，出走了，甚至犯罪了，出现了一些曾经辉煌的经营者的临退休时捞一把而犯罪的“ 59岁现象”。如何才能培养中国优秀的医院职业院长群体，已成为当务之急。

      要培养中国的优秀的职业院长群体，必须首先建立健全医院治理结构。我们认为，不承认医院院长的人才资本，即职业院长工资外的剩余索取权，不建设适合医院职业院长成长的生存环境，就不可能建立一支过硬的职业院长队伍，“59岁现象”也就难以避免。但这只是问题的一个方面，与此同时并存的是“内部人控制问题”。“内部人控制问题”这个概念是由国外导入我国的。所谓“内部人控制”就是指，在现代市场经济中，由于现代医院制度是建立在医院管理层对法人财产的委托代理经营的基础上的，使出资人所有权与法人财产的控制权产生了分离，而拥有控制权的医院管理层即“内部人”，有可能凭借自己手中对财产的控制权寻求自身利益的最大化，而忽视甚至损害出资人的利益。这种“内部人控制”现象，在国外有，在我国，也同样是个不容忽视的问题。在公立医院里，由于医疗专业的垄断地位，这个问题尤其突出。它从医院实行承包责任制时代的“短期行为”进一步放权让利和实行所有权与经营权相分离的管理体制改革中，由于医院内国有资产出资人的缺位，“内部人控制”问题更加凸现了。不仅有“59岁现象”，还有红包和回扣现象。我们要认真吸取教训，为医院管理层的成长创造条件，大力培养高素质的医院院长；又要对“内部人控制”问题高度警觉，防止因医院内出资人缺位而出现侵犯国有资产出资人利益，特别是国有资产出资人特别关心的病人利益。这两个问题，实际上是同一矛盾的两个方面，应该辩证地看待它们，并找出好的方案，形成科学的公立医院领导体制和组织制度，从而达到既保护医院经营者的合法权益，又能防止经营者滥用职权，损害国有资产出资人利益的目的。关键之所在，仍然是建立和完善规范的医院法人治理结构。公立医院经营者作为控制法人产权的风险决策者，理应风险与利益同在，理应享有特殊的人才资本产权，拥有相应的剩余索取权。否则，在“花钱合法、拿钱犯法”的前提下，一些经营者就可能利用手中对财产的控制权，刺激各种体现剩余索取权的消费，以及出现经营行为短期化、侵占国有资产等现象。特别是，在治理结构的建设上，国有资产出资人代表必须真正到位。医院社会效益和经济效益最终的承受者是国家。国有资本的出资人是促使医院争取提高社会效益和经济效益的主要动力，是医院避免风险的掌舵人，其职能必须到位，但其职能到位绝不是计划经济时代的大包大揽。为此，要尽量避免医院董事长和院长由一人兼任的情况，他们分别代表的是出资人和法人两个不同的层次，其各自的职能不容混淆：要尽量避免政府授权的出资人机构在委派董事的同时，也委派院长甚至副院长；要尽量避免董事会成员与担任院长、副院长的人员重合，要让法人治理结构中不尽相同的利益主体相互制衡；要努力形成集体决策、个人负责的董事会议事规则，以保证出资人的权利；要避免政府授权的出资人机构对董事会依法决策的决议的再审批，政府授权的出资人机构的工作重点应是选择好称职的董事、董事长并切实监管。

3 制订和实施公立医院法与完善和发展医院治理结构问题

      要建立规范的公司治理结构，有待于制订和实施公立医院法，有待于包括政府在内的股东、董事、监事、经理层等各个方面的努力，并在实践中加以完善。首先，公立医院的法人治理结构必须真正纳入到法律框架内，严格依照公立医院法的要求规范运作，认真纠正那些违犯公立医院法的做法，这是保障医疗市场公平竞争和医院相关各利益主体权益的一个最基本和最重要的问题，也是建立科学的医院治理结构中最难的事；另一方面，现实中正在进行的公立医院管理体制改革，又不能等待制订和实施公立医院法。这就要求充分借鉴国际通行的做法，加快暂行条例和指导意见的出台。而对于公司国有资产的管理，则需要有《国有资产管理法规》来进行规范。

      与此同时，立法也必须尽快跟上：要完善董事会的组成和董事的行为规则，包括健全董事会的组成规则、完善董事会的产生规则、推动董事会运营的合理化，尤其是要强化董事会的监督职能等。三是监事会的监督必须到位，这包括加强监事会的组织、充实监事会的职权，切实发挥监事会的作用。

（杜乐勋 韩玉珍）

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