爱华网分报告第三部分一孙隆椿阐释看病难、看病贵
卫生部原副部长、全国政协教科文卫体委员会副主任孙隆椿认为，就提供医疗服务的供方（包括各级医疗机构和药店）而言，看病难、看病贵这一矛盾的焦点更多通过医院的医疗服务表现出来。尽管患者就医要通过医院，付费也在医院进行，但医院承载着的是多个部门的功能叠加，覆盖了多个行业。比如，药品和医疗设备等都是医院购自生产厂家，医院只是个终端，只是实现医患双方供需交换的场所。单纯将“看病难、看病贵”现象归结到医院是不公正、不公平的，其实质必须从医患这两大供需双方加以理性的全面的综合剖析，单靠医院自身无法解决。 目前公立医院数量约占我国医院总数的85%以上。在过去一个较长的时间跨度内，国家对公立医院的补偿机制由全额补助、差额补助、部分项目补助，逐渐过渡到医院自身向市场提供医疗服务以获取收入。在此渐变的过程中，来自国家的投入由过去占医院经费总数的绝大部分，逐渐递减到现在的5%～10%，但这并不意味着中国医院早已进入市场化运作。一个很重要的原因是，国家通过对医疗服务和药品的定价对医院进行控制，各种医疗服务的价格不是由医院而是由国家相关部门核定，医院只能在国家允许的定价范围之内提供医疗服务。 在计划经济和市场经济的双重作用下，一个奇怪的现象出现了：在医疗服务提供上遵循市场法则，患者可自主选择医院，就医过程就是患者购买医院医疗服务的过程；但在价格收费上却实行计划控制，限制了医院的自主定价。这一政策机制导致了医院不断追大求全，希望以更先进的设备、更权威的医师、更完善的环境赢得更多就医人群。国家对公立医疗机构经费投入的逐年降低，更加剧了这一趋势，也无从调动和推动医院的机制转型。在国家不断减少对公立医院投入的同时，医院则不断扩大服务范围，增加收费项目，以获取自身经费来源。这一医院发展的动力和机制，无疑是医院向患者提供过度医疗服务的一个诱因。 长期以来，国家允许医院以批发价进药，以零售价出售给患者，赚取其中15%的合法批零差价。这是由国家制定的、替代国家直接补助不足而给予医院的政策性补偿。 据统计，大医院药品收入平均约占医院总收入的50%～60%，医院等级越低，诊疗手段越缺乏，对药品的依赖程度越高，药品收入比重相应就越大，一些基层医疗机构高达80%～85%之巨。这同样源于国家对公立医院补偿机制的结构。 医院的主角是医生，医生医术的高低决定诊疗效果。但长期以来，中国医师的工资标准等同于一般事业单位职工，忽视了国际公认的医生高风险和较高报酬的职业特点，医疗服务的技术收费始终遭到抑制，住院费、医疗处置费、诊断费、手术费等标准过低。 （一）政府投入还应唱主角 有学者直言：国家应担负起公立医院生存和发展所需要的基本资金保障，而不应该让患者埋单。根据测算，1980～2001年，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由36%下降到约15%，社会卫生支出的份额也由44%下降到24.5%，而居民个人卫生支出在此期间则由23%上升为66.6%。“六五”期间政府卫生事业费占国家财政支出的比例为3.1%，而到2001年，这一比例下降到1.7%。 无论何种动因，医疗卫生领域的现状是国家正逐渐淡出自身职责，将负担转移到个人身上。由于向医疗机构投入比重下降，以及在医疗总费用中国家财政负担比重下降，必然让患者感到越来越大的就医压力。在更深层面上，尚需完善的现行医疗服务消费无疑部分抵消了改革开放带来的诸多惠民利民成果。孙隆椿认为，单纯要求医院降低诊疗费用，操作空间并不是很大。要改变目前的不良就医状况，化解“看病难、看病贵”，就要调整医院补偿和医疗收费结构。首先，政府应加大医疗投入比重，承担应担负的职责；其次，提高医疗机构医疗技术收费；第三，降低药品和医疗检验收费。 （二）药价“败火”，有赖政府出招 就供方而言，造成看病难、看病贵的另一个重要方面是药品。除部分自制外，医院的绝大部分药品购自药厂。纵观中国药业现状，孙隆椿认为，仅从产业链的下游入手实行医药分家，无法从根本上解决药价虚高问题，弄不好还会变成“两头翘”，反而会增加看病费用。应从国内制药业的生产、定价、流通、使用四个环节加以分析，寻求平抑之道。 与庞大的国外制药产业相比，年销售额仅1500亿元人民币左右的中国制药产业可谓小巫见大巫。除极少量出口外，国产药品的消费主体几乎全部是国内民众。与此同时，却有数千家国内制药企业和上万家药品批发企业在争夺这有限的市场份额，大量低水平的重复生产导致成本提高，竞争加剧。日益激烈的市场竞争迫使制药企业采取各种竞争手段（也包括不正常的手段），以促销药品。即便如此，药品价格中仍蕴涵着较大的利润。各级物价部门对药品出厂价格核定偏高，引发药品批发价格、零售价格过高的连锁反应，同样使药品价格居高不下。在高新技术尚不发达的当下，烟、酒、药这三大类科技含量较低的产业普遍构成各级财政的重要收入来源，许多地方财政需要当地药业来支撑。在此背景下，药价虚高与其说是药厂的行为，不如说是政府相关部门为保证自身财政收入的行为。 发达国家医药产业尽管产值远高于中国，同样是国家财政的利税大户，但有两个有别于中国的特点：首先，国民收入较高，医疗费用支出远远高于我国（以美国为例，其国民平均年卫生总费用支出约5000美元，约是中国人均支出的80倍），其强大的消费能力可以有效缓解高药价的冲击；其次，发达国家生产的药品大量出口，赚取的更多的是别国的财富，高药价无疑对其国家和国民都有利。而我国药业产品基本内销，消费者大都是本国国民，高药价带来的药品利润当然也就由本国老百姓埋单。
中国的药价虚高使四方受益。首先，对制药企业有利，规模小、数量多的国内制药企业还能生存发展；其次，对流通领域有利，众多药厂不可能都实行药品自销，这就需要更多的药店及批发公司等中间环节；第三，医院受益，现行补偿机制允许医院实行药品加价提成；第四，获取更多税收，国家财政受益。 孙隆椿认为，目前施行的药品招标采购，是解决虚高药价问题的手段之一，但并非治本之策。与其进行药品招标达到降价的目的，不如直接实行药品降价更直接有效。而这同样需要政府出面协调各方利益，制定更为合理的规则并推动实施。 （三）医疗服务需方：企盼医保减压 在目前国民的收入支出结构中，就医负担更容易被感知到。尽管近年来城乡居民收入保持了每年4%～10%左右的增幅，但医疗费用的增幅每年却达到15%～20%。由于最新医疗科技成果的不断引入和使用，医疗费用增幅高于平均GDP的增长成为一个刚性的定式，相当数量的新增社会财富被不断增加的医疗费用消耗掉，国民收入的增加始终难以企及医疗费用的上涨，在贫困地区这一现象尤为明显。目前国民财富分配差距逐渐拉大，曾经享受医保的相当一部分人群随着社会转型开始重新进行生存定位，社会保障和医疗消费水平较过去有所下降。“如果不提高这部分低收入人群的社保程度和收入水平，让患者有能力看病吃药，解决‘看病难、看病贵’也仍将是一句空话。” 而在医保方面，一个高水平的、覆盖全社会的医疗保险机制尚未建立起来，这同样无法彻底扭转看病难、看病贵的现状。孙隆椿认为，参保人数少、参保水平低的现状，使我国医疗保险难以为13亿人口提供坚实的经费支撑，距实现全社会医疗保障还有很长一段路要走。他建议，国家劳动保障等相关部门出台更有针对性的政策，以推动各级各类用人单位的参保步伐，更多地扩大医保覆盖面。各级政府也应本着实事求是的原则，使对医保覆盖面的测算基于更为科学合理的测评标准，尤其应对经营不善、面临破产的公办企业职工提供更多的医保基金。 （四）三重因素困扰求医问题 （1）城乡医疗服务架构待优化。针对城市医疗卫生现状，孙隆椿认为，看病难、看病贵的症结还与目前不尽科学合理的城市医疗服务结构体系有关：片面发展大医院，忽视对社区卫生服务机构的建设，造成患者不是在基层社区就近就地求医问药，而是涌向大医院，从而加剧了看病难现象。 （2）城乡医疗水平的巨大差异加剧了看病难现象。我国城市医疗资源总量大大高于农村，80%的人口在农村，80%的医疗资源却在城市，因此大量的农村患者涌向城市就医。除了国家加大对农村的医疗卫生投入外，还应有相应政策引导医疗卫生人才持续、稳定、长期地投身农村医疗卫生事业。 （3）预防和医疗的巨大差距加剧了看病难现象。国家对旨在防病控病的公共卫生领域投入太少，重医轻防现象长期存在。孙隆椿指出，疾病预防工作是国家投资，公众受益，预防工作做得好，百姓就会少得病，患病人数就会减少，医疗费用就会降低，“看病难、看病贵”现状自然就会相应得到缓解。 （五）医疗机构：监管和自律并重 在微观的层面，来自医院本身的一些不规范行为同样加剧了“看病难、看病贵”现象。孙隆椿认为，尽管目前“看病难、看病贵”有着多方面的原因，医疗机构身处其中同样处境难堪和无奈。但医生有意多开药、开贵药、收取红包、开单提成、收受回扣、重复检查等违规行为的潜流涌动，反映出医疗机构本身操守和责任的缺失。 孙隆椿指出，一方面，卫生主管部门对医院药品价格的监管主要是在药品进入医院之后，如何去伪存真、监管到位，卫生监管部门的执政能力面临考验。另一方面，还需要政府在药品定价的源头上进行控制：主管药品定价的部门应科学仔细地核算成本，规定适当的利润比率，使药品的出厂价达到科学合理的水平，从而切断药厂给医院的让利空间。至于对自定药价的药品，政府可以对大众使用的药品确定价格的调控范围，或采取高税收的办法规范药厂虚高定价获取高额利润的行为。 孙隆椿认为，医疗机构除了需要国家政策的规范引导，也应加强自律意识，多以患者的要求作为医院运作的出发点和参照系，以减少患者不必要的经济负担。 孙隆椿强调，应调整现行补偿机制，改药品加成机制为国家给予公立医疗机构直接的财政补偿机制，不直接或间接将公立医院推向市场；国家对药品的生产、定价、流通实行微利的产业政策，把利益让给患者；大力发展服务内容和质量到位的社区卫生服务体系，方便群众就医；不断扩大医保覆盖面和保障水平，使患者能相对看得起病；医院医师应加强职业道德建设，规范自身行为。
