爱华网摘要： 本文了分析当前医疗保障制度建设的基本情况，特别是重点分析了目前尚存的问题；提出了完善我国医疗保障体系的目标和政策建议。本文指出，我国医疗保障制度体系建设目标的初步设想为：到2020年，建立“三支柱”（或“三层次”）医疗保障体系：第一支柱是覆盖城乡就业人群（并附带家属）的社会医疗保险制度，其主体是基本医疗保险；第二支柱是解决低收入和无收入等特殊困难人群的社会医疗救助制度；第三支柱是包括商业补充医疗保险、互助医疗和用人单位医疗福利项目在内的各种补充性制度。为此，一要准确地位政府在医疗保障体系建设中的功能和作用；二要进一步完善城镇职工基本医疗保险制度；三要构建多层次的医疗保障体系。 全面建设小康社会的奋斗目标，是中国特色社会主义经济、政治、文化全面发展的目标，提高全民族健康素质是其重要内容之一。小康离不开健康，健康离不开医疗保障。为了达到小康社会对于人民群众健康水平的要求，我国必须加快建立比较完善的医疗保障制度体系，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标。 一、当前我国医疗保障制度建设基本情况 改革开放以来，特别是近5年来我国城乡医疗保障体系建设取得了巨大成就。在城镇，1998年底颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号，以下简称《决定》)。2000年，国务院提出同步推进医疗保险制度、医药卫生体制和药品生产流通体制三项改革的要求，明确了“用较低廉的费用为广大人民群众提供较为优质的医疗服务”的改革目标。经过几年的努力，在全国范围内初步建立了城镇职工基本医疗保险制度，基本完成了从公费、劳保医疗等福利性医疗制度到社会医疗保险的转变，改革取得阶段性成果。一是以国务院《决定》为核心的一整套医疗保险的政策体系初步确立。二是全国所有统筹地区都已组织实施基本医疗保险制度，截止2004年底，全国城镇基本医疗保险参保人数达到12386万人，其中参保职工9033万人、参保退休人员3353万人。基金收入总体平衡，制度运行平稳。三是包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。 在农村，医疗保障体系建设也开始启动。2002年10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)，明确了财政支持政策，提出建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度的目标。我国现有医疗保障制度覆盖的对象主要是：参加基本医疗保险的城镇用人单位职工及其退休人员，享受原半劳保医疗（报销一半医疗费）的部分效益好的国有企业职工直系亲属，以及农村合作医疗覆盖的少数农村居民。医疗保障制度覆盖的人口占全部城乡人口的比例还非常小，估计不到20%。与2020年全面建立小康社会、实现人人享有基本医疗保障的目标相比，还有很大差距。 （一）城镇职工基本医疗保险尚未惠及城镇全体居民。《决定》规定，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。按照这一规定，基本医疗保险的覆盖范围主要是在传统正规部门就业的职工及其退休人员。随着就业格局的变化，出现了一些按传统正规部门就业分类无法包含的就业群体，如小时工、季节工等非全日制职工和个体工商户、自由职业者等以灵活形式就业的人员，这些就业人员有强烈的参保愿望和缴费能力，但一直缺乏明确的参保政策。据国家统计局调查估计，目前非正规部门从业人员约有7000万。2003年5月，劳动保障部下发《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，初步解决了非正规部门从业人员参加基本医疗保险的政策问题，但把他们真正纳入基本医疗保险，还需要一个比较长的过程。同时，职工家属、失业人员等城镇非就业人口以及一些特殊人群如大学生、未成年人等，也缺乏有效的制度安排。大体匡算，城镇人口（约5.0亿人，国家统计局2002年底数据，下同）中扣除城镇从业人员数（约2.5亿人，含非正规部门就业人员）和退休人员数（约0.4亿人）计算，城镇非就业人口约有2.0亿人以上。也就是说，基本医疗保险的理论覆盖人数约3.0亿人，占全部城镇人口的3/5；而目前约1亿人的覆盖面只占到制度设计覆盖面的约1/5。 (二)一些困难企业无力参加基本医疗保险。一些年来，我国相当部分企业主要是国有企业生产经营十分困难。特别是随着国有企业改革力度加大，困难企业职工的医疗保障问题变得十分突出。虽然各地因地制宜，采取降低缴费率先只建基本医疗保险统筹基金、不建个人账户的办法，解决了有部分缴费能力的困难企业职工的参保问题；但对那些特别困难、没有任何缴费能力的企业来说，只能被拒在门外。有的困难企业虽已参保，但由于缴费能力不稳定，随时都可能中断参保。特别是，国有困难企业退休人员急需医疗保障，且国家也理应对此作出制度安排，但目前却没有参保资金的整体解决方案。（三）基本医疗保险的制度和管理不完善。一是个人负担偏重。基本医疗保险确立的医疗费用分担机制，对于促进参保人员就医观念和就医方式，增加费用意识，遏制医疗资源浪费、医疗费用过快增长，具有重要意义。但在分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成，参保人员特别是年老多病职工和退休人员对个人负担过重反映强烈。按基本医疗保险制度设计，改革后职工个人分担医疗费用比例约在25%左右，但目前不少地方参保人员的实际负担比例达到或超过40%。二是个人账户的作用不如预期的那样理想。在医疗保障制度中实行个人账户的国家主要有中国和新加坡。我国实行的是社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。从各地基本医疗保险运行近5年来看，个人账户结余有逐步增加的趋势，似乎表明个人账户能够为今后积累一部分基金，从而有利于缓解人口老龄化对医疗保险基金支付的压力。但从江苏镇江医疗保险个人账户运行10多年的实践看，个人账户积累基金在最初的3－5年内呈快速增长势头，之后增幅逐年下降，在运行到第11年以后增长率低于1％。这个结果与专家的研究结论是吻合的。就是说，个人账户虽然确实提高了个人的医疗费用意识，但其积累功能却相当有限，个人账户积累基金只能分担今后医疗费用的极少部分。然而，个人账户的管理成本却相当高昂，且由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费，也必然降低现行医疗保险的整体保障能力。因此，需要对医疗保险个人账户重新评价和定位。三是医疗保险管理机制受诸多因素影响，尚未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长生产根本性的作用。虽然，基本医疗保险在制度上设计了一系列针对医疗机构的约束措施，如制定药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，确定定点医院和定点零售药店，实行医疗费用结算标准，以及设立统筹基金“起付线”、“封顶线”等，但在医疗保险管理机构和医疗机构的“博奕游戏”中，后者总是“赢家”。从各地实践看，虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费用上升的势头加剧。四是医疗保险基金运行承担着越来越大的支付风险。参保人员年龄结构的变化特别是人口老龄化，增加了基金的压力。医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等，也加大了基金支出。政府财政还没有像对基本养老保险那样，对基本医疗保险作出“兜底”安排，这就意味着基本医疗保险基金必须自求平衡，一旦出现收不抵支，参保职工的权益就难以保障。(四)进城农民工的医疗保障问题日益突出。目前，我国每年进城务工经商的农村富余劳动力约9900万人，进入北京、上海、广州、武汉等大城市的农民工都在数百万以上。农民工是我国城市化进程中的一个必然趋势，不但有利于扩大农村就业、增加农民收入，也是城市经济社会正常运转与发展的重要力量。但是，进城农民工尚未被纳入城镇医疗保障体系之中。由于缺乏有效的制度安排，农民工的健康权益得不到基本保障。同时，农民工的流动性，也使其成为罹患传染病的高危人群，并易于引发传染病的传播扩散。 (五)大多数农村居民无基本医疗保障。合作医疗是新中国成立后农村医疗保障的主要制度，一直受到世界卫生组织和其他一些国际组织的关注和高度评价。20世纪80年代后，由于社会经济结构的变化和管理上的问题，合作医疗制度出现大面积滑坡，覆盖人群由1978年的约85%降低到现在的10%左右。目前，约90%左右的农民基本上似无保障的自费医疗群体。虽然国家在20世纪90年代提出恢复和重建合作医疗，但由于多方面的原因一直没有显著奏效。2002年10月中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》后，新型农村合作医疗开始起步，但真正能使农民受益还非一日之功。 (六)社会医疗救助缺乏资金支持。国家明确鼓励发展社会医疗救助，尤其是城镇社会医疗救助。各地结合实际进行了一些有益的探索。如广东省几年前通过立法，设立社会医疗救助基金，用于帮助特殊困难人员解决医疗费用问题。上海市出台了《关于加强本市职工医疗互助救助工作的通知》等相关文件，形成了用人单位、政府、社会三方结合的医疗救助机制，较好地解决了城镇居民中“三无”（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养、抚养人）人员，以及医疗保险对象中因患特殊大病、个人医疗费用负担过重且影响家庭基本生活的低收入人员的医疗问题。北京市从2002年1月1日起全面实施了《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》，对于低保对象、大病患者、困难企业职工等进行救助。但从全国总体情况看，由于缺乏资金来源，大部分地区的社会医疗救助制度仍然处于探索阶段，城镇困难群体因病致贫、因病返贫现象依然十分普遍。 二、完善我国医疗保障制度体系的目标
可以把我国的医疗保障制度体系界定为，以实现人人享有基本医疗保障为目标，针对不同人群医疗保障需求所建立的保障制度多模式、保障方式多样化、保障水平多层次的各种保障制度的总和。 我国医疗保障制度体系建设目标的初步设想为：到2020年，建立“三支柱”（或“三层次”）医疗保障体系：第一支柱是覆盖城乡就业人群（并附带家属）的社会医疗保险制度，其主体是基本医疗保险；第二支柱是解决低收入和无收入等特殊困难人群的社会医疗救助制度；第三支柱是包括商业补充医疗保险、互助医疗和用人单位医疗福利项目在内的各种补充性制度。这种体系是国际上比较常见的。在这三个支柱中，第一支柱社会医疗保险又可分出三个亚层次：一是“统账结合”的基本医疗保险。由目前覆盖城镇职工，经过一个比较长的历史阶段，最终向城乡大部分社会成员开放。二是住院保险。过渡性保障形式，水平低于基本医疗保险，相当于“统账结合”基本医疗保险中的“社会统筹”部分的缴费标准和待遇水平，主要面向城镇较低收入人员及乡镇企业职工和有一定稳定生活来源的城乡居民。三是大病保险。也是过渡性保障形式，是社会医疗保险中保障水平最低的险种，重点解决以农民为主体的低收入人群及学生、学龄前儿童等的大病住院医疗保障问题。这三个亚层次之间相互留有接口，随着经济社会发展和个人收入增加，住院保险和大病保险的参保人员都将逐步纳入基本医疗保险。第三支柱社会医疗救助，是政府依靠社会力量对城乡特殊困难人群实施的医疗救助制度。救助对象主要是城乡“低保”人员、农村“五保户”和城镇特困职工等；资金来源以财政预算为主，社会捐助、福利彩票收入为辅；资金使用以提供基本医疗服务为原则。 对上述目标，按照区分不同人群重点、分阶段、分步骤、梯次推进的战略步骤，可以分解为三个阶段性目标： 一是2005年前，进一步完善“统账结合”的基本医疗保险制度，逐步扩大覆盖范围，将城镇所有就业人群，包括机关、企业、社会团体、民办非企业单位以及个体工商户、灵活就业人员、自由职业者等，都纳入基本医疗保险覆盖范围。探索建立城镇社会医疗救助制度，解决城镇困难群体的医疗保障问题。稳步推进新型农村合作医疗制度。探索农民工的医疗保障办法。 二是2005-2010年，首先，将基本医疗保险覆盖范围扩大到包括农民工在内的城镇所有劳动者；其次，探索将基本医疗保险覆盖范围扩大到城镇全体居民，逐步解决职工家属（子女）、失业人员、大学生和城镇其他非就业人员的医疗保障问题；再次，随着城市化的推进，将已经转为城镇户口的原农民身份的人群逐步纳入基本医疗保险。基本建立城乡一体的社会医疗救助制度。基本建立新型农村合作医疗制度，有条件的地方探索建立农村大病医疗保险制度。大力发展各种补充性医疗保障。三是2010－2020年，基本医疗保险制度基本完善，并逐步扩展为覆盖城乡绝大多数就业人群（并附带家属）的社会医疗保险制度。在农村新型合作医疗制度和大病医疗保险制度得到比较充分发展的基础上，研究以社会医疗保险为主体制度，适时统一城乡医疗保障制度。在城乡二元经济结构短期内不可能完全消除的背景下，城乡居民可以适用相同的制度模式，但保障政策（如待遇水平）可以不同。社会医疗救助制度基本完善。此外，商业医疗保险、互助医疗、单位医疗福利项目等补充医疗保险的发展日趋成熟。总之，“三支柱”的医疗保障体系基本确立。 三、完善我国医疗保障制度体系的建议 （一）准确定位政府在医疗保障体系建设中的功能和作用。从我国国情出发，借鉴世界各国建立医疗保障体系的经验，政府应在医疗保障体系建设中发挥以下作用：一是通过立法确立医疗保障的制度体系和主要政策框架，采取法律、经济和行政等手段推进制度体系的建立。政府在通过法律要求居民必须或者应当参加保险的基础上，可以采取直接提供医疗服务、允许社会筹资购买医疗服务、给予补贴引导、强制个人储蓄和免除社会责任等多种手段，推进医疗保障体系的建立。要按照建设小康社会的要求，明确医疗保障制度体系建设的中、长期目标和当前的改革任务，在保持目标相对稳定的前提下，坚定信心，稳步推进。对实践检验已经比较成熟的制度，要通过法律的形式将其主要原则和政策框架确定下来，并在实践中不断发展完善。二是搭建一个低水平的医疗保障主体平台。从发达国家的经验来看，任何一个国家要使全民都能享有医疗保障，必须有多种制度以适应不同人群和不同需求。其中，一定要有一个主导性的制度，能够覆盖社会的主要人群。从我国的实际情况来看，经济发展总体水平较低，城乡、区域不平衡性非常明显，不可能用完全统一的制度模式来解决全国所有地区的医疗保障问题，更不可能在短期内实行全民医疗保险制度。但从发展的眼光来看，为了给大多数居民提供最基本的医疗保障和促进人员流动，必须在全国范围内构建一个低水平的医疗保障主体平台。在这个平台的基础上，针对不同地区、不同人群实际情况，可增加保障内容、提高保障待遇。目前我们致力于建立和完善的基本医疗保险，正是这样一个平台。三是明确财政在保障部分特殊人群基本医疗方面的投入责任。大多数国家把保证低收入、无收入以及老年人等弱势人群的医疗保障，作为政府关注的重点，通过资金和法律的手段承担起责任。在我国当前经济体制转轨时期，政府一方面要解决困难国有企业职工和转制、破产企业退休人员参加基本医疗保险的资金来源问题；另一方面，要以财政投入为主渠道，建立社会医疗救助制度，解决全社会难以参加基本医疗保险的困难人群的医疗保障问题。 （二）进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。一是通过立法，扩大基本医疗保险的覆盖范围，先从目前覆盖城镇职工逐步扩大到覆盖所有城镇就业人员，再从覆盖就业人员逐步扩大到覆盖城镇非就业人员。二是进一步调整基本医疗保险的筹资机制。随着经济发展和人民生活水平的提高，调整用人单位和个人缴费的分担比例，逐步提高个人缴费的比例，最终达到用人单位和个人各负担一半。三是进一步完善医疗保险管理体系。从国际经验看，医疗保险管理体系应包括行政管理、经办管理、标准管理和监督管理四大体系。当前，我国医疗保险的行政和经办体系初步建立，但尚未建立独立的医疗服务标准管理和监督管理体系。因此，要在完善行政和经办管理体系的基础上，尽快建立医疗保险服务规范和服务标准管理体系。今后，随着医疗保障立法，逐步建立独立的监督管理体系。四是重新定位和完善个人账户。可以考虑，将个人账户与公共卫生相结合，扩大个人账户对社区基本医疗和预防保健方面的支付功能。 （三）构建多层次的医疗保障体系。从各国的经验看，绝大多数国家的医疗保障体系是以一种保险制度为主体，多种保障制度为辅助的复合保障体系，以满足不同人群的需要。从我国的情况来看，随着经济社会的发展，就业形式多样化、收入层次拉开是必然的趋势，社会成员的医疗需求也必然存在差异。因此，必须构建在一主体础平台上的多类型、多层次的医疗保障体系。所谓多类型，主要针对区域、职业等特点来设计，如在灵活就业人员、自由职业者与企业职工之间，发达地区与欠发达地区之间，有着历史遗留问题的国有、集体企业与新建企业之间，在基本制度方面应是统一、衔接和可以转换的，但具体的保障政策和待遇水平可以有所不同。所谓多层次，主要指基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助制度“三层次”体系。多层次医疗保障体系的发展，既要保证基本医疗保险的可持续运行，也要满足不同层次的医疗需求。因此，政府首先要加快建立和完善社会医疗救助制度；其次要对补充医疗保险的发展进行调控，促进其充分发展，提供社会成员更多选择，同时逐步将补充医疗保险的定位从基本医疗的补充转到非基本医疗和特需医疗，并最终使补充医疗保险与基本医疗保险相对分离。
注：本文获2005年度中国医疗保险学会征文一等奖
