爱华网当前，对医疗体制改革的讨论如火如荼，关于公立医疗机构的市场化走向之争更是引起了业界的激辩。虽然医疗机构的整合和市场开放步伐不及电信、银行、证券、公用事业等行业，但从发展大势看，民营资本介入公立医院市场化的尝试和改造将成为改革的重要取向。在医改再次成为焦点的今天，我将关注的视线投向公立医院改制（侧重分析公立医院的收购形式），以理性的心态梳理医改发展的脉络与走势。
2000年卫生部等4部门发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。该意见将医院划分为政府所属医院、社会非营利性医院和营利性医院三类———政府所属医院是医疗服务体系的主导，政府医院和社会非营利性医院是医疗服务体系的主体，营利性医院是医疗服务体系的补充。而事实上，医疗事业管理中的顽疾大量存在：公立医院绝大部分都在追求营利，又享受免税和政府补贴；而社会办医院既要缴税，政府也不给补贴，既放松了对公立医院的监管也限制了民营的发展。为此，医改的目标是，打破公立医院由于垄断造成的高消费现状，靠市场来竞价。具体措施是通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量兴办，鼓励多渠道办医，为群众提供不同层次的服务。一旦大量的民间资本进入医疗行业，会给医疗市场带来很大的转变，垄断的“漫天要价”就不会再有舞台。谁能提供最低的价格、最优的服务，谁才会是赢家。
一、公立医院改制的必然性
一个时期以来，政府对医疗行业的投入有限并且逐年减少，因而无法维持大量公立医院的生存和发展，所以在这种情况下，政府采取了“以药养医”的政策。在政府这一政策的默许下，很多以非营利性名义存在的医院几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，一方面仍享受政府财政补贴，享受免交税费、免交土地占用费等优惠政策；另一方面，获取药品进销差价和收取高额检查费成为医院利润的主要来源，违背了非营利性医院公益性的初衷，随之出现了医疗费用上涨、医患关系紧张等一系列问题。
“营利”与“非营利”性质的划分，主要依据医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。 虽然近年来也出台了一些鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业的政策，规定对于社会资金投入医疗事业的，允许出资人取得合理回报等政策，但是几年下来，事实并非如此，国家的税收政策、医保政策等都成为了民营医院发展的难题：因为社会办医被定性为营利性医院，营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税，但不可能被定为医保单位，因为政府都会先考虑自己的“亲生子”———公立医院，所以民营医院就遭受着“后娘”的待遇。这样一来，就导致了社会资本仅是“虎视眈眈”，而不敢“轻举妄动”，据统计表明，全国公立医院占医院总数的96％，社会办医仅占4％。把社会办医定性为营利性医院的政策给民营医院这个新兴发展带来了沉重的阻碍。其问题的实质是尽管是市场经济，但在医疗领域内却并没有实现公平竞争。公立医院垄断着整个医疗市场，它们当然也就没有改进服务、降低费用的压力。它们的价格自然而然也就成为了市场“竞争后”的价格，而老百姓只能大医院喊多少价就交多少钱，明知道大医院是逐利的机器，价格高、服务差，可是也别无选择，不得不去“挨宰”。
通过公立医院改制，预计可以收到如下成效：
（1）降低老百姓看病费用。患者的费用基本上就是两块，药费和医疗服务费用。在改制之后政府会加大对公立医院的投入，公立医院“以药养医”的分量就会逐渐缩小，药费自然就会比现在的低。而且办公立医院的宗旨是低收费，不以盈利为目的。在这种情况下，非营利性医院为了保住自己的竞争力，就只能降价，甚至亏本。但是非营利性医院是不以赢利为目的的，所以它又不能靠其他的方式或者渠道去补亏损的这部分，由政府应该给予补偿，保证其公益性。非营利性医院的存在，满足了需要基本医疗的患者的需求。
（2）满足不同层次人群的医疗需求。 营利性医院在市场中是与公立医院处于公平竞争的位置，自身的价格具有竞争力，尤其是药品，除非是公立医院没有的药，会拿公立医院的价格作为指导，制定出自己一套吸引患者的药价体系，如果公平、竞争有序的医疗服务格局真的形成的话，患者在营利性医院的药费是会下降的。医疗服务价格有可能高也有可能低，这要看医院的定位。有的赢利医院会定位成与公立医院差不多解决大众基本医疗的医院，那它们必然会参加转制之后的竞争，由市场来调节它们的价格；而有的医院会办出自己的特色，医生具有一定的高水平、就医环境相当舒适，这样它们的价格就会普遍偏高，但是高价格自然会有高质量的服务与之吻合，这也是留住患者很有效的方法。目前国外医院就是这样的一种机制，不同的医院满足不同人群的需要。（3）人才更加青睐营利医院。民营医院的人才争夺战目前还不能对公立医院构成威胁，但很多大医院面对一些人才的流失也产生了居安思危的意识。确实，民营医院抛出诱人条件来公立医院抢人，给公立医院带来了不小的冲击，尤其是改制之后，民营医院逐渐壮大，人才流失会更加严重。一个医生选择在哪个医院就业时，一般都会考虑两个问题，一是有没有上升的空间，能不能在学术上有所发展，医院有没有系统的人才培养计划；另外一个就是待遇问题。
在公立医院死板而又狭窄的用人制度体制下，论资排辈现象严重，人事纠纷常见。而民营医院则不同，只要具备一定的工作经验，医院就能为年轻医生提供一个独立展现自我能力的平台，上升为为负责人的将有充分的决定权和实施权。民营医院管理的简便有利于开展科研，申报的科研课题由院方解决相关补贴和经费，但是在公立医院中年轻的医生只有在熬白了头发的时候才能受到这样的待遇。
对于待遇问题，可以说差距甚大。公立医院医生的收入来自两大块，一是基本工资，按照职称来评定。另一块是绩效奖金。绩效奖金往往是从每季度的纯收入中提出，按照劳动量考核发给医生。而惩罚机制同样也以经济任务为指标，医生完不成相应的指标，将被扣除部分的奖金。这样以经济为杠杆考核就会出现乱检查乱收费的情况，医疗质量和服务质量就难以上去。民营医院以“服务质量和医疗质量”作为考核指标，服务质量主要是根据医生的服务态度，病人的满意程度来考核。比如承诺服务有没有做到，病人的表扬次数之类。医疗质量的考核，则来自对重危病人的抢救成功率、感染率等指标的计算。这样的工资框架才是医生应该拿的待遇，是一种良性的循环，真正体现了医生的价值。
二、现有的公立医院改制形式
目前，各地在实践中有四类公立医院改制的形式：
一是宿迁拍卖模式，目前在宿迁市的135家公立医院中，已经有133家完成产权制度改革。有媒体这样形容江苏宿迁医改：全部公有医院变民营。目前在宿迁，（药品）价格呈现下降趋势，技术、服务在提升在。但由于最初采取拍卖的方式，所以很多县级医院，尤其乡镇一级的医院处于一种“非理性”的投资状态，改制后医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，有很多医院不得不进行二次改制。另外，即使在宿迁一些大医院的改制中，都存在一个难以回避的问题——职工身份的置换，包括养老保险的缴纳等。
二是新乡收购模式。2004年3月，中国华源集团下属的华源生命产业公司以有偿方式整体接收河南省新乡市中心医院（三级甲等）、市第二医院、市第三医院、市妇幼保健院和市中医院等5家医院的净资产，并与新乡市国有资产产权代表合作，组建由华源生命控股、新乡国资代表单位参股的华源中原医院管理有限公司。
三是荷泽“一刀切”卖掉医院模式。医疗环境差、财政无力补助是菏泽市绝大部分医院面临的现实。从2004年下半年起，菏泽市5家公立医院全部改制，“卖”掉了菏泽市立医院及分院、菏泽市中医院、菏泽市第三人民医院、菏泽市第二人民医院。其中除菏泽中医院外，其余4家医院都是政府直属医院。
四是上海渐进模式。上海市出台《上海市市级卫生事业投融资改革实施方案》（又称7号文件），这一方案明确了由上海申康投资有限公司负责实施市级卫生事业的投融资改革，并阐述了其运作方法：要充分利用申康公司投融资平台，引入社会资金，平稳有序转制为股份制、民办非营利性或营利性医疗机构，推进公立医院内部管理体制和运行机制改革。在上海的医疗体制改革中，申康公司担任的是国有出资代表人的角色。目前，已经有40多家医院划到了申康公司，申康公司也已经被批准设立了总投资达40亿元人民币的22个项目。 在40多家市级医院进行投融资改革试点，明显是受到了上海市城市建设投融资改革成功经验的启发。
上海7号文的出台，无疑是给民资颁发了通行证。于是，民资直接新建医院、民资收购公立医院、民营机构托管医院，三家分晋，逐鹿中原，民营医院在上海已经是遍地开花。如由轻工医院转制而成的博爱医院、位于杨浦区的朝晖医院、位于闵行区的虹桥医院等，浙江展钺集团早在2002年就出资8000万元介入普陀区利群医院，控股51％，成为这家医院的第一大股东。若算上门诊部和私人诊所等民办医疗机构的话，民间资本的投入额更大，仅徐汇一个区，在2002年民营医疗机构总数就已经达到70余家。另外，外商投资医院也成热点：第一，创办分语种的涉外合资医院。目前上海的外资医院分为5种，分别是针对以英语国家人士为主要服务对象的、面向日本人的、针对韩国人的、以台湾人为主要对象的和针对香港人的。由于这些医院都有特定的服务对象，那么这些主要服务于外籍员工及其家属的合资医院就是上海医疗市场中高端医院。 第二，创办会员制医院。外籍人员看病大多数是通过国际性保险机构支付的，而保险费是公司购买的，可以不必顾忌费用的高低，所以即便挂号费、化验费与药费为普通医院的10倍，但外籍人员普遍能够接受。上海部分医院开始推行会员制，凡第一次看病并交足一定费用的即成为会员，会员可享受每年一次体检，24小时上门服务，健康资料由电脑储存和上网，能请世界各地的专家远程会诊。会员制医院在高收入阶层很受欢迎，并延伸服务，形成私人医生队伍。 第三，联手国内资金。约有约有200亿元以上的资本准备砸向医疗市场，一旦资本运作启动，将兴起国内医疗业的购并热。按国内现行政策，外资还需与内资结合才能运作，寻找投资合作者是一项可先行的动作。第四，组建医疗投资管理公司。从目前看，上海的医疗市场不缺资金，却缺既熟悉资本运作又精通管理的人才。外商有在国内外猎取人才的条件，组建投资管理公司正是目前准投资医疗机构的热线所急需的。
三、公立医院改制（收购）的路径
现在不少民营资本关注公立医院改制，或是把收购医院作为“永续经营”的产业，或是看中了即时收购的门槛低，尔后准备包装上市或者等待后续资本的接手。收购医院对于民营资本的好处很多：民营医院一年的投资回报可能在40%左右，而且比较稳定，其中专科医院的回报率又比综合医院高。在目前的诸多产业中，2003年大红大紫的汽车4S店的投资回报，据汽车业内人士测算，2004年估计也只在40%。而数据显示，我国医疗产业的市场年增速为13%。更重要的是，收购医院可以带来不错的现金流。和零售业一样，在国内医药流通体制中，医院是最大的零售商，大约有85%的药品通过这一渠道流通，而且这个行业医患信息严重不对称，医院无论对于消费者还是医药厂家都处于强势的地位。医院收入一半来源于诊疗，一半源于医药，诊疗部分的收益大致和医院的经营成本相当，医药部分则可以为医院带来现金流。一家年营业收入在4000万元的医院，每个月医药部分带来的现金就在170万元左右，而和供货商的结算期则基本上由医院主导。也就是说，收购医院在一定时期内还可以成为一种财务工具。而年营业收入4000万元的医院只是规模一般的医院。
目前，外资医院、非医疗行业的民营资本、医院的上游厂商（如药品生产商）等介入公立医院的改制。主要投资模式有投资新设医院，收购、托管或租赁现有医院，输出品牌和管理等，许多新的医院管理投资公司和医院集团已经成立或正在筹建，医院行业赫然成为资本追逐的热点。
投资新设医院。中国对医院的设立仍采取严格的行政审批制（行政许可制，而非注册制）。根据卫生部的《医疗机构标准》，医院如不具备相应的资金、床位、场地面积、科室、医护人员、医疗设备等多项法定条件并达到当地《医疗机构设置规划》标准，审批部门可驳回申请。新设医院的基本模式有两种：
1） 独资设立模式，即由单独法人出资设立医院，或虽然医院出资人不同，但其实际控制人相同。该情况多出现于内资医院的设立过程中，而且因医院行业对技术、设备和管理要求较高，因此独家投资设立新医院的多为大型医药集团。如三九集团、三九医药（SZ.000999）、三九发展（SH.600614）联合设立的深圳市三九医院有限公司等。
2） 合资设立模式。由于法规限制，外资目前不允许在内地设立独资医院，因此合资设立模式多出现于中外合资医院的设立过程中，如台商王永庆与内地地方政府合资设立的长庚医院；长安信息（SH.600706）控股子公司西安万杰长信医疗发展公司与杰歇尔有限公司（香港）合资设立长安医院有限公司。
此外，一些机构为降低准入门槛，也选择与当地政府或医疗机构合资设立医院，如望春花（SH.600645）与协和医科大学等机构合资组建上海协和血液肿瘤医院。
收购现有医院。目前国家对收购医院并无明确规定和实施细则，因此各地方政府或医院主管部门对医院的收购审批都会有不同的处理办法和审批规定。仅从《医疗机构管理条例实施细则》和《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》来看，由于收购医院可能改变医院所有制形式或注册资金、法定代表人等，因此发生上述改变后须向之前设立医院时的审批机关（县级以上卫生行政部门或对外经贸部门）申请办理变更，并在原登记机关办理变更登记。
收购医院的基本模式有先托管后收购、直接收购、吸收合并三种：
先托管后收购股权。投资者先对医院进行托管经营，托管期过后再对医院实施产权改革，最终成其控股股东。投资者可在托管期的经营管理过程中就投入资金进行设备更新，并为将来接收医院做一些长期准备，如改善经营管理体制、提高员工对医院改制的认识等。如中美同济华医投资管理有限公司在过去几年中就以这种方式先后托管了10家医院，分布在南京、西安、长沙、珠海等地，最近的一家则是因非典原因延至今年6月挂牌的天津中美医院。这些医院的托管期一般都为10年，且托管期满后进行产权转让，由中美同济华医投资管理有限公司控股各医院。
直接购买股权。投资者直接购买原医院股东所持股权或参与医院增资扩股方案，并通过相关审批后成为医院控股股东。它既使医院的产权关系明晰，又让投资者具很强的自主性，有利于医院的长期发展。
但在目前政策还未完全放开的情况下，此方法只在部分地区试行，且参与直接购买股权的机构多为知名的医药企业，如金陵药业（000919）联合南京鼓楼医院收购江苏省宿迁市人民医院，三九集团通过下属中国中原实业总公司收购武汉市江岸区朝阳医院，同仁堂集团以资产置换的形式收购崇文区中医院。随着政策的变化和市场情势的变更，相信直接收购将成为投资者参与医院投资的主要方向。
吸收合并医院。投资者通过现金、资产或换股支付的方式合并医院或其控股股东，合并后投资者仍具有法人地位，但医院或其控股股东作为被并企业则丧失了法人地位，成为投资者的分公司。
如益来国际（HK.0370）、苏常柴（SZ.000570）和江苏省高新技术风险投资公司共同投资设立的南京益来基因医学有限公司，吸收合并了金陵男科医院，并将其改制为公司全资所属益来金陵男科医院；又如万杰高科（SH.600223）吸收合并山东淄博万杰医疗股份公司后，使后者下属的淄博万杰肿瘤医院成为万杰高科的分公司。
其它投资途径。包括对现有医院进行托管经营、租赁经营、输出品牌和管理。
品牌和管理输出是指由投资者成立专业的医院管理公司，与医院的股东签约，接受医院股东委托经营管理医院。医院管理公司只负责医院的经营管理、承担合同条款规定的经营亏损风险，而无须对医院建设投资。在合同期内，医院使用医院管理公司的名称、标志，加入其市场营销网络系统，医院管理公司则指派包括职业院长在内的主要管理人员，并收取经营管理费。
三、芜湖卫生投融资改革建议
（一）进行卫生事业投融资改革1、应对入世，加快卫生行政部门职能转变，实现管办分离、政事分离
我国加入世贸组织，对卫生行政部门转变职能的要求凸显。《中国加入工作组报告书》第六部分“影响服务贸易的政策”第309条明确提出，中国政府承诺“对于包括在中国具体承诺减让表中的服务部门，相关管理机关将独立于其所管理的任何服务提供者，且不对其负责”。医疗服务部门就是列入我国具体承诺减让表中的服务部门之一。
我市 卫生行政管理和国有医院投资主体的角色需要适当分离。
2、推动公立医院管理体制和运行机制改革，改善服务态度，提高服务质量，以比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务
实施投融资改革，将有利于进一步明晰产权关系，加快建立权责明晰的公立医院管理体制，实行所有权与经营权分离，建立法人治理结构，使公立医院真正成为承担提供基本医疗服务责任，并自主管理、自主经营的法人实体。产权制度的改革将推动医院运行机制的改革。
3、加大政府投资力度，提高政府投资效率，集中财力搞好重点项目建设
目前，本市卫生事业的发展既面临建设任务重、资金缺口大的矛盾，同时又存在着投入不计成本、效率不高、资源浪费的问题。
实行投融资改革，将进一步加大政府对卫生的投入，增强投资力度。
同时，要界定政府投资领域，从分散投资转向突出重点，提高投资效率，发挥政府投入导向作用。
4、拓宽投融资渠道，吸引社会多元投入，满足人民群众不同层次医疗需求
目前，大多数市级医院建设总体水平仍然较低、就诊环境拥挤不堪、流程不合理、基本设施建设落后，尤其在医院建设中没有体现“以人为本”的理念。
实施卫生投融资改革，切实转变计划经济体制下政府传统的投资管理模式。在政府投入仍然有限的情况下，不能只依赖政府单一途径。建立多渠道筹措卫生事业建设资金的新机制，加快公立医院建设步伐，全面提升和改善医疗服务的软硬件环境。
坚持公立医院占主导地位的前提下，吸引社会性卫生投入，鼓励社会办医。
（二）项目贴息贷款，并组建评估机构，完善评估体系
医院使用政府贴息贷款，采用公司化模式改善医院的内部管理，政府通过间接机制如合同和规章制度，来提高医院开发并落实部门政策的能力，可以在提高医院效率的同时，为患者提供更好的服务，但对于其可操作性的研究迫在眉睫。
目前现有的资产评估机构，对于以头脑和知识为特征的机构实行资产评估，尚缺乏足够的经验。在推进医疗领域产权制度的改革中，首先要重视专业的医疗评估机构的建设，引进一批熟悉无形资产和虚拟经济的价值量化、并具有知识产权保护的知识，及具有专业的会计评估技能的复合型的专门人才，组建期医疗机构产权交易的资产评估机构。这对于未来真正推进这一领域的市场化改革，将起到先发作用。
另外，政府还应组织专门的专家与学者，建立起一整套科学的、完整的医疗机构的资产评估体系和评估规范及准则。在广泛征求社会意见的基础上，通过一定的建章立规的程序，使之成为具有一定社会公信力的地方评估规则，以服务未来的医疗机构产权制度的改革，使资产评估有章可循，有据可依。
（三）规范政府职责，提高医疗服务的效率和公平
由于卫生行业的特殊性，我国的卫生事业必须是在重视公平的基础上提高效率。这就要求我们必须将卫生保健的需要分为公共卫生保健的需要和医疗保健的需要。公共卫生保健的需要是政府必须承担的责任，是确保人人享有健康的基础，是公共财政政策针对的主要点。
为了实现全面小康和人人健康的同步发展，我们需要制定公共卫生保健供方导向政策和医疗保健需要的需方选择政策。我们认为全面建设小康社会需要“健康无类别”，中国的卫生保健与保障不应该基于目前的二元经济结构再搞城乡分治，要有一个动态的战略规划，一方面在供方导向的政策考虑中，健康的机会均等是政府公共政策的首要责任，要非常明确地强调公平和保证健康的机会相等；另一方面，在需方选择的政策考虑中，放松管制和促进竞争、变医疗服务市场市场的“卖方市场”为“买方市场”是确保公平基础上提高效率的有效选择。
五、发展我市民营医院建议
1、将民营医院发展纳入区域卫生规划，为民营医院发展预留充分的空间。各级政府要重点鼓励、扶持民营医院的发展，在区域卫生规划和医疗机构设点布局中，民营医院的数量和资源量都要留有一定比例。同等条件下，优先考虑、优先审批发展民营医院。原则上，各级政府不再新办常规医疗服务机构。2、放开医院机构准入，鼓励支持社会力量以多种形式兴办民营医院。企事业单位、社会团体、公民个人均可依法采取独资、股份、联办、合作和中外合资等多种形式申办民营医院。鼓励国（境）外组织和个人依照我国法律和办医资格要求，经有关部门审批后，与我市卫生机构和其他社会组织合作举办高水平的医疗机构，学习和借鉴国际先进的医疗服务经验和医院管理理念。卫生行政部门要公开医疗机构设置规划、医院准入规模标准，鼓励民营资本到医疗资源薄弱地区兴办规模医院。要公开审批程序，简化审批环节，在规定的期限内完成审核，对符合准入标准的民营医院应及时核发《医疗机构执业许可证》，不得设置任何审批障碍。
3、建立公共财政激励机制，大力支持民营医院发展。从2006年起，市财政每年安排激励民营医院发展专项经费，各县（区）政府也应加大对民营医院的奖励力度，促进民营医院大发展、快发展。对在市区固定资产投资3000万元以上，县级城市固定资产投资1000万元以上，乡镇固定资产投资300万元以上的民营医院，各级政府可以根据当地政府财力状况，按投资额1－5‰进行奖励。奖励经费专项用于医院设施、设备建设。鼓励金融机构运用信贷手段，支持民营医院事业的发展。非营利性民营医院的用地可申请划拨使用，与公立医院同样减免有关建设规费。即在建设规费方面免收地方行政性收费市以下留用部分，在服务性收费方面按最低收费标准减半收取。
4、支持社会资本参与公立医院体制改革。将部分政府所办的城市公立医院改制为民办医院，是发展民办医院的重要形式和途径之一。对政府已明确不再举办的公立医院，要通过整体产权出让、政府先参股后逐步退出、先国有民营后逐步转让产权等方式进行改制、重组
5、民营医院可以自愿选择营利或非营利医院性质，并享受相应税收优惠。民营医院选择非营利性质的，按照国家规定的收费项目和价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。选择营利医院性质的，医疗服务价格自主定价，药品价格按国家有关规定执行，取得的医疗服务收入，按规定征收各项税收。为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。恢复征税5年内市内地方留存部分先征后返还，6－10年内减半返还。
6、所有医疗市场向民营医院平等开放。在城镇职工医疗保险定点、新型农村合作医疗定点、干部医疗定点和各类社会医疗保险、商业保险定点医疗服务机构的选定上，在参加急救120医疗网络上，对民营医院不得有任何所有制歧视，民营医院与公立医院同样标准、同等条件、同样监管。充分尊重患者的自主择医权。在业务培训、参加学术组织和学术活动、医疗技术准入、政策知情等方面与公立医院享受同等待遇。有条件的民营医院可以申请有关卫生科研项目、课题并获得相应的经费资助。
