爱华网医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》No.2分报告二之六
主编 杜乐勋 张文吗 黄泽民
分报告二 公立医院改制改造
六 公立医院改制的经济学视角
引入市场机制，公立医院管理体制和运行机制创新，重组优化卫生资源，建立与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制，将是卫生改革的难点。
近年来，由于公立医院体制存在的弊端，造成卫生行业服务效率低下、服务质量下降、医患关系紧张、卫生资源浪费严重、国有资产流失、医疗费用上涨过快等，使得公立医院参与市场竞争的前景堪忧。又因为卫生行业结构的特殊性，加上没有建立促进同质服务提供者之间的有效竞争，医疗机构缺乏来自外部产品(服务)市场、资本市场(机构控制权市场)、经理人市场和劳动力市场等要素市场以及信息披露机制、破产机制、声誉机制等制度的监督和约束，对医疗机构而言，没有退出机制和被取代的压力对医院内部经营者和医生而言，也没有被取代的压力。 我国公立医院一直使用内部融资机制，其补偿渠道主要包括政府财政补助、医疗服务收费和药品差价收入。改革开放以来，为促进卫生事业发展，各级财政在比较困难的情况下，不断增加对卫生事业的投入。但各级卫生部门均普遍反映政府财政补助相对不足，国家大量投入形成的医疗资源过分集中于大部分公立医院，表现为一些大医院的高端设备和基础设施建设流失于体制性损耗。医疗服务收费方面，我国实行的是压低服务价格的供方筹资政策和“以药补医”的卫生补偿政策，医疗收费中不设劳务收入，大量技术劳务价格长期低于成本，基本医疗服务收费标准受到政府物价部门的严格控制，没有随社会经济发展进行及时调整，只对一些应用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务按成本制定收费标准。由此引发了医院过度依赖于药品批零差价和大型设备检查收入取得补偿，助长了医疗行业收取红包、回扣等不正之风，以及以大处方、高价药、重复检查为代表的诱导消费和过度医疗等行为。近年来，“看病贵”并非医疗价格过高造成的，而是医疗市场管理存在缺陷，医药价格调控“不到位”，医务人员技术劳务价值没有得到充分体现造成的。 深化公立医院管理体制改革的政策取向：理顺政府与公立医院、非营利性医院、营利性医院之间的关系，应继续推进分类管理政策的实施，落实相关的财政补贴、价格和税收政策。政府究竟举办多少公立医院，不仅与国家财政负担能力和政府的社会目标有关，而且与政府对公立医院的监管能力有关。对于竞争性较强、市场机制比较完善的医疗保健服务，政府可少办，让营利性或民办非营利性医院去办，政府集中财力办好需要政府办的且只有政府才能办好的那部分医疗卫生服务。 公立医院比重过大时，政府有义务采取措施，防止医疗服务垄断行为的出现。占主导地位、有控制力的大型国有医院仍保留国有产权，但要明晰产权，采用灵活的管理形式，通过强化竞争、激励、监督和制约机制，提升医院管理水平和运行效率。对公立医院要进行成本核算，制定合理的价格，以相对低廉的价格满足群众的基本医疗需求。在税收政策上，以政府为主举办的医院，其主体具有非营利性，除个人所得税外，应继续免除所有税收；对多种形式的社会办院，其主体为多渠道的民间资本，尽管具有营利的特性而应照章纳税，但在创建初期应给予一定税收减免，给予民间资本充分发育的空间。政府要加强对公立医院和民办非营利性医疗机构的监管，监督其是否真正非营利，是否承担了其应承担的社会责任，并将社会投资的经济回报率控制在合理合法范围之内，保证其收益主要用于医院发展。加快政府职能转变，建立与医院之间的新型监管关系。 从经济学角度分析，医疗服务具有供方垄断性、委托代理双重性和需求刚性，片面强调卫生的福利性或单纯推行市场化，都不利于医疗服务市场的发展。在坚持市场取向改革的同时，政府必须进行有效的调控干预来纠正市场缺陷。因为市场只青睐有支付能力的消费者，市场化的医疗对低收入阶层具有排斥作用。市场具有供求、价格、竞争等要素之间相互联系和制约的作用机理，竞争与效率是市场经济的普遍法则，这是卫生发展所需要的。政府应加快职能转变，集中能力和财力，综合运用规划、经济、行政和法律手段引导和管理市场，履行规划、准入、监管、经济政策调控和信息发布、促进多样化和竞争等职能。政府与医院的关系要由现行行政隶属关系转变为政府监管关系，以解决医政职能不分、医政职能“错位”等弊端。 政府在医疗服务市场中的职责具体包括：①政府为引导和调控市场而通过公共财政支出主动承担出资人角色并面向人群直接提供医疗服务，主要是通过直接投资举办少量的公立医院，着重于提供贫困和边远地区以及中低收入群体的医疗服务、应急救援和急救服务及传染病、精神病等特殊疾病的医疗服务。②政府组织和建立基本社会医疗保障制度而承担筹资者角色，通过财政转移支付，扩大医疗保险制度覆盖面和医疗救助人群，改善居民对基本卫生服务的可及性，促进卫生与社会经济协调发展。对卫生资源和技术进行准入、规划和布局。制定法律法规，监控服务价格，维护医疗市场公平竞争的环境，维护患者和社会公众合法权益。 公立医院管理体制改革是一项非常复杂的系统工程，要推动这项改革，需要多方面力量的支撑、利益的调整和职能的转变。①制定并尽快颁布非营利医疗机构管理的相关法律、法规，使非营利医院的产权性质、设立、经营管理、清产核资、财务审计、资产评估等转制过程中的问题有章可循。②协调政府卫生、民政、工商、财政、税务、社会保障等部门的相关政策，鼓励医疗机构之间的兼并重组，促进营利、非营利医疗机构的发展。③加快公立医院人事与分配制度改革，解决医生、护士、管理者等人力资源配置方式与员工激励问题。医院人事分配制度改革的实质就是要达到通过人力资本的产权交易和引入竞争机制，对不同市场合约进行自由选择，实现人力资源的合理流动与有效配置。④完善社会保障体系，解决国有医院转制过程中人员安置问题和转制后人员流动问题，减少转制成本。⑤发展和完善医师协会、医院协会等行业组织的功能，通过行业协会的制度规则形成行业自律，同时又要防止卫生行业垄断的产生。 （执笔人：孙乃强张文鸣） 主要参考文献 吴马：《扩张应该量力而行》，《中国医院院长》2005年第14期。 李玲：《城市医疗卫生体制改革需理清的几个问题》，《中国卫生产业》2004年第9期。 刘燕玲：《医院产权制度改什么?怎么改?》，《中国卫生》2005年第1期。 胡鸿藻、王甫群等：《“先行者”视点：改制不能一刀切》，《中国卫生》2005年第6期。 刘燕玲：《改制不能包治百病》，《中国卫生》2005年第6期。 杨淦：《从国企改革反观医院改制》，《中国卫生产业》2005年第2期。 郑大喜：《公立医院管理体制改革的经济学视角》，《中国卫生》2005年第7期。 郭文风：《正确认识医院产权制度改革》，《中国卫生产业》2004年第11期。 张智慧：《政府职能转换是公立医院改革的关键》，《中
