爱华网区域卫生规划和卫生事业费规划预算
哈尔滨医科大学 杜乐勋
作者在博客发表本文的按语：有人说杜乐勋善于猜测，就是说我会算命。你看我在1999年就算准财政部卫生预算的改革要设立基本医疗卫生服务；公共卫生服务；医疗救助项目。 其实作为专家的条件之一，就是预测；当然决策时的论证和实证更重要。中国卫生经济培养了许多实证型调查研究专家；和必要性可行性论证的宣传员和培训师，其实，能够预测和推断，敢于大胆假设的规范经济学人才也是十分重要的。
这篇文章是想讨论作为区域卫生规划的一个十分重要的支持手段：区域卫生规划预算。区域卫生规划有两个支持手段，一个是卫生信息系统，另一个就是卫生规划预算。过去，我们在卫生发展思想的开发时，对卫生规划预算讨论不多，并不是规划预算不重要、不适用，而是时机不成熟。现在，我国政府已经下决心转变政府职能，在预算管理制度上变计划经济下的国家财政制度为市场经济下的公共财政制度，在预算管理方法上变常规传统预算为市场经济下现代规划预算。我体会，计划经济下的国家财政预算管理制度，就是政府负责办理整个国家的经济与社会事务的财政预算制度，财政部是整个国家经济的办公室。预算内是财政部办，预算外也是财政部办；公办机构的经济由财政部办，民办机构的经济也由财政部办。所以，在计划经济下的政府财政部，是国家财政部，政府预算是国家预算。在市场经济下的公共财政预算制度下，政府不再负责办理整个国家的经济与社会事务，财政部不再是整个国家经济的办公室。预算内是财政部办，预算外不完全由财政部办；不论公办机构的经济还是民办机构的经济，财政部都不办，由这些机构自己办。政府财政部只负责办理市场失灵、市场不办的那些公共事务。政府通过规划预算和政府采购向市场公私机构购买所需产品和劳务。所以，在市场经济下的政府财政部，是公共事务的财政部，政府财政预算是公共财政预算。
实行公共财政和规划预算以后，政府对卫生发展的投入肯定会继续不断增加，但是，肯定不会再像计划经济下那样"办卫生"，继续按机构、床位、人员拨款；肯定要像现代市场经济国家的政府预算那样"管卫生"，主要是从需方按项目规划投标招标方式拨款。卫生部计划财务司已经改为规划财务司，这里一字重千斤。卫生事业费规划预算势在必行。
什么是区域卫生规划预算？
概括的说，区域卫生规划预算，就是政府按照当地主要卫生问题，社会卫生服务需求提出区域卫生发展目标，按照区域卫生发展目标制定区域卫生规划措施，根据这些规划措施制定区域卫生规划预算。区域卫生规划预算从多渠道筹集资金，哪些由个人家庭预算支付，哪些由社区筹资支付，哪些由社会保险支付，最后，个人、社区、社会保险都不能出，不肯出的；但是从国家利益、社会利益、人民利益出发必须办的事，用经济学术语，就是公共卫生服务，有外部作用的准公共卫生服务，有赡老扶幼济贫性质的社会卫生救助等等，这笔经费谁出？这是政府责任，必须由卫生事业费支付。卫生事业费结构调整，决不是简单的把医院的经费调整到卫生防疫站，继续按人头补助人头费。而是取消人头费，一律按规划项目投标招标拨款，不论什么机构单位，在区域卫生规划预算面前人人平等。申请到项目规划任务的，就有卫生事业费拨款，否则，就没有卫生事业费拨款。你是疾病控制中心，你没有能力提出《糖尿病控制规划》、《艾滋病控制规划》；可是医科大学附属医院能够提出一个很好的规划，项目单位就是医大医院。卫生部规划财务司是公共卫生服务的购买者。在购买公共卫生服务时，有权利"货比三家"。哪家货好，就买哪家的货，不问店家是什么名称，谁的嫡系部队。以项目活动为中心，而不是以机构为中心分配预算经费，这是规划预算和计划经济下的传统预算的根本区别。
区域卫生规划预算项目
根据世界银行在我国卫生部门实施的项目，特别是卫3区域卫生发展项目、卫8贫困地区卫生发展项目的经验，参考各国实施情况和我国国情，我们认为卫生规划财务工作应该设置下列卫生事业费规划预算项目以取代原有的卫生事业费经费项目。
1 、基本卫生服务项目：规划预算的基本卫生服务项目是与医疗保险的基本医疗服务有联系而有重大差别的两个概念。基本卫生服务是政府为了保护人民健康、保持社会稳定必需向所有居民提供的最低限度的卫生服务。基本卫生服务是一些有外部作用的个人卫生服务，比如结核病的治疗，对个人家庭有好处，对社会的好处更大。如果个人由于支付能力和认识水平不去主动提出这些服务需求，政府必须代表社会利益要求个人去接受这些服务，并提供所需费用。基本卫生服务的内容可大可小，它主要取决于各地卫生问题的严重程度和政府的负担能力。在确定某一地区的基本卫生服务目录时，要经过科学论证，经过成本有效性的评价。基本卫生服务应该符合下列条件：1)必需性：这项卫生服务确实必需提供，如果居民没有支付能力，政府必需设法为居民提供支付能力；2)可行性：这项服务有适用可行有效的防治手段和措施；3)经济性：这项服务成本低效果好，经过了成本有效性评价。世界银行贷款卫生8项目专家组提出下列已经过初步成本－效益分析的卫生干预清单，可供选择基本卫生服务参考：结核病治疗；扩大计划免疫；破伤风类毒素（大规模免疫接种）；碘缺乏病控制；婚前叶酸补充；患病儿童消化道、呼吸道感染的治疗、中耳炎的治疗；儿童保健服务；学校卫生包括肠道寄生虫病的控制；成人呼吸道感染和哮喘；成人胃肠道感染；乙肝疫苗；烟草控制；饮食调节；癌症筛查与治疗；糖尿病治疗；精神失常的治疗；风湿性心脏病；心血管疾病的筛查与治疗；慢阻肺的治疗；成人急腹症；白内障；伤害的预防；伤害的治疗等等。世界银行专家开的基本卫生服务处方，要根据各地卫生问题的严重程度、社会保险的覆盖面、居民的医疗支付能力和财政承受能力进行选择。
2、公共卫生服务项目 公共卫生服务的筹资是政府责任。应该完全由政府预算支付。但是，必须对目前在卫生防疫站实施的所谓公共卫生服务按照市场经济规律作进一步的明确界定。比如企业生产活动污染了环境，需要进行环境卫生和劳动卫生的监测服务，从业人员的健康体检服务，按照市场经济规律，这些服务应该由企业负责偿付，使企业外部成本内部化。因此，它不属于公共卫生服务，不应该由政府预算负责支付。卫生执法监督，食品和药品的执法监督管理是公共卫生服务应该由政府预算负责。此外，属于公共卫生服务的,还有卫生行政、医疗行政、卫生信息、健康教育、急救系统、血液管理、大规模的人群疾病控制项目、大规模的卫生救灾、改水改厕、控制烟酒消费、爱国卫生运动等等。
卫生信息是特别重要的公共卫生服务。例如，疫情报告，死因监测，疾病监测，重大疾病的流行病学调查，卫生服务总调查，卫生总费用调查，卫生统计和财务报告，医疗服务价格信息、病人疾病经济负担信息、药品和医疗器械的卫生经济评价信息、以及其它健康和卫生服务信息系统。任何一个卫生机构和有关卫生人员都有责任准确、及时报告卫生信息，包括卫生经济信息。由于信息不准确不及时使政府发生决策失误，有关人员和机构要承担历史责任和法律责任。各级政府财政必须保证经费到位。如果由于经费不到位延误卫生信息、影响卫生信息的准确性，造成决策失误，造成疾病爆发流行，同样要承担历史责任和法律责任。财神不能被动地跟着瘟神跑，而必须做到预测在先，提早控制瘟神。卫生信息系统是必备条件。卫生防疫站疫情报告不准确不及时，结核病漏报率这么高应该追查谁的历史责任和法律责任？结核病归口管理难以落实是什么原因？卫生信息费用必须计划单列、专款专用、全额拨款。
3、医疗救助项目 医疗救助，包括贫困地区合作医疗补助。它是市场经济条件下必须加快开展的农村新三项建设：1)对农村贫困地区的贫困村提供基本药物。印度尼西亚的苏哈托总统下令，政府给每个村按人口提供基本药物。考虑中国国情，我们打两个折扣，贫困地区的贫困村，政府提供基本药物（基本药物是20项还是30项，可以根据财力可能和成本有效性确定）。2)对农村贫困地区贫困村的贫困户发放健康卡。凭健康卡到各级医疗机构就诊可享有价格优惠。例如，免收挂号费、住院费打折扣、药费打折扣等等。各级医疗机构可以参加也可以不参加，贯彻自愿原则。政府可按医院登记的健康卡持有者接受服务人次数给自愿参加医疗救助规划的医疗机构适当的预算补助。3)政府承担农村贫困地区合作医疗机构的管理费用。包括专兼职工作人员的劳务报酬、办公费、信息资料费、会议费、等等。
我们的设想肯定有许多过头和不足之处，抛砖引玉，求教于卫生界有实践经验的管理专家。但是，这项研究必须尽快开展，积累有数量根据的资料。哪些项目应该政府负责？这些项目要化多少钱？需要进行有理有据的调查研究。卫生经济网络有一个卫生事业费结构调整的课题，希望能够对此有所回答。
规划财务人员迫切需要进行规划预算业务培训
我们的计划财务人员是按照计划经济条件下的预算管理方法开展工作的，今后一旦要按照市场经济的规划预算方法进行预算管理，不仅在思想观念上要进行转变，在业务方法上也要重新学习。好在我国卫生部门多年开展世界银行贷款项目，培养了一大批善于按照规划预算方法管理经费的人材。如何组织项目专家咨询小组？如何准备背景资料？如何提出项目建议书？如何进行项目可行性论证？如何编制项目预算？如何组织项目实施和项目监督？如何进行项目中期评估和终末期评估？项目信息系统的建设？设备采购的投标招标、基本建设项目如何进行？这些问题都需要作好认真的准备。在过去，按照机构床位人员编制预算，比较简单，对卫生专业知识的要求比较少。按规划制定预算对规划财务人员提出很高的要求，不同的项目需要组建不同专业的专家组，还需要一些有综合能力的专家组。卫生规划人员要成为有综合能力的专家。有现代公共卫生经济学专业知识和全科医学知识武装的卫生规划财务人员，是开展卫生规划预算不可缺少的。
实现卫生事业费结构调整的条件
要实现卫生事业费结构调整，必须有下列条件：第一，政府卫生事业费预算必须继续增长，至少不得低于政府财政支出的增长速度；第二，改革的目标不是断奶，而是改变卫生投入的方式。不再按卫生资源拥有量（机构床位人员数）下拨经费；而是按区域卫生规划目标项目，按照中标的项目建议书下拨经费。改供方卫生投入为需方卫生投入，断奶不断粮。医院同样可以写项目建议书，参加竞争。例如，大规模的疾病控制项目，重点专科建设项目，基本卫生服务项目，医院的竞争能力肯定比卫生防疫站强，医院在医疗救助项目下也有课题可作。如果搞得好，医院经费还可能增加。医院可以参加卫生信息项目；疫情报告、临床流行病学调查、医疗价格信息、死因监测、疾病监测等等都离不开医院。过去医院作卫生信息工作是无偿的，今后是有偿的，纳入政府卫生信息项目。政府卫生规划财务办、卫生信息办要统计数字，要有财务和医疗服务价格报表，医院要和他们签订合同，纳入政府卫生信息项目，接受相应的规划预算。记得在1987年，卫生部世界银行贷款区域卫生发展项目准备阶段，在开始的时候，三个城市递交的项目建议书大多不合格，因为都是按供方投入方式撰写项目建议书。比如，某某大学项目建议书，某某医院项目建议书，以机构自身发展为目标的项目建议书不符合区域卫生规划的要求。后来经过培训，各地区组织力量进行区域卫生形势分析，发现主要卫生问题，提出卫生发展的总体规划和各领域的具体规划目标，在专家的帮助下确定各领域必须开展的项目活动，和这些活动的指导原则。各地编制各领域的具体目标和规划建议书，以及规划总预算和各领域的预算。每个卫生机构根据自己的能力和优势，在各领域规划预算中找到自己的位置，得到相应的世界银行贷款和配套经费。第三，在有各部委有关人员参加下进行深入的调查研究座谈讨论，在此基础上，在更高层次对卫生事业费规划预算项目取得共识，然后选择适宜地区进行试点，取得经验，逐步推广。第四，对医疗费用进行总量控制。使那些经费预算减少的单位不能凭借自己在医疗市场上的垄断地位通过诱导不必要的医疗消费来增加收入，增加病人经济负担。
《卫生经济研究》1999/6
