爱华网000培育医疗健康产业，改造医疗卫生事业
我国各类医疗机构的行业属性和改制改造分类指导
哈尔滨医科大学卫生管理学院
杜乐勋
一 培育包括医疗卫生产业在内的健康产业发展
吴仪副总理给卫生部门提出一个重大任务，就是要通过制定有关法律法规和政策，利用市场机制，培育健康产业发展。
什么是健康产业？它和卫生事业有什么区别？为什么不叫健康事业？本文试图就此谈谈看法参与研讨。
我国不仅出现医疗卫生产业，而且出现健康产业。2002年6月，多伦多举办了国际健康产业论坛；2003年2月，武汉举行国际人类健康产业博览会。新世纪到来，中国健康产业步入蓬勃发展的新纪元。在北京成立的中国市场学会健康产业市场发展委员会宣布，将想尽办法、下大力量促进中国健康产业大市场的发展。
他们对健康产业的外延概括如下：健康产业涉及医药用品、保健食品、保健用品、绿色食品、绿色环保产品、体育健身用品、体育健身场所、医疗康复机构以及与人们身心健康息息相关的各个生产和服务行业，它是我国国民经济中的一个重要支柱产业。
二 医疗卫生产业和医疗卫生事业
在市场经济国家，医疗卫生机构采取三种经营体制。一种叫做政府医疗机构，称为公立医疗机构；一种叫做非营利性医疗机构，称为公益性公司；第三种叫做营利性医疗机构，称为私人公司，如果上市，称为公共公司。市场经济国家没有医疗卫生事业这个名称。他们把医疗卫生行业通称为医疗卫生产业。医疗卫生事业是中国特色。是计划经济体制遗留下来的最后一个堡垒。现在是我国政府要对其进行体制改革的对象。
我国有许多称为公立医疗机构的事业单位。这些事业单位隶属于政府不是独立核算单位，没有独立法人地位，它的领导人是上级任命的，拥有行政级别，相当于公务员。在财政上是政府预算单位。按照预算会计制度，这些单位的收入和支出应该完全相等。收入大于支出应该上缴国库，收入小于支出政府预算应该加以弥补。但是，在改革开放20年来，我们政府财政搞错了，按照营利性方法管理这些公立医院。收入可以大于支出，支出可以留用发放奖金。结果把这些公立医院引入歧途。公益性淡化了。你说它是营利性医院，它还不分红，你说它是非营利医院，它分的奖金回扣和红包比分的红利还要大。你说它是医疗卫生事业？我看它早已变质为医疗卫生产业。在本次城市医疗卫生改革中，它们成为改造改制的焦点。
我国现在有许多非营利医院，他们也自称是事业单位，非企业单位。可是这些非营利医院也分红。你去检查，它说我们没有分红，我们是发奖金。你走了，他就恢复分红。
我国现在有一些民营医院比较老实，承认自己分红。开始缴纳营业税和所得税，取得地方税务部门的同情。也有的民营医院不老实，偷税漏税。
所以，首先要明确，什么是政府公立医院，什么是非营利医院，什么是营利性医院。我国目前政府发的文件说，有政府拨款的预算单位就是公立医院，不论它是否承担了公立医院的义务；不分红的就是非营利性医院，不论它是否承担了非营利性医院的义务；分红就是营利性医院，不问他是否做了惠民的好事。卫生部高强部长认为这样太不公平，需要调整改革。
那么什么是正确的分类标准呢？我们参考其他市场经济国家的经验，提出如下分类标准：
首先是经营目的。公立医院应该和政府公共财政一样没有盈利目的，就是说它的财务管理的目标是收支平衡。收入大于支出必须上缴国库；支出大于收入财政加以弥补。非营利医院自力更生，自负盈亏。所以，它应该有盈利目的。就是说它的收入必须大于支出，才能继续经营下去。不能赔本经营，越办越穷。营利性医院的资本来源于投资人，投资人的经营目的是营利，所以，它的收入必须大于支出，其支出中的一部分要支付红利，这样才能够源源不断的得到投资人的青睐不断得到资本来源。
其次，在权利和义务上，公立医院有权得到政府拨款，有权豁免营业税和单位所得税等。但是，它必须承担政府委托的转移支付责任。对弱势人口提供免费和低标准收费的义务。它必须执行政府规定的收费价格和制度等。必须承担政府委托的防疫、妇幼、健康教育、康复等公共卫生任务。非营利医院没有政府拨款，但是，有权豁免单位所得税和营业税。其收入大于支出的余额，有权独立自主用于投资发展医疗事业和其他医院周边经济事业，可以为职工谋福利。非营利医院也有责任对弱势人口提供少于公立医院的提供免费和低标准收费的义务。必须执行政府规定的收费价格和制度。营利性医院通过纳税承担了社会责任，因此，它有权豁免对弱势人口提供免费和低标准收费的义务；豁免防疫、妇幼、健康教育、康复等公共卫生任务。其收入大于支出的余额，有权独立自主用于投资发展医疗事业和其他医院周边经济事业，有权在股东中间分红。在道德和法律上，没有高低和善恶之分。
总之，不论在经营目的、权利义务和筹资来源和资源利用各方面进行检查评价，公立医院都必须体现公益性，这样的公益性医疗机构才可以称为市场经济环境下的新型医疗卫生事业；如果达不到上述要求，公益性淡化，那么，你这个医疗机构就不属于新型医疗卫生事业，可以归入市场经济条件下的医疗卫生产业。
三 我国目前各类医疗卫生机构的行业属性
实事求是的态度是科学态度。按照实事求是的原则评价，目前我国绝大部分医疗卫生机构，距离适合市场经济和谐社会需要的现代医疗卫生事业仍然具有很大差距。用卫生部高强部长的话说，就是名不副实。有许多自称是公益性医疗卫生事业的公立医疗机构做的是挂羊头卖狗肉的生意。公益性淡化营利性强化。什么属性？我们实事求是地评价，应该承认他们是公益性事业单位属性不足，营利性医疗卫生产业企业属性有余。有许多从国有企业剥离改制形成的股份制医院，明明在分红，却要自称是非营利的公益性医疗机构，同样是公益性事业单位属性不足，营利性医疗卫生产业企业属性有余。
其实，按照市场经济的要求，我们需要发展公益性医疗卫生事业；同时也需要发展营利性医疗卫生产业。问题在于从制度和政策上需要分类指导，各就各位。不同类型的医疗机构应该有不同的职能定位和发展方向，政府应该监管的地方必须发挥政府作用严格监管；应该放宽政策的地方就应该发挥市场作用搞活医疗经济。现在的一个问题就发生在应该放宽的地方，比如营业税率，为了鼓励营利性医疗机构发展，营利性医院的营业税率应该低些。有人说是税务局的问题，现在听说是卫生部门的问题。据说卫生部门为了保护公立医院垄断，限制民营的营利性医疗机构发展，不主动去向国税局打报告完善营业税法。所以，新改制的股份制医院纷纷自称是非营利医疗机构。另外应该加强监管的问题就是公立医院市场监管和公立医院预算控制和成本总量控制问题，卫生部门不是采取有力措施监管和控制，而是设法和宏观部门沟通大唱补偿不足歌，保护待改造的原公立医院单位利益和卫生部门利益。
所以，原公立医院所有制实现形式必须改造。目前这种宝塔式委托代理形式使公有制出资人不能到位，使委托代理人可以胡作非为。原公立医院产权实现形式，即治理结构必须明晰所有者产权和法人产权。所有者产权必须到位，取消宝塔式委托代理环节，使所有者产权代表能够和法人产权代表实现面对面的扁平化管理。简单说，就是在制定规章制度下，成立有决策权和任命权的公立医院管理委员会。
四 我国医疗卫生行业的改制改造政策和任务
我们认为，我国医疗卫生行业的改制改造政策就是，
一方面要下大力气改造原公立医院，削弱其营利性倾向，加强其公益性倾向；把计划经济条件下遗留下来的部门所有制和单位所有制卫生事业改造为适应市场经济的新型公立医疗卫生行业。
另一方面要调整政策鼓励部分原公立医院吸引社会资本正大光明的走营利性医疗机构道路，大力培育营利性医疗卫生产业，满足市场经济多层次医疗卫生服务的需要。
我们的任务是：打破公立医院垄断；加强医疗市场监管；发展社区卫生服务；吸收社会民营资本；创建大批平民医院；公立医院重新洗牌；开展医院制度建设。
五 对我国医疗卫生事业和产业发展趋势的预测
从理论上讲，我国原公立医院和民营非营利医院属于医疗卫生事业；民办营利性医疗机构属于医疗卫生产业；原公立医院举办的属于第三产业组成部分的所谓卫生产业也属于医疗卫生产业。但是，如上所述，由于大批原公立医院公益性淡化，不承担公立医院应该承担的扶贫基本医疗服务义务；由于企业剥离改制的所谓非医疗医院事实上是股份制企业，为了避税在名义上自称是非企业单位。所以，事实上属于医疗卫生产业的机构大于名义上属于医疗卫生产业的机构。在国务院社区卫生服务改革领导小组的直接领导下，通过政府宏观调控和治理整顿，公立医院重新洗牌。一部分公立医院走上社区卫生服务的道路；一部分原公立医院走上惠民医院即真公立医院的道路；一部分原公立医院走高科技化教学研究道路；但是，会有相当一部分原公立医院已经不可能走上述三条道路，而必须脱离政府走独立发展道路。他们在现行税法法规约束下会采取迂回道路打擦边球名义上自称是非营利医疗机构。不仅采取措施避税而且不承担或很少承担公益性扶贫的基本医疗服务。所以成为事实上的医疗卫生产业企业。于是。我们可以估计有走上社区卫生服务道路，走上惠民医院道路，走上高科技教学研究道路的真公立医院，还有登记为民办非企业单位真的不分红同时承担公益性扶贫义务的医疗机构是真公益性单位。真公益性单位承担公立医院的公共卫生服务，扶贫基本医疗服务，合作医疗服务，和突发医疗卫生服务，包括一部分社会医疗保险和商业医疗保险服务。
据卫生部2003年统计，我国有各类医院17764家。其中，医学院校附属医院220家，部省市级原公立综合医院700家，这些原公立医院大部分需要改造成为惠民医院型真公立医院。改制的不多。大约有1300家公立专科医院承担大量公共卫生服务，需要继续作为公立医院加以改造。县市级综合医院2000家按照惠民医院改造。如果上述原公立医院中有些医院已经不可回头地向营利性医院发展，公益性淡化，也可以改制，回收的有形资产和无形资产再投入，建设惠民的真公立医院。市区级医院1120家大部分转型为社区卫生服务指导中心，小部分已经不可回头地向营利性专科发展，或者医务人员希望向专科发展，不愿意转型为全科医师，也可以改制。各地有大约500家原公立医院从事非公益性专科，如牡丹江心血管病医院；口腔、眼科、耳鼻喉、骨科、整形、康复、肿瘤等，他们不能承担公益性责任，必须向非营利或营利性民营医院改制发展。有2512家中医院，如何改造改制需要专门研究。大约有8000家企业医院。小型企业医院剥离后可以向社区卫生服务发展；石油、矿区、农场等地域性医疗机构需要专门研究。
六 医疗服务分类和医疗机构分类
在市场经济的社会里的医疗服务需求可以分成三个层次。
一个叫做豪华医疗服务需求；
一个叫做普通医疗服务需求；
一个叫做基本医疗服务需求。
豪华医疗服务
豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务。惠民公立医院一般不提供特需医疗服务，所谓《公立医院》提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的真正公立医院不应该有特需医疗服务。
普通医疗需求
普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。他们不叫社会医疗保险，叫非营利性医疗保险。比如“蓝十字”“蓝盾”医疗保险公司举办的健康保险项目。通常是由民办的营利性医院和非营利性医院提供普通医疗服务。医疗保险公司和民办的营利性医院和非营利性医院签订合同，按照保险公司的理赔标准给医院提供的普通医疗服务支付医疗费。
在我们中国称为项目收费标准的价格指标，他们称为项目支付标准。在那里，保险公司受政府委托给提供服务的机构支付费用；在我们这里，名不副实的所谓《公立医院》受政府委托向病人和他的保险公司收取费用。一收一付大有文章。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择名不副实所谓《公立医院》做定点医院可能也是中国特色。
基本医疗服务
基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。
基本医疗服务的原文是essential medical services.他的涵义是“不可缺少的医疗服务”。他们这里也叫项目收费标准。因为这里也是公立医院受政府委托向病人收取医疗费。这里的收费价格和医疗保险的支付价格基本上没有什么差别。
差别在于：
第一，一些列入免费清单的常规检查和常用药品不收费；
第二，住院和一般处置和手术也不收费；第三，需要收费的项目，你如果实在没有钱，或钱不够，可以减免，不过要办一个手续，比如登记你的身份证号码，需要你写一个申请，并签字，然后凭这些单据，惠民平民医院可以向政府申请补助。
基本医疗服务的经济约束力
卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入。看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。
基本医疗服务筹资额
美国有15％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。我们正好相反，我们是接近90％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。所以，国务院领导同志说，要对全国90％的人口提供转移支付资金购买基本医疗服务。大约负担费用的50％。这是一个十分艰巨的筹资任务。
目标人口是12亿人。农村大约8亿人口；城市大约4亿人口。农村合作医疗政府拿35元；城市平民政府能够拿多少？现在社会医疗保险人均医疗费多少钱？如果人均工资是10000元，6％就是600元。下岗工人年收入2000元，6％就是120元。
我看政府财政对城市医疗保险不足的人口（包括所有在城市居住的各类人口）基本医疗基金不能低于100元。农村合作医疗280亿元；城市医疗保险不足人口基本医疗400亿元。一共680亿元。再加上城乡低保人口医疗救助基金。
政府为平民基本医疗埋单，加上城乡居民自己负担50％的医疗费，我国医疗系统改革就可以起步。医疗服务倒立的金字塔就可能倒过来。打破名不副实的所谓《公立大医院》垄断的步伐就可以加快。
改造《公立大医院》的催化剂
我国所谓《公立大医院》的垄断局面是医疗费用居高不下的根源。而改变城乡病人流向把病人留在基层从而缩小《公立大医院》市场需求容量进而加剧《公立大医院》之间的竞争是打破所谓《公立大医院》垄断地位进一步降低其收费水平的有效手段。
发展惠民医院树立真正《公立医院》新姿态，是改造《公立大医院》的催化剂。希望各地城乡二级医院中脱颖而出的惠民医院在医疗改革中发挥先锋模范带头作用。
将来的医院分类标准
如前所述,医疗卫生服务可以分为三大类:
基本医疗服务;
普通医疗服务;
特需医疗服务
政府责任是:基本公共卫生服务;基本医疗卫生服务。
基本医疗卫生服务指政府替低收入群体买单付费的医疗卫生服务费用。例如合作医疗费用，低保人口医疗费用，平价医院医疗费用。
我建议对所有的医院按照所承担的基本医疗卫生服务的数量和费用进行行业分类。
公立医院
凡是所承担的基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务占医院工作量或费用总额的比重超过50%以上的医院，不论是谁出钱办的，都可以称为国家安全网公立医院和社区卫生系统；政府出钱买单。（社会医疗保险支付的费用属于普通医疗卫生服务费用，不记入基本医疗卫生服务费用）
美国医院会计设《应收业务收入》和《实收业务收入》两个科目。实收业务收入占应收业务收入的比重小于50%，才有资格挂公立医院的牌子。
公益性医院
凡是所承担的基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务占医院工作量或费用总额的比重达到最低标准（比如12%）的医院，不论是谁出钱办的，都可以称为公益性医院，政府给予免税优惠。就是说，医院实收业务收入占应收业务收入的比重达到一定比重，可以称公益性达标的医院，可以称为公益性医院，政府给予免税优惠。
希望各位所谓《公立医院》院长回去让财务科算算，你们医院实收业务收入占应收业务收入的比重公益性达标不达标？
我国目前的营业税率是业务收入的5%，机构所得税是纯收入的30%，如果医院纯收入是总收入的10%，那么机构所得税是总收入的3%；如果医院纯收入是总收入的30%，那么机构所得税是总收入的9%；取中间值，20%，那么机构所得税是总收入的6%。加上各种附加税，营利性医院的税负大约占业务收入的12%。
所以，公益性医院所承担的基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务占医院工作量或收入费用总额的比重的最低标准是12%。
公司型医院
凡是所承担的基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务占医院工作量或费用总额的比重达不到最低标准（比如12%）的医院，不论是谁出钱办的，都可以称为公司型医院，公司型医院有纳税义务。所承担的基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务可以适当减免税收额度。
如果公益性医院达标值是公益性负担达到总收入12%，公司型医院现有纳税义务才是公平合理的。
国有经营性医院
国家独资或合资兴办的医院，可以称国有医院。国有医院如果没有承担足够的公益性义务，不能自称公立医院和公益性医院。如果不承担公益性义务，也要照章纳税，办理工商注册手续。可称国有经营性医院，因为他的国有资产是国有经营性国有资产。我国大多数三级大医院如果不进行公益性改造，有可能发展成为国有经营性医院。
