爱华网李志宁 （中国社科院经济所）2005.3.3.
对于国内的“医疗改革”，我一再想发出一点不同声音。但声音太细小了，没有办法。 非典时期，我曾写过一篇长文《中国百姓的最大难题》，仔细探讨了医改，对中国医疗改革的方向表示怀疑。这文章在网上偶有转载，基本上没人注意。我在“李志宁个人网页”www.lizhining.net）上把它放在了显要位置，但也没有人愿与我探讨这个问题。也可能我的话说得太过逆耳，不中听。但我想，“耳顺”则顺耳、那样肚子里才能撑船。如果我们只能听赞美的话，恨不得全世界都来欢呼“中华伟大复兴”；谁若敢批评我们，我们就发火，反唇相讥，那我们这个中华民族就太没有气度了。 不过，无论如何，医改这题目我还是不愿意歇手。几天前有次看电视节目后，又气愤愤地写了一篇《中国的“医疗改革”实在令人恐惧》，贴到网上。这次，点击人数仍然不多，但多数点击者支持我的看法。批评者则认为我不懂医疗，还有人怀疑我不是“社科院”的。我得告诉怀疑者，不才确是社科院研究生院的第一届毕业生，尽管碌碌无为，但毕业后没有在其他单位工作过。社科院不是神仙居所，内中良莠不齐，像我这样的“低水平的研究人员”也忝列其中，是有点愧对师门。但我很努力，驽马十驾，功在不舍，也很希望能把“医改”的事情弄弄清楚，只是鄙人理论能力太弱，也是没有办法。 我估计，医改问题虽然重大，但毕竟没有什么娱乐性。不过事情如此切身，网上人们却不很关心？也出乎我意外。莫非是我错了？难道“医改”本无事，庸人我自扰之？尽管怀疑自己，但既做“研究”，还得把这问题弄个明白。我认为，一定还会有些东西，埋在“现象”里面、而被众人忽略了。也可能，真相，正等待着研究人员们来“抽象”它。 在最近关于各种“十大暴利行业”、“十大霸王行业”的报道中，“医疗”行业总跑不掉，得算一个。有的报纸分析说，20年来，工资上扬了10-20倍，而医药费用的上涨幅度则在100-200倍！我知道，这里的计算不对，计算工资肯定未用“不变价格”，但是工资和医疗费用这两种事物之间的比较，还是成立的。因此，医疗行业“暴利”论也是成立的。就是在国家的宏观计算中，国民的医疗费用支出，也已经高居第三位，仅次于购买房屋和孩子读书。所以，本文想从宏观经济方面，来看看“医改”对中国经济发展所起的严重阻碍作用。 这个问题，是几乎所有经济学家都“忽略”了的一点。 首先，看看全国的医疗事业总共需要多少钱？ 据卫生部2005年1月公布：2003年的“全国医院总收入”为3911亿元。总支出是多少？不得而知。总收入中，属于“卫生部门”的医院为2686亿元，算一下，占了68.7%。就是说超过了2/3，其资产负债总额为10417.5亿元，流动负债和长期负债比2002年增加了205.37亿元。我想，通常，“资产负债”并不是“借钱”的意思。在过去是指“资金平衡表”，或者是国家机关、事业单位的某时期、某部分或全部预算款的来源或分布情况的会计报表。如今指什么？是否有变化？我查了查我们“中国社科院经济研究所”于2004年12月出版的《现代经济词典》，该条目却付阙如，使我惶惑。按照卫生部公布，2003全国病人对医院的欠费合计为31.7亿元，居然这么少，也是我以前没有想到的。 所以，即使情况仍有点迷糊，使我们就像喝醉酒的人看世界，但还是得到了一个“大概”。即：近年中国一年在医疗上花出的钱，其总量，不过就是4000亿元的规模。 了解这一点，是很重要的。 现在我们再来看看，中国的病人们要花多少钱？ 据一个星期前的报道，至2004年底参加“医疗保险”的人数为12386万人，全年医疗保险的基金收入为1089亿元，而其支出，据公布居然仅有847亿元！当然，医疗保险金的支出，不代表中国“病人支出”的全部，还有许许多多病人花的钱，不是“医保”支出的。这是显而易见的。一是因为参加医保的人数，不过1亿人出头，而中国是13亿人；二是，即使参加医保，或者某些事业机关单位还有国家财政担负一部分医疗费用，也有很多药品和器具是不能报销的，而且现今不能报销的“单子”正越拉越长，从而把支出推到病人头上去。例如，许多进口药品、心脏支架、血糖仪等，都是不能报销的。我不知道国外的确切情况，也可能国外的医保也不能报销，但中国老百姓的工资，就是比起许多“发展中国家”，也还要低好几倍，乃至十几倍。这样，中国人民的负担就格外沉重了。看得起病、还是看不起病？即使参加了医疗保险，这个问题还是尖锐地存在着。 这里想顺便说说，中国的高官和学者们总是把“医疗保险”和“医疗保障”混为一谈。在中国，这是没有道理的。因为医疗保险并不都能起“保障”作用。而且，理论上，保险的金额应一直处于“商业运作”之中，例如购买债券和证券等。还有，保险公司完全可能倒闭，国家若不明确申明最后替保险公司兜底，那么被保险者如何“保障”呢？如果国家肯定要替保险公司兜底，那为什么还需要一帮子办保险公司的爷们从中捞它一笔？所以，在中国即使参加了“医疗保险”，也未必有医疗保障，这已是路人皆知。而所谓“保障”，就是无论如何，都没有任何看不起病之虞。更何况，国家认为，“更多的人”参加了医疗保险，也就享有了“医疗保障”，这是非常不合逻辑的说法。因为，作为国家必须考虑：如何使“全体公民”、而不是“更多的人”都有医疗保障。就是说，不管以什么方式，也不管参没参加医疗保险，都必须有保障才行。而国家的职责，就是对“全体公民”负责，而不是对“少数人”负责，否则，这个国家怎么能让人民放心呢？ 让我们再从另一个角度，来看看医改对于中国经济的阻滞作用。 目前，人们越来越看出，经济学家们抑扬顿挫的欢快语调越来越不灵了。中国经济发展的无穷的活力，也越来越让人生疑了。靠投资、靠大量引进外资企业、包括很多重污染企业，来发展中国经济，这个发展格式已经越来越难以施展身段，因为中国就是靠支付沉重的环境资源代价，也没有多大后劲了。总之，由“投资”而不是由“人民消费”来拉动“总需求”，日子长了，也总归会走上末路。近年来，中国“总供给”与“总需求”的剧烈失衡，已日益彰显出它的厉害。我想，看不起凯恩斯的中国经济学家们也终会发现，对抗经济规律最后是不会成正果的。 总需求与总供给的差距，目前中国到底有多大？照理说，应该在国家的统计上有很清楚的昭示。但不知为什么，在《中国统计年鉴》上却是很难查出。记得早在2002年的时候，报纸上有一篇文章称，中国的“库存积压”已经达到4万亿元，它与GDP的比例高达41%。该文章认为，这与西方国家通常仅1%的比率比起来，是很可怕的。但近近些日子的报纸又报道，国家的“库存积压”连年增长，已经达到3万亿元了。显然，尽管信息是混乱的，但问题是清楚的：就是中国的“总需求”已经大大落后于“总供给”。 这就是危机。 但似乎中国并不怕这个。这就如多年前一个顺口溜所说“十亿人民九亿商，九亿商人骗中央；中央什么都不怕，见到商品就涨价”。现在，在国内大量存在的多种暴利行业，就起到了这个“什么都不怕”的作用：什么都高价，看你买不买！几乎除了电视冰箱之类，现在 没有多少与多数老百姓收入相称的商品价格了。但是，事与愿违，似乎人民就是不买什么，这使得全国“库存积压”格外丰盈，使得“总需求”居低不上。这情况使得中国经济学家和宣传专家们着起急来，他们一齐上阵，大讲了一番“居民储蓄”如何应当转变为“投资”，什么基金投资、什么债券、什么股票……，足一通乱侃。 但奇怪的是，居民储蓄就是静若处子、不为所动。看来，经济学家们也不由纳闷了，从不少文章中可以看出他们的苦闷。 在中国“居民储蓄”也是个怪异事物，近年来每年增加的“居民储蓄额”，竟比“全国工资总额”还要高出许多。所以，居民储蓄是不是劳动人民存的钱？问题也是很清楚的。但毕竟，劳动者会有少量存款。有多少？据我看，在目前12万亿元的储蓄总量中，占人口80%的老百姓大概能有个3-4万亿元吧。 如果真的能够启动劳动者消费，那么这3-4万亿元进入“总需求”，也能大大改观全国“总供给”和“总需求”的极端不平衡状况，给全国经济带来巨大活力。就是说，尽管目前国家贫富悬殊，极少数富人得到了他们的天堂，但如果穷人能够将其被重重盘剥后、剩下的小小收入拿去扩大“总需求”的话，因为穷人多么，全国的消费状况还是会有很大的改观。那么经济也会真正“活”起来。我一直在说，如果要使经济真正繁荣，需要有两点：第一，大大提高劳动者的“工资”部分，使得“全国工资总额”在GDP中比例由目前的12%左右上升到50%左右，因为工资是清白收入，不是混水摸鱼，那么社会风气也会随之好起来；第二，国家担当起“社会保障”的资金基础，无论是医疗、还是教育，都应当实行免费（我想，最终全世界都会免费的，社会主义国家当然应当“先走一步”）。这样，人民花钱没有了后顾之忧，无疑，“总需求”就会大大提高，经济情况就会大大好转，而经济的进一步发展，也就有了深厚的动力。 为什么现在多数老百姓不敢花钱？一个重要原因、甚至最重要的原因，就是“医疗改革”。活命，无疑比日用品消费更重要，医疗重于一切，谁都不会弄错。所以，人们需要攒钱，以备未来应付医疗的“不时之需”。 但是，人们为了在得大病时能活下来，要攒多少钱才够呢？ 这是个很伤脑筋的问题。如果仅是孩子读书，要花多少钱？大致能够算出，有一定刚性。惟有生病，要花多少钱？鬼也不知道。人非神仙，谁有本事能够预测出自己将患哪一种病、需要多少钱？那么应当存多少钱足以应付救命呢？谁也说不上，只好多多益善。萨斯期间，全国第一例非典黄先生将自己积蓄的16万元花得精光，保住了性命。这是否意味着：每个人存上16万元就能保住自己？恐怕不行的。如果要换肾换肝呢？如果要做极为复杂的心脏手术呢？那还不知道要多少钱。所以，在当今中国的医院眼里，16万元，不过是小钱一笔。也所以，由于医疗费用的日益高昂，穷人，也就自然越来越不在医院的眼里了。 但16万元，对于普通老百姓来说，却是个天文数字。10年不一定挣得到，30年不一定攒得下来。先不管它吧，现在，如果我们快乐地假设：全国每个人都攒了16万元用于保命的准备，那么13亿人应当攒多少钱呢？很容易算，16×13＝208万亿元。 我们知道，目前全国贫富悬殊的“居民储蓄总额”，也不过只有12万亿元。而80%的老百姓可能只有3-4万亿元储蓄。也就是说，十来亿人的生命，本当有200万亿元来保命，但现在，就悬在3-4万亿元这样一根细细的蛛丝上了。 当然，有人会指责说：人们不可能都生病，生病的人只是少数。所以，不需要这么多钱。 完全正确！依我说：问题问对了，但是答错了。的确，问题的症结正在于：不是所有的人都生病，所以，实际上全国的医疗费用当然不是208万亿元！这是谁都清楚的。是多少呢？如本文的开头所说，仅只4000亿元！这时，真的让人要喊叫老天爷了。难道是：全国人民需要存起208万亿元，来对付全国0.4万亿元的“医疗风险”吗！这是怎么回事啊？这难道这就是我们医疗改革吗？可是，事情很清楚：只要把医疗风险摊到全国人民头上，人民就只能攒钱，以应付医疗，不可能有别的选择。“居民储蓄”也就只能向208万亿元爬进，当然，只能是爬，也永远爬不到。所以，决定“医改”政策的高官们是那么聪明吗？人们地位高了就一定有智慧吗？人们不由会这样问道。所以，按照目前的情况，岂不是说： 如果国家实行免费医疗、承担全国人民的医疗风险，仅只需要0.4万亿元！ 如果由全国人民每个人自担医疗风险，那就需要208万亿元！ 这种算术是不是太过神奇了，人们或许不能接受！让我们再从另一个角度来看看，中国全国人民的“医疗风险”到底有多大？由谁来承担对经济发展更有利？ 据卫生部2004年12月公布：城市居民两周患病率为153.2/1000，农村比例是139.5/1000；如果排除季节性影响，由此测算我国年患病人次数为50.8亿。各位看看，有了这个数据，分析情况就更清楚了。50.8亿次，听起来很巨大，实际上并不大。假设13亿人民每人每天看一次病，是多少次呢？为4745亿次。50.8亿次仅达1%。那么，假设13亿人每个星期看一次病，那么50.8亿次达7.5%。再用另一种算法，城市和乡村的“居民两周患病率”，按卫生部公布的数据，为13.9-15.3%。但这是假设全国13亿人每两周看一次病的比率。所以无论怎么算，生病看病的人都是很少数。如果由国家承担这个风险，在宏观经济的总体运行看来，都是最合算、最经济的。可能在国家看来，应由“保险公司”来承担此风险，这样还可以顺便赚些老百姓的钱，更惬意些。我看，由医疗保险公司保险，不是不可以，但中国的保险公司的眼球是仅看着“赚钱”二字，这样就会大大降低人民应得到的“人道主义待遇”。要知道，在美国，人们缴纳医疗保险之外，国家仍需大量投入；据悉，日本是由国家替人民来缴纳保险基金。在欧洲许多国家的“免费医疗”就不用说了，在香港澳门也是有医疗保障的。这世界上，甚至连暴君萨达姆和阿富汗塔利班都曾实施“免费医疗”。不错，伊拉克在第一次海湾战争前人均GDP达到9000美元，但塔利班有什么呀？所以，不在乎国家是不是富有。把医疗风险推到人民身上，对经济发展无疑是非常不利的，其原因，就是会大大缩小“总需求”。至于有人反对我说：国外的高级医疗也不是公共医疗单位，而是私营医院。我不知道他是否要求中国人民都得到百万富翁般的医疗待遇？对于中国老百姓来说，最首要的问题是能够看上病，能住上普通的“单人病房”，而不是豪华的待遇。若是以此来反对国家承担相应责任，也是没有说服力的。 所以，要使得中国老百姓都能看得起病，这是目的。不管用什么方法，都不能忘了这个目的。凡偏离了这个目的、希图从中赚老百姓钱的，都是歪招，都是馊主意，无论学者的话说得多么漂亮。 目前，卫生部公布的调查材料，已经够惊心动魄的了。调查发现：我国有48.9%的居民生病不去看医生，有些人自己买药吃，还有人压根儿不采取任何治疗措施。在去看了病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达29.6%。还有，调查分析认为，生病未就诊、未住院且未采取任何治疗措施的患者中，有38.2%是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，70%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了41%，远高于一般收入人群。我想，我们国家的高级的有决策权的干部们，仅看看这几个百分比，就应当知道，我们对不起我们的人民，应当惭愧得无地自容。 如本文开头所说，国家拿出4000-5000亿元就能把全国人民的免费医疗搞定，为什么不能做呢？ 总而言之，国家在全民“医疗保障”中的作用，是不容推卸的，也是推卸不掉的。
