爱华网网上忽传医改方案上报人代会讨论了，虽然没有看到祥细的内容，但从隐约透露的信息看，这个方案不大可能给人民看病难、看病贵的问题带来好处！唉！中国的改革是摸着石头过河，中央说要允许犯错误，那么就等着他们反错误犯足吧，这就叫“用足政策”。 可是我就是不能停下来想，不能放下对国家的关心！对医改的问题想了那么多，不忍心一把火烧了，又找不出它还有什么用处，就在网上发一发吧，或许能找到一个象我一样痴心的人聊一聊，让这果孤独的心宽一宽。 一、怎样在医院引入竞争机制 我们知道现在病人是可以自由选择医院的，而且医院间的竞争也十分激烈，我一直就奇怪，何以市场经济的普遍规律——竞争激烈就会导致价格下降，何以在医疗市场上失灵了？ 一般说来，市场竞争降价的机制来源于两个方面的压力，一是来自于消费者；另一个是来自同行的竞争。这两个方面的力量在中国医疗市场上都没有发挥作用。从消费者即患者方面看，首先患者是可以自由选择就诊医院的，如果患者生的是小病，他可以选择药店或诊所解决，所以目前药店和诊所价格都比较低，说明市场的调节作用在这里显示出来了。但是一旦患者生了大病，这时用常言不形容就是患者“慌了神了”，因为他们没有足够的医学知识判断该如何怎么办，选择什么样的医院治疗，他们只好接受医生的诱导，尽管他们心里明白现在大多数医生受利益驱动会夸大病情，诱导他过度治疗，但他们也只能接受！因为没有人会拿自己的生命打赌！这次肖志军的例子就有这种原因在里面，其实肖志军并不傻，他是不信任医生，不信任医生的人很多，但敢于拿自己老婆的生命跟医生赌的人少，而且肖志军恰恰是赌输了的一个！显然，患者的自由选择只能给小诊所和药店形成压力，但对大医院没有影响力。再从同行的竞争来看，近年来，卫生部门批了很多诊所，可以说诊所现在已经趋于饱和，但大医院基本上还是国有医院垄断着。这些国有医院之间虽然也激烈地竞争，但他们很明显结成了一个价格同盟，而这个盟主恰恰就是我们的卫生部！也就是卫生部通过制定卫生收费统一标准，名义上是为规范收费，实质上是用行政手段构成价格同盟，现有的不多的私立医院实质上是在打价格战的，但由于私立医院少，他们只需稍降一点就可以了，所以从总体上不形成大气候。 那么，是不是只要放开医院准入限制，医疗费用就会降下来呢，也不一定！我对药品零售市场比较了解，依药品市场的情况推测，可能出现的情况是医院放开后价格战也会打起来，但形成的局面不会是医疗费用普降，而是一部分畸低，而另一部分畸高，即可比部分畸低，而不可比部分畸高。这并非是医、药行业特有的现象，其它行业都有，比如服装行业就有这样的情况，一部分服装利润非常低，但另一部分服装利润畸高。问题是这要的情况发生在其它行业是可以接受的，但发生在医疗行业人们就不能接受，因为一个人可以自己选择自己穿高档服装还是低档服装，但他无法选择自己生普通的病，还是特殊的病，以为医疗服务的特殊性就特殊在这里，而不是在医疗服务的技术性。 但是医疗行业不能不引入竞争，回到计划经济中去是不行的，即使是费用降下来了，我们也能容忍那样劣质的服务！ 接下来，我要建议，废除药品价格、医疗收费国家定价的政策，这个政策是从计划经济时代传承下来的，但现在的国家定价和那时的国家定价已经发生了质的改变，我们首先可以认定国家定价就是一种以国家作盟主的超级价格同盟，再可以假想一个“市场平均价”，当国家定价低于这个“市场平均价”时，它是一个有利于消费者的价格同盟，但当这个定价高于“市场平均价”时，它就是一个限制竞争，坑害消费者的价格同盟，现在卫生部制定的收费标准都远远超出“市场平均价”，指望卫生部制定一套低于“市场平均价”的收费标准是不可能的了，无论是医生、院长、卫生局都不同意，而且老百姓也决没有这种奢望。既然如此我们为什么还要忙个不停地制定什么收费标准？从这次透露的有关医改方案的信息看，卫生部还是在忙着干这样的事，忙着制定收费标准！ 卫生部统一制定收费标准不仅不能给老百姓带来利益，相反成了名正言顺的价格同盟的盟主，合法的垄断领头人，现在人们都抱怨医院收费太高，但医院哪能一笔收费不符合卫生部的收费标准？如果你起诉医院药价太贵，医院说，我们的药价都是发改委定的，如果你起诉医院收费太高，院长说我们的收费全部都是卫生部定的——总之都合法，如此不合理之合法，是谁给的——发改委给的，卫生部给的！这次医改大讨论中为什么医生和院长们保持沉默？原因就在于他们他们有个大老板卫生部，只要他们的行为符合卫生部的统一口径，反所有的舆论有压力都给卫生部，就是他们心照不宣的一致态度，这就造成了整个卫生系统与社会舆论的对抗，这是很危险的。 所以“无为而治”是卫生部的最好的策略，卫生部不再定医疗收费标准了，发改委也别再定药品价格了，药品招商也别搞了，基本药物也别搞了，当然，由政府统一药品采购更是搞不得。让院长自已定价，所有的价格都由院长定，处方大小由医生定，让医生院长直接面对社会舆论，如果费用还降不下来，好吧，批几家医院进来，你干不好，让别人来干！如果全中国没人干得好，那没法，只有政府加钱了，但政府加钱的前提一定是——医院已经干得最好了，再换个说法，政府的钱只给干得最好的医院！无论你是姓公还是姓私。 接下来，我要提一点是要解放医生，人们说，计划经济时期，企业依附于政府，而工人是依附于企业的。作为计划经济时期留下来的医疗体制，医生完全是依附于医院的。一个医生如果他在某医院上班，他进行诊疗活动就是合法的，一旦他离开医院，他进行诊疗活动就是非法的。显然这不是因为这个医生工作能力上不同，而是医生行医的权力是依附于医院的。就是说医生行医的权力不是基于他的技术原因，而是他依附于某个医院。 据说，在美国，取得医生执照是相当困难的，一旦取得医师资格，再开诊所就很容易。在我国则相反，取得医师资格很容易，但有了医师资格要开一个诊所则很困难。美国的管理是“人本位”管理，而我们则是“院本位”，由于“院本位”，我们的医师资格标准要低，否则很多在院的“医师”无法取得资格证书，但办医院的门槛要高，否则，竞争会影响国有医院的利润。 很多人都说医疗行业的特殊性就在于它的技术性，我看不尽然。电脑是高科技的产品，但电脑的价格就符合市场规律，价格不断下降，而且不需要高深的知识，我一样可以方便地使用它。可见“技术性”的东西并非就不符合市场规律，如果没有不当的政策，没有人为的扭曲，医疗行业没有理由不受市场规律的影响。 现在医院的收费名目烦多，可唯独没有独立反映医生劳动的收费项目，在这样的收费体系下，医生对医院的贡献和他的收入就与医院的整体收入捆绑在一起，进一步通过药品、收费国家定价制度又与医药代表捆绑在一起，医生要想增加收入就必须开大处方，开检查。在这些大处方，检查中医生所得的比例很少，绝大部分被依附于医疗系统的各种环节侵占了，比如医院的沉员、医药代表等等，凭良心说，我们不应当亏待医生，要成就一个好医生所付出的努力是相当大的，我们应当让医生堂堂正正地拿。所以我建议设一个医生处置费收费项目，由病人直接向医生支付，不经过医院的财务帐，唯一的要求是医生必须明码票价，就是在医生办公桌上摆上一个牌子标上：小病多少元，大病多少元，疑难病多少元。这些小病、大病的界定可以卫生部门出一个表单，病人不一定懂，但那样问题不大，因为一个人，今天在这个医生那里看感冒多少钱，明天在那个医生那里看感冒多少钱，病人是清楚的，他是能够比较谁收费高，谁收费低，病人就知道选择医师，医生的收费自然会受到限制。至于疑难病，这时病人注重的往往不是医生收多少处置费，而是这个医生能不能治好他的病，这是说，有这种能力的医生病人多出钱也乐意，医生多收也合理，不应当用政策干涉他。 再结合上面谈的解放医生的提法，我建议医院进行医生开放就业，一个医生只要他取得了行医资格，他可以很方便地进出那家医院。为此我建议医院要多设诊断室，再将诊断室出租给医生，医生的收入主要是他的处置费收入，医院和医生订立各种合同，对于骨干医生医院可以订长期合同，并且给予一定的补贴，而对于一般的医生，医院可以反过来向医生收取一定的租金。但这样又引出一个问题，医院会不会和医生订立合同，要求医生开多少药品，多少检查？这是完全可能的！从个体医生那里也可以看出些端倪，个体医生那里没有什么政策限制，但是他们同样很难通过公开收费（比如处置费等）赚钱，他们也要依赖卖药赚钱，其原因是药品是“暗赚”，而处置费是“明赚”，中国人市场经济的心态不怎么成熟，他们强烈抵制“明赚”，商家只好“暗赚”。我想医生也不会例外，想堵截“暗赚”是不可能的，只能越堵越乱，堵出理更“暗赚”来。任何商家都是明暗两种手段赚钱的，所以要允许医生两种手段都用，相互平衡。当市场上对明赚抵制时，医生可能会多一些暗赚，但当市场对暗赚反感时，医生又可能多用些明赚，这样就可以保证暗赚不至于太泛滥。比方说，现在病人反感医生处置费太高，医生为了讨好病人，降低处置费，同时又多开检查。但很快病人又发现他花了不必要的检查费，他宁愿多支付一点处置费而减少检查费的开支，这时医生觉得提高处置费而减少检查费更能取得病人高兴，而且不减少自己的收入。我们还需制定一个政策，如果病人愿意支付医生标明的处置费，他就有权力取得医生所开的处方单和病历，医生也必须交给病人诊断结论和治疗方案，否则病人可以起诉医生。这样一来，医院的药品价格就不敢定得比市场太高，而医生也不敢把处置费定得太低，因为一旦病人将处方拿走，他的药品回扣收入就没有了。 还有一点就是医院的分级管理也要废除，我们国家有个坏毛病，就是什么事情都要请政府搞个级别、身份之类的东西。中学要分重点、非重点中学；大学要分一、二、三四类；医院分一甲、二甲、三甲；人分城市户口和农村户口。而且我发现一个奇怪的现象，就是越是分类就越“拥挤”。重点中学拥挤不堪，普通中学无人读；大医院拥护不堪，又因拥护抬高价格，而小医院，尤其是乡镇医院门可罗雀。现在人门都在谈大城市交通拥护的问题，其实中国城市也是有身份的，如北京是首都，中央政府所在地，省城是省政府所在地，还地级政府所在地，县政府所在地，越是高级政府所在地，它的身份就越高，它所获得的发展资源就越多，其居民所获得的福利也越多，这当然就鼓励了人们不断地向高级城市流动，而且这种趋势是永不停止的，永远也不会有一个均衡，那怕较低一级的城市只剩下一个人，他也会强烈想挤进高一级的城市，只有到全中国人都进入北京市后，这种趋势才能止住。到城市的规划上也是如此，政府在规划城市时是把不同的市区分成等级的，而且一定有个最繁华的中心被政府特别偏爱，那么通往这个中心的道路就必然是交通拥挤的路段。大城市房价奇高也与这个有关。 中国现在处于发展的时期，发展就离不开政府的“关怀”，“关怀”就不可能所有的人给一样的待遇，自然而然，我们就不知不觉地就有了分级对待的思想了。将所有的优秀教育资源集中到重点中学，重点大学；优秀的医疗资源集中到大医院，优秀的发展资源集中到大城市，每一级政府都造出一些优秀的样板出来，政府的政绩，社会和发展、太平盛世的景象都是这里大放光芒。据说印度想学中国搞特区的经验，也搞几个特区，结果失败了，究其原因就是因为印度政府没有中国政府这样的强势，他不能将社会的优秀资源用行政方法进行调配。但我不赞成这样的强势政府，这样的发展，因为这样的发展不均衡，不长久，而且带着大量的问题，就是说，政府在用行政力量强行调配资源时，是会遭到大量反对，同时遗留大量矛盾的，这些矛盾都是无法解决的或者换个说法政府是不打算还债的。中国社会在大发展的同时社会矛盾急剧恶化就是由于这种原因引起的。 不扯远了回到主题上来，医院的分级管理是必须废除了，政府就该是代表公平与正义的，政府的资源就该是公平地分配给每一位公民。所以政府不能搞样板工程，不能厚此溥彼。 以上谈的是引入竞争机制，总结成一个字就是“破”，这和改革初期一样了，就是“破”，破除计划经济的条条框框，在医改我看还得“破”字当头，不破则不立嘛！ 二、财政补贴怎样补？ 政府掏钱是医改中的必有之题，问题是怎么个补法却是个大问题，我们的医疗保险不是没有经验，也不是没有教训。过去有个笑话，说一个老人感冒了，去医院，花5分钱挂个号，医院给他2片阿斯匹林，没有好，再去，再5分钱挂号，再2片阿斯匹林，如此反复，结果挂号费用了1块钱，感冒还是没有好。现在新的医保同样的问题已经露头了，很多住过院的人就说，他们并没有真正享受到医保的补贴，比如你在医院治病，如果没有医保可能收1000元，有医保你就得出2000元，然后再给你报50%你还得出1000元。医疗行业“看病人口袋”开药早已经不是什么秘密，你去看医生，医生先打量你，估计你能掏多少钱，再来开多少钱的检查和药品。你如果带1000元去看病，没有医保时医生就会给你开1000元的治疗，现在有医保了，你加上医保报销就有2000元，这时医生就给你开2000元的治疗。 这一类型的事例还很多，我对它作了个总结，就是不管中央在政策上规定得多么细，最终病人能获得的实惠还是由医生说了算。有句话说县官不如现管，不管你设计谁来管医保的钱，但最终的现管必定是医生！而对待医生用限制的方法去管他是行不通的，唯一的方法是让医生树立医德，让医生树医德，就得让医生有独立的人格，独立地面对社会。医生没有独立的人格，就会出现这样的情况，要么所有的医生道德高尚，要么所有的医生缺德。现在社会普遍认为医风太坏，就与我们不允许医生独立面对社会有关。 中国人缺少一种公共意识。社会福利原本是只能给那些需要帮助的人，但在中国，如果国家开展了一项福利，那么不管他是否需要，他都会尽一切的力量，最大限度地为自己争取。造成医保资源分配不公。过去，有门路的人冰箱彩电都可以当药品报销，没门路的人，只能享受2片阿斯匹林的待遇，这样的事我见得太多。 更重要的是这样这就势必造成公共福利资源永远不足的局面，可以说过去医保失败就败在这里，过去医保是病人先到指定医院就诊，再由财政负责埋单。但后来这种制度最后为什么难以为继？就我的经历所了解的一点情况就有，开始时县级财政负责医保，后来县财政承受不起了，分给各乡镇财政，很快乡镇财政承担不起，于是就分到医院包干，医院更是承担不起（没法，院长也管不了医生，而且还要得罪很多大人物），最后呢，干脆分给每个人得了——公费医疗变成了工资的一部分，完全不再是公费医疗了！ 还有个例子也值得仔细研究一下，就在现行的公费医疗体制中个人帐户的一部分，因为这部分参保人可以在零售药店购药，很多参保人就拿它刷生活用品。医保中个人帐户的设置是失败的制度。 现在都在争论着“补需方还是补供方”，从理论上讲补那一方都行，但从现实来看，补那一方都不行。补“供方”就是把钱交钱卫生部管理，补“需方”就是把钱总交给社保局管理，我们现要的是把钱交给能真心为老百姓办事的人，谁更贴老百姓的心，谁管理这笔钱就更合适。然而，社保局和卫生局同是政府机构，本没有什么区别，两种管理方式至多就是个记帐方式的不同而已。鉴于中国各级政府的腐败状况，我想我们应当有一种绕开政府部门的补贴方案。 现在我给出我的补贴方案： 1、首先给每个参保人发一张医疗证或卡，再由参保人员自由地选择参保到哪一家医院，到医保局登记。医院通过拉参保人（象拉保险一样），最后财政根据医院获得参保人员的数量给医院拔款，比如某医院拉得参保人员20万人，国家给每个人的医疗经费是每人每月10元，则该医每月从财政获得200万元经费。 2、参保人一旦参保到哪家医院，则该医院就负责当期该参保人的诊疗，由国家统一制定自费比例，自费部分由病人出，非自费部分由医院出，也就是说病人报销医疗费用是包给了医院，自费比例是累次降低的，如门诊病人50元内自费100%，50—100元自费70%，100—150元自费50%……。而非自费费用由医院出，支出多了医院贴本，节余的归医院收入。从以上设计看，钱还是给到医院去的，为什么要直接给医院，而不通过社保局或卫生局再给医院，就是因为医生是最终的现管，虽然我们有理由担心医生的道德问题，但既然我们绕不开他，那就得信任他，把钱直接给他，责任就明确地直接在他。而不是将钱交给他的监管部门，造就一个自上而下的长长的腐败链，大大的腐败网，你若追究起来人人都缺德，人人都没责任。虽然老百姓没得到一分钱，但他得到了一个投票权，如果你医院对我不好，我马上就可以走，不仅我走，搞火了我还到处宣传把好多人拉走。当然我不能就此断定说医生从此一定会变乖。但是老百姓手中有法有权却治不了医生，中央就此也可以御责了。现在都在讨论说中国人什么都想找政府，这是不好。我以为一个现代的政府他应当是“有限责任”的，所谓有限责任，就是说政府不应当也不可能什么事都一包到底的。如果中央给了老百姓这样权力，而看病难的问题依旧，就该分析一下，是不是政府有其它的政策抵消了老百姓的权力，或者钱太少，选票的含金量不足需作调整。如果不是这些因素，我想政府就不应当再自找麻烦了。因为他就是一种“自然状态”，你没法改变它！ 但是医院不可能为病人承担无限的责任，这样一来医院可能会亏本，尤其是医院了解参保人的健康状况，他们一定不会接受年老、病残的人员参保。这样我们再给医院设计一个社会保障机制。方法是： 3、医院将其所得到的财政拔款（即上面举例中的200万元那种）再按一定比例交给保险公司，这个保险公司应是社会化或商业化的，总之不能是政府的一个部门。然后国家制定一个统一的由保险公司承担的病种，也就是说，如果某医院发现，或原来就已经知道某人有某种病，而这种病被国家列入保险公司承担的范围的，这时医院需要做的事就是提供足够的证据证明这个人符合国家的规定，当然保险公司也是专业的，他们完全能够识别出这些证据是否真实，这个病人是否该他们承担费用。 作为商业保险公司，只要分配比例合理，保证他们有一定的利润，那么他们完全愿意接受这种业务。 我把保险公司的位置作了个特别的安排，通过这样的安排，医保的钱又进行了二第次分配，如果不这样医保的钱会分配得不合理的，因为没有一个医院可以那么全面地开展所有的诊疗活动，尤其是大病时病人也不可能只在一个医院治疗。通过保险公司这一途径，大病疑难病人就有机会在各医院治疗而且可以享受到医保。而医保的资金也不至于完全被一级医院，全科综合医院全占，各种专科医院，大医院都可以获得这笔钱。同时医院的经营风险也有保障。 作这样的安排还有个好处，就是避免病人和保险公司，和医院进行谈判，病人和医院之间是一个傻瓜合同，“我病了，你就得负责”。至于这个病人有什么特殊情况呀，全部交给医院和保险公司去谈判好了，他们是公司对公司，专业对专业。 但保险公司也不能承担无限责任，因为有些疾病治疗起来是无底的，所以保险公司承担的可以设置一个上限如每人最多5万元，超出5万元保险公司可不再承担。 那么超出5万元以上的费用又怎么解决呢？这可以用“市场化的保险方法解决”，也就是现在保险公司正在做的业务，如每人每月交10元，大病（即上述超过5万元时）保险公司可以支付5万元、10万元等。这方面商业保险公司有成熟的经验。
三、乡镇卫生院、社区医院、专科医院的发展
乡镇卫生院和社区医院是不能独立地去拉保险的，因为他们的技术力量不足。但这不等于说乡镇卫生辽和社区医院就会死掉，因为那些独立参与竞争的医院需要为病人提供服务，同时他必须设法降低成本，这样他才可能多得一些赢余，而将自己的服务机构延申到乡镇和社区，即扩大了自己的影响，提高了竞争能力力，又降低了费用。显然大医院是愿意和乡镇医院、社区医院联营的。一些小病可以在乡镇医院和社区医院治疗，大一点的病可以在大医院确诊和治疗一段时间，病情稳定后再转乡镇医院、社区医院治疗。这很符合医疗资源合理配置的要求。
专科医院的发展，专科医院的业务主要来自于保队公司决定从其它医院转来的病人，除此外还可以考虑政府给予一定的专项资金的支持，重大科研成果、成功治疗特殊病例奖励。还可以鼓励社会捐助。
