爱华网中国医改 ——任重道远
长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵
全国人民盼望已久的中国新医改方案的框架，终于由任卫生部部长才半年的非中共人士陈竺在第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议上提出。对于我国医改的争论，可以说是鱼龙混杂，思路混乱，主次不分，争来争去都是浮在表面的问题。争论的主要问题之一就是“公益性”还是“市场化”，说是我国近几年的医疗现状都是“市场化”的结果，我个人认为，我国的医疗行业从来就没有“市场化”！只是“医疗卫生公益性质淡化”。有新闻评论：陈竺的报告中，“公益性”成为统领医改指导思想的一个关键词。其实，医疗卫生行业的“公益性”是其基本的属性，在世界上的几乎所有的国家都一样，特别是象我国经济增长飞速发展的今天，人民群众卫生保健的任务自然就变成了政府的最基本的责任。
“市场化”的代表自然是宿迁的医改，我认为它只是一个特例，医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分，比如将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设，并作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位。政府为了甩包袱，卖学校和医院。因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办法的办法。被称为对宿迁医改持反对意见的北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组，对宿迁医改的调查后提出的问题是：“看病贵”并没有解决，如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。在竞争的医疗市场上，会出现“医疗装备竞赛”。需要我们注意的问题是，在其他地方的公立医院中，上述的问题也许还要严重。被媒体称为北大报告的对立报告就是清华大学公共管理学院博士后魏凤春所撰写的《宿迁医疗体制改革考察报告》，两份报告基于同样的事实，魏凤春只是认为，宿迁医改对全国医疗卫生改革的意义：一是必须区分政府在公共卫生和医疗服务中的职能定位；其次，要制定医疗服务标准，并强化政府监管。
在这些争论中，社会舆论简单地认为，只要国家加大投入，只要是以“公益性”为主，我国的医疗行业的问题就可以解决。其实不然，具有医疗服务公益性代表的英国，1944年提出“人人享有卫生保健”的口号，1948年颁布《国家卫生服务法》并建立了国家医疗服务体系(NHS)，但是，随之问题就不断，近60年来进行了许多次重大的改革，引入内部市场机制,引入竞争原则,导入内部市场,实现了医疗服务中"钱跟着病人走"等办法，仍然没有解决全部的问题。新加坡资政李光耀对于英国的医疗服提出批评：“我们必须从英国的制度汲取教训，不应该提供免费的公共服务。因为这会严重削弱公职人员的服务精神，使公共服务被公众滥用，服务的效率大降，受苦的将是一般老百姓。”所以说，医疗改革是个非常复杂和长期的课题。国务院于2006年8月成立了深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，由发展改革委和卫生部牵头，协调16个部门共同研究体制改革的重大问题。陈竺指出，医改要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平
尽管医改方案还没有出台，政府已经在医疗保健领域采取了加大投入的办法，卫生部部长陈竺在《关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》中总结说，2004年起，国家实施疾病预防控制体系和医疗救治体系三年建设规划，目前已经完成，累计建设项目5163个，投资规模276亿元；实施农村卫生服务体系建设与发展规划，从2004年起5年时间内将投资217亿元，重点加强中西部地区县乡村医疗卫生机构建设；加快推进城市社区卫生服务发展，截至2006年底，全国共设置社区卫生服务机构2.3万多个，比2005年同期增加近47%，已覆盖98%的地级以上城市。新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，目前全国2448个县（市、区）已基本建立了新型农村合作医疗制度，覆盖7.3亿农民，参合率达85.9%。城镇职工基本医疗保险覆盖1.7亿城镇居民，2006年筹资额达到1747亿元。今年下半年在79个城市启动了城镇居民基本医疗保险试点。医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。2006年，开展商业健康保险的公司已达82家，保费总额达376亿元。
很明显，新型农村合作医疗制度的开展，救活了几乎所有开展地区的乡镇卫生院，农民有了基本医疗的保障，这真是可喜可贺的事情，同时，起死回生的乡镇卫生院象人的条件反射一样，实行绩效管理，效益第一，过度医疗问题就不可避免了，有位乡镇医生实在看不下去了，他希望国家能保证医务工作者的工资，乡镇卫生院不要一心只想多赚钱！陈竺在报告中强调：加快建立和完善以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。政府重点办好县级医院和每个乡镇一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。由于这样或那样的原因，由政府包干的医疗服务一定会缺乏活力和成本太高！这就需要政府改变医疗机制，引人竞争机制和成本控制机制。政府仍然可以通过购买其他非公立性质的医疗服务来满足人民群众的基本医疗需求。城市社区医疗近年成功的例子无一不是由政府出资的，短期来看效果当然明显，因为它是和原来几乎没有社区医疗相比较，从实质看，我国的城市社区医疗建设如果是和国外进行比较，它根本就没有办法进行比较。有种观点认为，只要建立好了城市社区医疗中心（站），人们就会首先到社区医疗中心（站）看病，现状却不是这样的，一个明显的方面，就是我国现在社区医疗中心（站）的医生护士的水平和那些大医院来比，相差太远，对于人最重要的健康来说，人们往往是不计较成本的，只要是有能力，就会去找更好的医生治疗。所以就出现了我国某3000多床位的大医院向卫生部打报告，说是医务人员看病都看得哭起来了，要求政府想办法减少病人，还小医院根本就没有病人的奇怪现象
可以预见，我国现有的国有医院存在着巨大的财务黑洞，去年广东抽查200多家医院，发现平均负债占总资产的23.14%，有的医院甚至是负债100%！2006年卫生部的一项统计显示：中国内地医院长期负债额达到350亿元人民币，2005年全国医院用于建设的资金为185亿元人民币，其中财政投入只占23%，其余是由医院贷款和自筹。我国有县及县以上医院一万七千所左右，超过五百张床位的医院有八百七十所。某些地区医院建设追求高层和装饰豪华，投入费用高和维护成本高，一家六百张病床六万平方米面积的医院，每年水电费可达一千万元以上。我认为，我国国有医院的长期负债额远远超过350亿元人民币，医院内部浪费太严重，行政效率低下，不计成本经营等是医院负债的根本原因。医院管理年做的是表面工夫，以我国的单病种管理的费用，常常是由医保、农村合作医疗办或医院等机构拍脑袋产生的，以腹腔镜胆囊切除术为例，北京费用为1万元左右、甘肃省中医院2680元、河南3500元、武汉6000—7500元，费用标准各不相同。所谓单病种限价，实际上就是为某一个病种设计出一条最能保证医疗质量、组合最优化、用药和检查最合理的诊疗路径。我们是借监美国的模式，可是，美国是怎样进行单病种管理的，我们又知之仍少。它是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经近10年的研究完成的！他们通过对三个州的近 70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成470个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数及费用。
如果象这些比如单病种管理这样的基本问题都得不到解决的话，我国的医疗改革几乎无从下手。美国通过单病种管理，住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天， 1995年已缩短到6.7天。尽管我国的医疗体制和别国不同，但是，卫生医疗保健行业的规律是相同的。随着经济的增长，医疗保健将成为一个巨大的产业，从社会经济角度来观察，医疗保健产业甚至会影响到社会经济的发展，芝加哥大学经济学教授，诺贝尔奖得主罗伯特·福格尔预测，到2030年美国GDP的约25%将是医疗保健开支，医疗保健因此将成为"经济的推动力量"，就像20世纪初铁路推动经济发展一样。所以说，我们要从产业的高度去认识医疗改革，把握其真实的面目。
海默定律认为：医院的床位数增加，它的需求就会增加。这是医疗保健行业的基本规律，就是说，人民对于健康的追求是没有止境的，医疗健康的需求不断增长，而医疗资源是有限的。新的医学技术突破往往是代价昂贵的。比如，10几年前没有冠状动脉支架。现在美国市场上冠状动脉支架的销售额每年已经超过200亿美元了。冠状动脉支架对于减少二次心肌梗死的风险，有效率可达80% ～ 90% 。但是，使用支架后6个月内，有10% ～ 20%的冠状动脉会因为血凝重新狭窄。于是，又发明了带抗凝药的支架。自然，价格就更加昂贵了。从各国的医疗改革经验来看，控制越来越高的医疗费用是摆在各国的首要问题，从关键问题来讲，在投入以后，控制就显得更加重要了。由于医疗资源是有限的，所以，在国外一些为医疗保险投保的人，包括澳大利亚和英国的政府投保人在内，不得不用金钱为生命估价。现行的生命价格约为每年 5万美元，不同地区间会有几千元的差别。假如你正面临生命危险，而救治你的费用又超过了 5万美元，那么为你投保的人或许就会认为得不偿失。维克托8226;富克斯(Victor Fuchs)在1974 年出版的《谁将生存？》(Who Shall Live?)一书中指出，由于社会资源有限，除医疗保险之外的其他社会目标，如正义、美好、知识等也理应占有一部分社会资源。这样就意味着，我们在医改时，就要考虑这些综合因素，仅仅靠国家的投入是解决不了医改中的问题的。国家应该承担“国家卫生管理”的全部责任，所谓“国家卫生管理”概念是我在为国家发展改革委员会医疗改革建议时提出来的，就是说，对于国家医疗卫生系统的宏观管理和某些微观管理上，应该要用政府的力量去推动。法国的医疗评估局就是独立于卫生部的医疗卫生管理机构，隶属卫生部，由国家拨款，但决策独立，成员是医药各领域的知名专家。按规定，法国各医院每4年接受一次检验认证，评估结果在医院信息网上发布，并提供给专业媒体报道和分析。评估局的检验涉及各方面，从医院的整体管理到医生的个人业务，如使用的医疗器械质量是否合格，收费标准和手术操作是否规范，其专业特长是否名副其实等。通过这种透明度极高的做法，老百姓可对各家医院的情况了如指掌，同时，他们也有资格向评估局反映意见。
其实，在陈竺部长的报告中，就明确了医药卫生体制改革的重点工作：第一，强化政府责任和投入。第二，加强农村和城市社区医疗卫生服务体系建设。第三，改革医院管理体制和运行机制。第四，加快多层次医疗保障体系建设。第五，建立国家基本药物制度。第六，加强卫生人才队伍建设。他也认为，深化医药卫生体制改革，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项社会系统工程，涉及面广、难度大，是一项十分复杂艰巨的任务，也是一个长期的渐进过程。
