爱华网医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》No.2总报告第六部分
主编 杜乐勋 张文吗 黄泽民
第六部分我国公立医院改制改造的基本思路
高强部长指出，近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。高强部长转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。这为城市医疗服务体制改革指明了方向。
高强部长认为，世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究中心合作研究课题报告建议的回答。 高强部长最精辟的分析是指出，目前我国医疗服务机构90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来。”由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场失灵的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。
第一步，制定统一区域卫生规划。公立医院改制改造的目的是为了适应建立社会主义市场经济的需要，合理配置和有效利用卫生资源。而资源的合理配置和有效利用的依据是什么？就是区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求，而区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求的判断标准是区域健康发展的目标。我国目前健康目标实现程度不理想，期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率和传染病报告发病率指标进展缓慢，而卫生总费用增长速度加快，筹资公平性差，充分反映我国卫生资源利用和配置的绩效差，特别是由公立医院运行机制出现“市场失灵”倾向所致。 区域卫生规划的制定和实施，首先要强调统一性，实行在政府统一领导下全行业系统管理；其次要克服把区域卫生规划的制定和实施作为单纯卫生信息系统的任务。规划的前提是形势情景的系统分析；系统分析的最后结果是确定一个地区的主要健康问题和解决这些问题的政策和策略。首先，卫生系统要统一意见，然后要上报政府和人民代表大会讨论做出决定。这样的规划才能够对各级政府和人民具有约束力和导向作用。其次，区域卫生规划的实施要有经济保证，就是要有政府预算的支持。 第二步，明确区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求。区域公共卫生服务是社会需要，就是说，它不以居民支付能力为转移，因此它是公共产品，是政府责任。政府的财力有限，首先要保证区域公共卫生服务需要，然后再量力而行，为居民基本医疗服务需求兜底。基本医疗服务需求要以支付能力为依据。支付能力包括家庭支付能力和社会支付能力，最后是政府支付能力。政府的支付能力要优先保障弱势人口的需要。基本医疗服务就是医疗服务中的必需品；非基本医疗服务就是医疗服务中的非必需品，就是奢侈豪华的医疗服务。其中，最奢侈最浪费的医疗服务就是医师从自身利益出发的人为的诱导的医疗服务。它打着基本医疗服务的羊头，卖的是非必需的最奢侈最浪费的医疗服务的狗肉，具有很大的欺骗性和危害性。 第三步，确定保留公立医疗机构的数量和规模。明确了什么是公共卫生服务需要，明确了什么是基本的医疗服务需求，特别是明确了政府有支付能力的财政实力，就能够确定要保留的公立医疗机构的数量和规模。首先要保留承担大量公共卫生服务的乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，包括社区卫生服务站和社区卫生服务指导中心即社区“医院”。希望大家注意单位名称的科学性和政策意义。千万不要把乡镇卫生院叫做乡镇医院，把城市社区卫生服务指导中心叫做社区医院。妇幼保健机构也要注意名称的科学性和政策意义。除了少数妇幼保健机构可以向爱婴医院发展外，大多数妇幼机构要作为我国妇幼健康促进机构列入公共卫生机构的系列。建议把传染病医院、精神病医院、结核病医院、地方病医院一概正名为防治院。以预防为主，扩大治疗。政府要大力发展为城市一亿多流动人口服务的平民慈善性医院。一部分城市二级医院可以主动向这个方向发展。 第四步，退出的公立医院改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争。 第五步，确定保留的公立机构数量、规模，运行机制要体现公益性质，完善保障措施。 第六步，政府对公立医院实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。
