爱华网再谈宿迁市农村卫生院改革道路之争说明什么？
哈尔滨医科大学 杜乐勋
《出主意的人不拿钱》《拿钱的人不出主意》
中国卫生部门一些人为什么强烈反对宿迁市农村卫生院改革？江苏省政府一些人为什么坚决支持宿迁市农村卫生院改革？我们认为这个问题从来就是部门利益和地方利益冲突的表现。其根源在于我国在计划经济体制下确立的财政体制和预算支付制度。用财政部门和卫生部门从事财务管理的人员常说的白活概括，就是《出主意的人不花钱》《花钱的人不出主意》。主意出的好取得成就是出主意的人的政绩，花钱节省了，那就是花钱的人的政绩。我们的目标是花钱省办好事，多办事。可是，我们的政府预算把这样两个不可分割的目标给隔裂开来，于是负责出主意办事目标的部门，就和负责花钱省的部门发生冲突和意见分歧。其实，这是一个政府支出的运行机制问题。用政府预算的专业用语，就是传统预算和现代规划预算的问题。
机构、人员和床位决定经费
传统预算的原则是政府预算支出的拨款是以资源占有量为依据的，就是以编制委员会的编制数量为依据的。这个原则最早可见于中国人民解放军的配给标准。本人于50年代初曾经就读于解放军后勤学校，在军区后勤部财务部门工作过，那时我们编制各部队的军费预算的依据就是《部队实力》，一支部队的实力统计包括机构级别、干部战士人员数、车辆枪炮等军械数是财务处编制预算的依据。具体到卫生部门就是机构种类级别床位设备和人员。你是县医院，你的级别是营级，你的性质是综合医院；你有300个全职医务人员；有200张编制病床；你的预算就可以编出来，你的经费就有了。所以，按照这个办法，财政部门不管你卫生部门出什么主意，我都能够编预算花钱。如果你这个卫生部门把卫生院都卖了，你的机构床位和人员就等于零，那么财政部门就有根据不给你经费。政府对卫生的投入就要大幅度减少。卫生部门怎么能够赞成你们的政策？
中央项目做诱饵，要地方政府出配套经费
现代规划预算的原则是政府预算支出的拨款是以工作目标为依据制定的。以目标制定规划，按照规划制定预算。目标和规划就是出主意，预算就是花钱。出好了主意，该花多少钱就可以算出来了。应该承认学过现代管理和现代政府预算的官员都懂这个道理。就是“心里明白腿打骠”。就是在现在的行政管理体制下如何实施上述预算原则的可行性问题很难解决。地方政府说，既然出主意和花钱要统一，那么，我们这里卫生工作的主意就应该我们出；你卫生部门不负责花钱，你就不应该乱出主意。卫生部门说，公共卫生工作是一个专业性很强的工作，你地方政府有能力出主意吗？你出的主意正确吗？既然出主意和花钱要统一，既然主意要我们卫生部门出，那么，我出了主意你就拿钱就是了。现在政府部门和地方解决上述问题的方法叫做“钓鱼”政策。中央政府用少量经费做诱饵，要地方政府出配套经费。我中央政府立项目，比如结核病防治规划项目，乡卫生院三项建设项目，新型农村合作医疗项目，都是钓鱼项目。比如结核病防治规划项目，钓鱼方出的经费是药品、设备添置和车辆，人员经费由地方配套；乡卫生院三项建设项目中央出房屋设备的经费，你地方政府负责人员经费；新型农村合作医疗项目人均35元，中央10元，省10元，地方15元。总之，钓鱼项目预算一般不包括人员经费。现在，你宿迁市把卫生院都卖了，今后在你们那里做卫生项目预算卫生部门就要多花不少人员经费。卫生部门当然要跳起来大骂你们“市场化”“私有化”了。
不能给钱给政策，把乡卫生院“推向市场”
财政部门有一个政策，就是让所属预算单位逐步走向“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”道路。藉以减轻政府财政负担。财政对卫生部门所属预算单位，比如医院、卫生院和防疫站都采取这个政策。卫生部门政策研究时，把这个政策叫做把医院和卫生院“推向市场”的政策。一直持反对立场。因为医院和卫生院实行这个政策势必增加病人负担，你财政是减少支出了，我医院倒霉挨骂了。他这个政策也是有诱饵的，这个诱饵就是 “结余留用，结余发奖”。我杜乐勋也不赞成这个政策，因为它的运行机制有问题，所调动的积极性不是积极性，而是消极性。用增加病人经济负担的办法给医院职工多发奖金。
为什么“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”道路这个在市场机制有效发挥作用的部门行之有效的政策，在卫生部门实行就会增加病人负担呢？因为卫生部门是一个“市场失灵”的部门。我国公立医院和卫生院这种“市场失灵”问题更加严重。市场失灵就是市场机制发挥资源合理配置作用的条件不完全具备，所以，市场机制没有能够起到资源合理配置的作用。就是说，市场机制的作用是扭曲的；有人称其为“伪市场化”。卫生部门政策研究往往自己制造术语，而不问这样制作的术语是否符合经济学原理。
从供方看是委托代理链过长，在交易行为中代理人不按出资人意志办事，公立医院出资人是全国人民，可是在医疗交易行为中代理人是职工，职工没有按照人民的意志办事。公立医院没有一个代表人民利益决策的委员会。从竞争看是竞争不自由，公立医院专业垄断。从需求方则是信息不对称，消费者主权失落。
所以在医疗市场上要政府发挥主导作用。政府的主导作用不是主观主义的拍脑袋瞎指挥，而是要按照经济规律办事。营造一个市场不失灵的环境。一个叫做明晰产权成立医院决策委员会；一个叫做打破公立医院垄断，就是病人要有选择自由，选医院、选医师、选择治疗方案，参与议价。为了维护市场秩序，政府要发挥市场准入作用。
现在的问题是，“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”“市场化”
的道路是否完全错误了，卫生部门就不应该被人推向市场？那么卫生部门自己不愿意走向市场，别人推一把是否就错了？还有，卫生部门是否压根儿就不应该走向市场，卫生部门是市场经济大海中昂然屹立的孤岛吗？我们的国家正在为成为海洋大国而努力。卫生部门也要有志气营造大批能够远航市场经济大海的巨轮。我认为这就是我国卫生改革的历史使命。
一步行动胜过十打纲领，允许探索允许失败。
把卫生机构办成“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的能够远航市场经济大海的独立法人实体，这是卫生改革的微观目标。可惜宏观环境尚未得到有效的构建成功。政府的主导作用不是主观主义的拍脑袋瞎指挥，而是要按照经济规律办事。营造一个市场不失灵的环境。一个叫做明晰产权成立医院决策委员会；一个叫做打破公立医院垄断，就是病人要有选择自由，选医院、选医师、选择治疗方案，参与议价。为了维护市场秩序，政府要发挥市场准入作用。 在政府尚未发挥上述主导作用的环境下，应该允许各地进行探索，允许试验，允许失败。在试验过程中可以提改进意见，可以讲自己的忧虑和担心，但是，不要乱扣帽子。卫生部门
历史上曾经发生过许多探索，比如云南昆明市医院企业化管理经验；山东省即墨市卫生院企业化管理经验；温州市卫生院股份合作制经验；辽宁海城市卫生院拍卖经验；宿迁市农村卫生院改革经验；河南省新乡市兼并公立医院经验；吉林省柳河市人民医院改制经验；
上海市和无锡市卫生院也有类似经验，人家做而不说。
现在各地都在探索，宿迁市农村卫生院改革就是一种探索。世上本无路，走的人多了，就有了路。大路朝天，各走一边。让人走路，天塌不下来的。有人就说，你不要问，你可以来看，我的做法不一定适合你的情况，你自己拿主意。我就看见许多“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的案例。他们希望得到卫生部门领导的肯定，这些领导的态度是既不肯定也不否定，既不表扬也不批评。我深表理解。你不否定就是允许探索，你不表扬就是允许失败。告戒其他单位在条件不具备的情况下，千万不要照抄照搬。千万不要一刀切。列宁说：一步行动胜过十打纲领。
认识、立场、观点和态度
什么叫做市场化？
卫生部们有两种认识。一些人把“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革一概污篾为“市场化”。而市场化被一些人认为是大逆不道。现在，我国要建立市场经济社会，冲刷计划经济遗留下来的污泥浊水。我认为这就是市场化。好得很！我认为卫生机构改革改造的一个目标，就是要明晰产权，使卫生机构成为独立法人。使公私出资人拥有出资人产权；使卫生机构拥有法人产权，从而实行适应市场经济的现代治理结构。不论是办成企业或办成企业化的非企业单位，都要明晰产权。这是卫生机构改制改造的目标。其目的是为了使卫生机构能够在市场经济的大海中迎风破浪，为人民群众的健康服务。
“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革不论采取何种形式，都是走向明晰产权和实行适应市场经济的现代治理结构的步骤。将它污篾为“市场化”“私有化”而加以反对是不正确的，是逆时代潮流而动。不符合中共中央制定的既定路线。卫生部门“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革由于环境条件的障碍，特别是体制性机制性深层次问题的障碍。卫生部门“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革往往达不到预期目的，带来负面效应。正确的态度，应该把大刀砍向环境条件的障碍，特别是体制性机制性深层次问题的障碍，而绝对不可以指向基层从事改革探索的干部和群众。令人鼓舞的事情就是中央已经决定开展行政体制包括卫生行政体制改革。网上消息传来,国务院“1+5”文件已经发出。可惜我还没有读到。
什么叫做“私有化”？什么叫做“公有化”？如果把卫生院固定资产卖掉叫私有化，那么是否可以推论把政府卖进私人企业的固定资产叫做“公有化”？如此说来，我国政府决定所有事业单位都要把职工宿舍卖给职工实行住房商品化是最大的“私有化”。也许有人说那是生活资料；而卫生院是生产资料。生活资料可以作为商品买卖，生产资料不能买卖。如果这个理论继续成立，那么，我们又要回到斯大林的计划经济时代。一个懂得经济学初步知识的人员都承认，在市场经济中生产资料可以成为商品，可以买卖。买卖卫生院的固定资产合理合法。卫生院的固定资产是当地政府财产。产权属于县政府，它的买卖别人无权说东道西。拍卖是市场竞争手段的合理运用，按照政府政策，在合适的地方合理组织拍卖，符合政府国资委国有资产转让政策。所以，买卖卫生院固定资产，特别是公开拍卖没有错误。反之，不公开的私下运作是违法的。总之，在请示地方政府批准后公开拍卖卫生院固定资产没有错误，不需要请示上级卫生部门，如果有营私舞弊，上级审计部门有责任检查。
什么叫做“一卖了之”？你批评我“一卖了之”，我也可以批评你“不卖了之”。我这里说一个笑话。有一个县把妇幼保健院卖了，警动了上级卫生部门，马上警告县卫生局长：千万不能“一卖了之”。县长给我接风，喝多了，我决定卖的，怎么，我卖本县的固定资产要请示卫生部吗？卫生局长解释，旧妇幼保健院位于步行街必须搬迁异地盘活，属于“有偿转让”。原来文件规定允许“有偿转让”，没有规定允许“卖”。我的汉语水平低区别不开什么是有偿转让，什么是卖?
当然，不论卖与不卖，都不可以“了之”。“了之”反映卫生部门的担心。担心你“了之”。这个担心是实事求是的。因为基层卫生局不是独立法人，他们要服从上级。卫生局是不会“了之”的，但是，他的上级是否打算了之？财政局是否打算了之？举例说明：
“一卖了之”前，某县卫生院职工200人，年平均工资10000元；共计全年卫生经费200×10000×50％＝100万元。现在，“一卖了之”后，留下50人做防保工作，全县全年卫生经费是50×10000×80％＝40万元。卫生局为财政局节省开支60万元。财政局和县长高兴了，上级卫生局不高兴。卫生经费减少60％，我也不高兴。
“一卖了之”前，某县卫生院职工200人，现在，“一卖了之”后，留下50人做防保工作。上级卫生局要开展“结核病防治项目”，首先是发现涂阳结核病病人，然后需要有医师面视督导下化疗服药。药品免费。谁负责发现病人？谁负责督导化疗？当然是县疾病控制中心和卫生院卫生室的医师。“一卖了之”前，做这些工作是县卫生院医师职责。上级卫生局出主意，不用化钱。现在，农村卫生职工从200人减少到50人，你让民营医院的医师督导，他十分高兴，不过，你需要付劳务费。这笔劳务费谁出？上级卫生局说，这笔钱县财政出，县财政现在腰干硬了，要钱没有，要命有一条。过去县财政的腰杆不硬，因为他不敢不发职工工资。现在，职工只有50人，所以，腰干就硬了。你上级卫生局今天一个项目，明天一个项目，我们没有办法，谁出主意谁拿钱！
这两个实际问题不能不考虑。不能不防。我做了30年卫生项目，我完全理解卫生部的担心在那里。财政对三级医院和二级医院不能给钱给政策我们不怕，可以把负担推给病人，推给社会医疗保险局。如果乡卫生院没有了，财政对农村卫生支付的那么一点点钱没有了，那可是不得了。各位仁人志士，不是危言从听。卫生部上面千条线下面卫生院一根针。卫生院买卖可以，了之可是不行。据我所知，县卫生局经费是相对绝对地减少了。
不过，我现在不担心了。江苏省委和宿迁市委都说话了，社会舆论大吵大喊。你宿迁市政府听好！你卫生局葛局长听好！现在的公共卫生项目，将来的基本医疗项目，医疗救助项目，如果因为你们应该承担的配套经费落空而失败，你们难推托责任！
现在各地卫生局都在落实基层公共卫生项目经费和基本医疗经费，社区卫生服务经费。不要用机构床位和人员做基数；用当地居民人口数做基数。你财政局不要问我有多少机构床位和人员，问我服务人口居民人数。平均一个服务人口多少钱？现在还不知道基本医疗服务包多大，公共卫生和妇幼保健已经有眉目。有的地方人均10元。有的地方人均20元。现在的宿迁形势大好，辩论激烈对解决这个问题提供有利的外部环境。
有五个指标：婴儿死亡率；儿童死亡率；期望寿命；孕产妇死亡率；主要传染病报告发病率。如果这些指标值滑坡，那可是了不得。据说有人已经在用这些指标做文章。不得不防。记住：评价和衡量这些指标要请省以上政府和大学出头做。自己做缺乏可信度。
高强定义基本卫生保健制度和宿迁市卫生改革前景预测
在8日召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强指出，在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度。
高强所提到的四项基本制度是
覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、
多层次的医疗保障体系、
国家基本药物制度、
科学、规范的公立医院管理制度。
高强随即分别解释了以上四项制度：他说，我国人口多、人均经济水平和财政收入低，这种基本国情决定了我国的健康保障制度必须从最基本的卫生保健入手。基本卫生保健制度，就是一项由政府组织，向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。这项制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。这项制度坚持预防为主，防治结合，注重公平和效率，有利于缩小群众的基本卫生保健服务差距。
基本卫生保健制度的建立，可以为城乡居民提供基本卫生保健服务，但不能满足群众所有的医疗服务需求，居民患重病到医院治疗，还需要建立社会医疗保险制度抵御经济风险。由于我国城市化水平低、居民收入差距大、农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时期内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度。只能根据城乡实际情况和不同人群的收入情况，建立不同形式的混合型医疗保险制度。多层次的医疗保险制度与基本卫生保健制度相衔接，构成了覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系。
国家基本药物制度的主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。
公立医院管理制度是按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革，推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向。（新华网北京1月8日电 记者朱玉）
高强定义的这项基本卫生保健制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。这项制度坚持预防为主，防治结合，注重公平和效率，有利于缩小群众的基本卫生保健服务差距。如果中共中央十七次代表大会肯定了卫生部的这项政策建议，把它上升为国家政策，宿迁市将面临重建乡村公立卫生院的任务。但是，我认为，重建乡村公立卫生院并不否定已经进行的卫生改革，卫生改革使卫生系统进了一大批设备和固定资产，走了一大批滥竽充数的“医师”和“护士”，进来一大批高素质的医学士、医硕士和医博士。旧资产高价卖了，国有资本没有流失，回收了有形资产，还回收大量无形资产。在一个新的起点建设一个既有民营乡村医院，又有公立乡村卫生院的大好形势，公私机构在新形势下的竞争和合作同样是十分令人鼓舞的。医疗市场的竞争可以把那些落后的民营医院淘汰出局，也可以使那些条件差的公立卫生院难以恢复发展。使农村居民对不同机构和医师可以进行选择。使那些徒有虚名的“乡下医师”永久地退出医疗卫生服务市场。
