爱华网摘要: 社会主义市场经济体制的建立，客观上要求医疗卫生服务市场建立与社会主义市场经济体制相适应的运行机制和行为准则。各级各类医疗机构及其服务行为，价值规律将始终发挥调节作用。研究建立医疗卫生事业科学的运行机制，应当从医疗服务的价格入手，从分析医疗服务项目的成本结构开始，探讨形成科学的医疗服务项目价格结构，促进医疗机构进行成本控制和加强经营管理，建立科学的价格与成本监控体系和灵活的价格调整方法。 社会主义市场经济体制需要有相应的运行机制和行为准则，市场机制是市场经济运行的基础机制，价值规律是市场机制的源动力，价值规律通过市场对各种经济活动进行调节，利用价格信号引导经营者行为，利用竞争刺激和约束经营者行为，利用供求机制既调节经营者行为，又检验经营者行为的社会效益。 医疗卫生服务市场是广义市场中的重要组成部分，医疗卫生服务是知识技术密集型行业，由于医疗信息不对称，技术高度垄断，医疗机构在服务过程中始终占据主导地位，卖方市场行为将会在很长的一段历史时期内占据主导。尽管医疗卫生事业相对于其它行业存在着许多特殊规律和不同特征，但是作为医疗卫生服务市场主体的各级各类医疗机构及其服务行为，价值规律将始终发挥调节作用，也要遵循市场机制的客观要求。政府举办的医疗机构是非营利性公益事业单位，同时也是独立核算，依法独立享有民事权力并承担民事责任的提供医疗保健服务的法人，在提供医疗服务活动的同时，也应自觉遵循市场机制的客观要求和准则，医疗服务过程中所发生的物质消耗与劳务付出也应按照价值规律的原则参与市场交换并得到补偿。 当前，摆在政府面前亟待解决的卫生经济政策重要课题中，其中关于加强医疗费用控制方面的问题一方面是社会普遍反映医疗费用过高、增长速度和幅度过快，另一方面医疗机构反复强调补偿机制不科学、收费不到位、经营状况困难。产生此方面问题的原因就是医疗机构面对日益激烈的市场竞争，为摆脱补偿机制不到位的困境，应付不断增长的人员、材料、能源费用压力，保证维持自身运行和发展，对外采取扩张性、外延性创收，对内实行名为成本核算、实为科室承包的激励手段，致使医药费用一直处于过度增长的状态。为扭转这种局面，通过制定科学的价格，完善补偿机制，建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗卫生服务运行机制和行为准则，已是迫在眉睫的大事。 在社会主义市场经济中，市场机制是资源配置的基础性机制，而市场价格机制是市场机制的核心机制。离开合理的市场价格，社会主义市场经济就无法正常运行。目前，政府已发布了若干关于加强医疗服务价格管理的行政法规，提出了在价格制定和管理中要遵循的原则和方法。国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局在2000年2月联合下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中指出：“政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入的成本制定医疗服务价格。”国家计委、卫生部在联合下发的《关于改革医疗服务价格管理的意见》中强调：要“建立健全医疗服务成本、价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本构成要素的市场监测，为适时调整医疗服务价格提供依据”，财政部、国家计委、卫生部、中医药局在2001年10月联合下发的《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》中规定：要“落实医疗服务价格政策，完善医疗服务价格体系”，“依据医疗服务的社会平均成本”，“认真分析测算医疗服务价格与社会平均成本之间的差距，抓紧制定调整医疗服务价格的具体规划”，“有条件的地区力争基本实现按成本等因素确定医疗服务价格。” 党和政府反复强调城镇医药卫生体制改革的目标是让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，就是要求在卫生资源一定的前提下，社会应遵循经济技术最优化的原则，合理安排医疗卫生服务的投入与产出；这里的价格不是指简单的医疗服务项目的价格，而是指人们群众为治疗疾病所付出的费用总额。医疗服务的对象是人，医疗服务产品的产出模型是对病例的一次治疗过程。治疗过程中医疗机构针对不同病种病例运用各种适用的诊疗技术和方法所投入的资源，形成为治疗该病例的费用。从医疗机构方面讲，这就是治疗该病例的服务价格；从接受服务方面来说，这就是治疗该疾病的资金成本。 按照我国目前普遍采用的收费制度来说，治疗病例的医疗服务产品是由若干具体的医疗服务项目构成的，某个病例的医疗服务价格就是这些医疗服务项目收费的总和。由于医疗服务项目是构成医疗服务价格的基本单元，是计算医疗服务产品成本的基础，因此，研究医疗服务的价格就必须从分析医疗服务项目的成本开始，要正确理解和掌握成本费用的涵义、作用与核算的方法，构建科学的价格结构。 从经济与会计准则的普遍意义上看，成本是对象在过程中的耗费，或称是对象化了的费用，与成本相对的费用，是非对象化的期间支出。 企业在生产经营过程中必然耗费各种材料，支付劳动报酬，提取固定资产折旧费等，除直接耗费在产品上的这些生产费用以外,还有各生产单位为组织和管理生产所发生的支出，统称为制造成本；同时，还有企业为组织和管理生产经营活动而发生的期间费用。 中华人民共和国财政部在2000年12月29日印发的《企业会计制度》中对成本和费用的涵义做出如下规定：费用是指企业为销售商品、提供劳务等日常活动所发生的经济利益的流出；成本是指企业为生产产品、提供劳务而发生的各种耗费。企业应当合理划分期间费用和成本的界限；成本应当计入所生产的产品、提供劳务的成本，期间费用（指营业费用、管理费用和财务费用）应当直接计入当期损益。 科学进行成本和费用核算，是取得和评价经营成果的中心环节。每个组织在市场上获得的收入基本是客观的，在收入一定的情况下，净收入的多少，则决定于成本费用的大小；同时，它还可以用来调整价格，影响市场的占领和收入状况。因此，成本和费用核算的意义就在于：是生产经营耗费的补偿尺度，是综合反映生产经营的质量指标，是制定商品产品价格的基本依据。 在现代管理中，不同的经营管理目的，运用着不同的成本概念，采用不同的方法进行成本核算。为了按照税法规定计算利润、交纳税金，加强成本管理，计算产品成本；为了进行生产经营短期预测和决策，计算变动成本、固定成本、边际成本、机会成本和差别成本；为了加强内部的成本控制和考核，计算可控成本和不可控成本等等，这些产品成本和各种经营管理业务成本以外的成本，可以概称为专项成本。因此，现代成本会计的对象，应该包括各行各业生产经营业务成本、有关的经营管理费用和各种专项成本。 医疗机构和企业一样，医疗服务产品的生产过程也是物化劳动和活劳动的消耗过程。根据医疗卫生服务的特点，医疗服务成本费用是用于生产和销售医疗服务商产品所消耗的全部费用，一般应包括医疗服务项目的制造（医疗）成本、管理费用和财务费用。 按成本项目分类，医疗服务产品成本的构成包括下列几个项目：1.药品、材料，2.能源，3.工资及工资附加费，4.设备设施使用费，5.科室经费，6.管理费用，7.财务费用，8.营业损失。这种分类方法的特点是按费用的经济用途和费用发生的地点来划分的。 从医疗服务项目定价的角度来说，比较适用的定价方法是采用全面分摊成本定价法。全面分摊成本就是以直接制造成本为定价基础，加上一个系数分摊共同成本。按照这种定价法，可以把医疗服务项目成本分为两类，即直接成本和共同成本。直接成本是与某种服务直接有关的成本，现代会计学称之为制造成本；共同成本是与多种或同种多例次服务有关的但又无法分清的部分成本。按照这种定价方法，在形成医疗服务价格的成本结构中，直接成本可以包含与其服务直接有关的药品、材料、能源、设备设施使用费、工资及附加费，需分摊的共同成本可以包含科室经费、医疗机构管理费用和财务费用。
实际工作中，大多医疗服务项目都是按照医疗技术操作常规执行的，在不同类型、不同级别的医疗机构中，消耗的劳动对象、劳动手段和劳动力是相同的。为了反映医疗服务项目的同质性，在医疗服务项目价格的制订过程中，还需采用标准成本的原则。标准的医疗服务成本一般是指在社会平均劳动生产率和生产规模基础上确定的医疗服务成本，是在保证医疗服务质量的前提下，在社会平均的医疗技术水平条件下，所体现的平均的成本费用耗费水平。 同时，不同的地区、不同类型和级别的医疗机构，规模不同、管理理念和水平不同，投入的经营管理费用也不同，在医疗服务项目价格中，还需体现不同类型和级别的医疗机构之间的差别。 综上所述，医疗服务项目价格的结构应该是：1.某项医疗服务项目的直接成本（体现社会平均成本部分），2.不同类型和级别医疗机构所适用的共同成本摊配比率，3.体现不同类型和级别医疗机构品质和地区经济差异部分的品质差别系数。其中，直接成本中的成本项目又可以分为药品材料、能源、设备设施折旧、人工费用；在制定和公布价格标准时，同时注明消耗材料的品名、数量、单价，参与操作人员的资质、工时费用标准和操作时间，和包括在价格内的其他成本或费用等。采用这样的价格结构，一方面有利于促进医疗机构进行成本控制，降低经营管理费用，争取获得低于社会平均成本部分的超额利益，一方面有利于建立科学的价格与成本监控体系，还有利于建立灵活的价格调整方法，可以按照工资变动情况单独调整人工费标准，可以按照社会物价水平单独调整材料费用或其他费用标准；同时，既可以单独调整几个项目的不同结构的标准，也可以统一调整全部项目中部分或所有结构的标准。 在建立科学的成本核算和价格管理体系之后，就可以为建立科学的补偿机制打下了基础，就可以为实行按病种病例定额收费创造了条件，就可以促使医疗机构加强经营管理、促进医疗机构和医疗卫生事业健康发展。 随着社会主义市场经济体制的建立，医药卫生体制改革的步伐已经愈来愈大，愈来愈快，通过优化配置资源，形成科学的运行机制，建立完善的法规体系，医疗卫生事业和医疗机构必将得到健康发展，社会保障制度必将得到进一步完善和巩固，人民群众必将享有价格合理、质量优良的医疗保健服务，逐步实现提高中华民族的健康水平和整体素质的宏伟目标。 2004/8/26
